Обструктивное апноэ во сне

Вечер. Купе поезда Санкт-Петербург – Москва. Вдруг дверь купе отодвигается и появляется весьма добродушный гражданин, едва помещающийся в проеме. Улыбка и протянутая рука с пухлыми пальцами моментально завоевали мое расположение. Под размеренный стук колес весь остаток вечера мы провели в оживленной беседе. Так часто случается, когда между двумя незнакомыми людьми завязывается интересный разговор.

Той ночью я не смог уснуть: мой сосед храпел так, что тряслись стены вагона. Он то издавал звуки неисправного бомбардировщика, то переходил на свист закипающего чайника, то задыхался и булькал, ненадолго затихая. В районе станции Бологое, которая, как известно, «между Ленинградом и Москвой», мой внутренний Радищев окончательно вышел из себя. Утром я был совершенно разбит, а встречающая солнцем Москва казалась безрадостной.

Тогда я был молод, весел, мало весил и не подозревал о существовании какого-то «апноэ». Я был уверен, что никогда не буду храпеть, как мой сосед по купе. Но… спустя 20 лет я фактически стал этим самым соседом. Полнота, храп и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) меня не миновали.

***

Сэр Фальстаф в пьесе Вильяма Шекспира «Генрих IV» отличается полнотой и склонностью к дремоте: «Он спит как убитый и храпит как лошадь». Или вот Чарльз Диккенс в романе «Посмертные записки Пиквикского клуба» описывал паренька по имени Джо: «…Сидел жирный, краснолицый парень, погруженный в дремоту», который «всегда спит… и храпит…» Так классики описывали типичные симптомы обструктивного апноэ во сне. Пока лишь только литературно – до научных открытий было еще далеко. И тем не менее врачи, благодаря герою Диккенса, ввели термин «пиквикский синдром».

Жирный парень и Мэри. Иллюстрация из книги Чарльза Диккенса «Посмертные записки пиквикского клуба»

Древние греки вообще считали храп признаком мудрости. Оно и логично, ведь с возрастом человек не только умнеет (увы, далеко не всегда), но и начинает чаще храпеть. Гиппократ советовал спать на левом боку, дабы «боги сна были довольны». Кстати, эта рекомендация актуальна и сегодня, так как при таком положении тела симптомы апноэ проявляются реже.

В Средние века храп объясняли традиционными для того времени происками ведьм, сглазом или тем, что человек слишком часто смотрел на полнолуние. А если ночью душит невидимая сила – это инкуб. Ну или просто кот сел на грудь. Никто не подозревал, что всему виной банальные мягкие ткани глотки и расслабленные мышцы.

***

Только в XVIII веке наступает эпоха Пробуждения. Отметим главные вехи.

Иногда у человека наблюдается странное дыхание: сначала редкие слабые вдохи, затем дыхание становится чаще и глубже, достигает пика и вновь постепенно ослабевает вплоть до полной паузы. После короткой остановки дыхания цикл повторяется. Это называется дыханием Чейна – Стокса, по именам двух ирландских врачей XIX века – Джона Чейна и Уильяма Стокса, которые первыми подробно описали это явление в своих работах. Такое дыхание связано с тем, что дыхательный центр мозга становится менее чувствительным к уровню углекислого газа в крови. Когда человек перестает дышать (апноэ), в крови накапливается CO₂, и мозг «включает сигнал тревоги», заставляя дышать активнее – вплоть до гипервентиляции. После этого уровень CO₂ резко падает и дыхание снова замирает. Вот так и образуется эта дыхательная «волна».

Джон Чейн

Уильям Стокс

У младенцев такое дыхание может быть нормой. У взрослых оно чаще встречается во сне, особенно при проблемах с сердцем, с мозгом или после тяжелых травм. Иногда дыхание Чейна – Стокса – тревожный признак серьезного заболевания. Интересный факт: в официальном медицинском сообщении о состоянии Иосифа Сталина от 5 марта 1953 года зафиксировано именно такое дыхание.

В конце XVIII века были описаны клинические случаи сочетания ожирения и сильной сонливости. Примерно тогда же английский кардиолог Уильям Бродбент первым фиксирует то, что сегодня называем СОАС. Он пишет о странном типе нарушения дыхания во сне, похожем на дыхание Чейна – Стокса. Сначала храп пациента «останавливается через регулярные интервалы, пауза становится настолько длинной, что обращает на себя внимание и несомненно пугает». Хотя опубликованная статья была посвящена дыханию Чейна – Стокса у больных с геморрагическим инсультом, автор одним из первых в медицинской литературе описал эпизоды обструктивного апноэ.

Уильям Бродбент

Ричард Катон, английский физиолог, описывал еще один клинический случай. Пациент – 37-летний торговец птицей – жаловался на сильную сонливость, начавшуюся после набора лишнего веса. Он засыпал даже на работе: стоя у прилавка, мог внезапно уснуть и очнуться с курицей или уткой в руках, которую продал 15 минут назад.

Во время сна у него наблюдались остановки дыхания. Мышцы грудной клетки и живота пытались дышать, но безуспешно. Эти усилия длились до полутора минут, кожа синела, а когда состояние становилось критическим, дыхание резко восстанавливалось: следовали глубокие вдохи и выдохи, синюшность исчезала, пациент продолжал беспробудно спать.

Было замечено, что похудение улучшило его состояние как днем, так и ночью. Но в клинике Лондона этот случай ошибочно приняли за нарколепсию. В те времена никто особенно не обсуждал всерьез взаимосвязь характерных симптомов СОАС с уникальными расстройствами сна.

***

В середине ХХ века ученые вновь обратили внимание на пиквикский синдром. Сам термин «апноэ во сне» относительно молодой – он был введен в обиход в 1975 году командой французского ученого и врача Кристиана Гийемино.

Кристиан Гийемино

В 1972 году, будучи приглашенным доцентом в Клинике нарушений сна при Стэнфорде, Гийемино заинтересовался отчетами итальянского исследователя Элио Лугарези. Тот обратил внимание, что у храпящих людей ночью подскакивает давление.

Гийемино не растерялся и уговорил кардиологов Джона Шредера и Ару Тилкиана провести ночь в клиническом центре, следя за тем, как у спящих людей меняется давление. Оказалось, что как только пациенты начинали храпеть, их дыхание прерывалось на тревожно длинные паузы (апноэ), давление взлетало, будто они не спали, а жали штангу в спортзале.

Гийемино на этом не остановился. Он опубликовал серию работ, в которых продемонстрировал, что у некоторых пациентов апноэ исчезало после трахеостомии. Да, радикально, но эффективно! Давление нормализовалось, аритмия исчезала, впрочем, даже временное закрытие отверстия возвращало апноэ. Совпадение? Ученый бы так не сказал.

Позже Гийемино первым описал СОАС у людей без лишнего веса – да, и стройные храпят не по-детски – и официально ввел этот термин, которым пользуются до сих пор. Он обнаружил СОАС у детей и связал его с проблемами в учебе, дефицитом внимания и работой сердца. В 1982 году в своих изысканиях он пошел еще дальше: описал повышенное сопротивление в верхних дыхательных путях у детей и взрослых, которое у всех проявлялось гиперактивностью, нарушениями сна и даже лунатизмом.

Простой опросник, помогающий определить наличие СОАС

В соавторстве с легендарным Уильямом Дементом Гийемино создал индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) – удобный инструмент, определяющий тяжесть апноэ. Да, да, все серьезно: не выспался – посчитай ИАГ.

Гийемино не прекращал работу до самой смерти. Он успел написать 743 научные статьи (видимо, сон был не его приоритетом) и получил множество наград. В 1975 году стал одним из основателей Ассоциации центров по изучению сна, а в 1976 году – первым редактором журнала Sleep, которым руководил до 1997 года.

Вот так человек, посвятивший жизнь сну, сам, похоже, почти не спал ради науки и храпящих людей по всему миру.

В 1974 году американский врач-сомнолог М. Кригер обнаружил, что проходимость верхних дыхательных путей зависит от положения тела, а у пациентов с апноэ могут возникать серьезные нарушения ритма сердца вплоть до полной остановки. Однако после лечения, например трахеостомии, симптомы исчезали.

Оказалось, что за «богатырским» храпом, ранее считавшимся чуть ли не признаком крепкого здоровья, может скрываться опасное состояние. Храп – это сигнал бедствия, предупреждающий о надвигающихся проблемах: сначала – «тяжелая» голова и разбитость по утрам, скачки давления, дневная сонливость, ухудшение памяти и внимания, ожирение, диабет, снижение либидо… А в итоге – инфаркт или инсульт.

Главный тревожный признак – прерывистый храп: человек громко храпит, потом внезапно затихает (на десятки секунд или даже дольше), а затем резко «всхрапывает». Часто – но не всегда – к этому добавляется сильная сонливость днем, когда человек может уснуть прямо за рулем или во время разговора. Другие симптомы – частые ночные походы в туалет и сильная потливость во сне. Кстати, по этой причине хирургические операции по уменьшению язычка или формы мягкого неба – не самая лучшая идея. Такие операции, если и помогут избавиться от резонирующих от храпа стен в квартире, то проблему апноэ не решат. К тому же родственники пациента лишатся важного индикатора, по которому можно определить тревожные симптомы.

Выглядят такие пациенты так, будто сошли со страниц Диккенса: полные мужчины с короткой толстой шеей. Хотя бывают и худощавые, особенно с маленькой нижней челюстью.

***

В моем случае храп был силен и пугал жену. Она думала, что я задыхаюсь во сне. Первые подозрения на СОАС появились после прохождения простого опросника, в котором, к моему сожалению, оказалось слишком много «да». Это немного сокращенный вариант берлинского опросника для выявления апноэ во сне, предложенного в 1993 году и состоящего из 11 вопросов. Окончательная картина стала понятна после одной ночи в постели с прибором для диагностики апноэ во сне.

После расшифровки результатов стало понятно, что отныне и впредь, к вящей радости моих близких, спать мне в компании с аппаратом для CPAP-терапии (англ. CPAP – Continuous Positive Airway Pressure).

Метод CPAP, придуманный в 1981 году Колином Салливаном, стал настоящим прорывом в лечении пиквикского синдрома. CPAP-аппарат подает в нос воздух под давлением, не давая дыхательным путям смыкаться во сне.

Колин Салливан

Современный CPAP-аппарат – достаточно компактный прибор. Есть модели попроще – подают воздух с одним давлением всю ночь, есть посложнее – на вдохе поддают, на выдохе отпускают. Главное – правильно подобрать аппарат и маску (с этим помогут врачи). Работает CPAP отлично: индекс апноэ нормализуется, перестаешь задыхаться ночью и высыпаешься как человек. Конкретно в моем случае: практически ушли утренние головные боли, дневная сонливость, нормализовалось артериальное давление, исчезла лень без особого повода. Правда, спать с аппаратом придется каждую ночь и, скорее всего, долго. Но есть и хорошая альтернатива: начать вести активный образ жизни, похудеть, и тогда есть шанс расстаться с CPAP-терапией несколько быстрее.

Аппарат для CPAP-терапии и маска

Отметим, что сегодня до 80% случаев апноэ не диагностируются вовсе. Люди десятилетиями живут с этим и думают, что причина в старении, усталости, скачках давления и пр. Про апноэ, если повезет, где-то слышали краем уха, а то и не слышали вовсе. Подобное можно наблюдать не только в России, но и во многих других странах мира.

Мониторинг апноэ во сне

Хотя, казалось бы, СОАС достаточно давно изучается, с 70-х годов проведено немало исследований, собрана хорошая доказательная база, существуют эффективные методы терапии. На мой скромный взгляд, проблема заключается в том, что государства часто недооценивают степень бедствия и долгосрочные риски. Известно, что население планеты стремительно полнеет, что показатели заболеваемости и смертности в результате ишемической болезни сердца и инсультов ежегодно обновляют рекорд, однако государственное здравоохранение в отдельные моменты предпочитает разбираться со следствием, нежели бороться с причинами. Хочется надеяться, что будет усилена работа в направлении именно профилактики заболеваний, а также пропаганде необходимости подобной профилактики среди населения. Ведь дисциплина у пациентов тоже хромает. Доходит до абсурда: у пациента высокий индекс апноэ, его качество жизни значительно ухудшено, он постоянно жалуется и всячески страдает… но отказывается от CPAP-терапии, ссылаясь на неудобства и массу других нелепейших на фоне угроз здоровью и жизни вещей. Было бы смешно, если бы не было так грустно.

Ну и наконец, очень хочется видеть доступный CPAP-аппарат от российского производителя.