Диагностика и лечение дефицита витамина B₁₂

Цель и методы исследования

Рекомендации по лечению дефицита витамина B₁₂ значительно различаются из-за отсутствия строгих руководств, основанных на научных доказательствах. Целью настоящего исследования была разработка международно признанного практикоориентированного консенсуса по диагностике и лечению дефицита витамина B₁₂. Для ее реализации сначала был проведен анализ литературы за последние 20 лет, выявивший аспекты, по которым уже существует достаточное согласие, а также открытые вопросы. В ходе голосования по методу Дельфи согласовано консенсусное заключение по открытым вопросам с участием 42 международных экспертов.

Клинические симптомы – основа диагностики

Дефицит витамина B₁₂ может оказывать влияние на различные системы органов, особенно костный мозг (с нарушением кроветворения), а также центральную и периферическую нервную систему. Вызываемые им симптомы очень разнообразны и в основном неспецифичны, по причине чего дефицит нередко остается невыявленным в течение длительного времени.

Гематологические проявления, например мегалобластная анемия, наиболее просты в диагностике, поскольку выявляются стандартными лабораторными исследованиями, однако они присутствуют не во всех случаях. Приблизительно у 30–50% пациентов с дефицитом витамина B₁₂ развиваются нарушения со стороны периферической и центральной нервной системы. Изменения психики, например подавленное настроение и когнитивная дисфункция, – еще одна группа распространенных симптомов дефицита.

Несмотря на высокую частоту встречаемости нейропсихиатрических симптомов, эксперты подчеркивают, что их труднее всего связать с дефицитом витамина B₁₂ на практике (рис. 1). По этой причине экспертами рекомендовано уделять подобным симптомам повышенное внимание в группах риска и начинать соответствующую диагностику при подозрении на дефицит.

Рис. 1. Симптомы дефицита витамина B₁₂, расположенные в порядке уменьшения очевидности их связи с дефицитом витамина B₁₂. Хотя нейропсихиатрические симптомы встречаются чаще, чем гематологические нарушения, они менее специфичны, труднее поддаются обнаружению и, следовательно, менее явно связываются с дефицитом витамина B₁₂

Концентрация витамина B₁₂ в сыворотке крови – приемлемый для скрининга лабораторный маркер, хоть и не лишенный недостатков

Несмотря на то что холотранскобаламин является более надежным маркером, чем общий уровень витамина B₁₂ в сыворотке крови, измерение последнего – более экономичный и широко распространенный метод. Важно помнить, что у 30–40% людей с неврологическими или гематологическими симптомами дефицита витамина B₁₂ его концентрация может находиться в пределах нормы. Дополнительными показателями для постановки диагноза в сомнительных случаях могут выступать метилмалоновая кислота или гомоцистеин. Тем не менее нормализация этих маркеров в процессе лечения не всегда согласуется с клинической картиной. В таких случаях эксперты рекомендуют ориентироваться прежде всего на клинические симптомы.

Клиническое обследование и сбор анамнеза предоставляют ценную информацию о возможных причинах дефицита

В процессе диагностики следует учитывать анамнез пациента, его образ жизни и применяемые лекарственные препараты. Причиной дефицита витамина B₁₂ может быть сниженное поступление с пищей, например в случае соблюдения вегетарианской или веганской диеты. Однако наиболее частой причиной клинически выраженного дефицита витамина B₁₂ у взрослых является нарушение всасывания. Приводящие к данному нарушению и, как следствие, дефициту витамина B₁₂ заболевания включают, например, пернициозную анемию (недостаточность внутреннего фактора Касла), атрофический гастрит и болезнь Крона. Еще одним фактором с четкой практической значимостью являются лекарственные препараты, препятствующие всасыванию витамина в кишечнике, например ингибиторы протонной помпы (ИПП) или метформин. Исследования показывают дозозависимую связь между ежедневным приемом метформина, снижением уровня витамина B₁₂ и повышением риска развития нейропатий. Лица с аутоиммунными заболеваниями или члены одной семьи с пернициозной анемией также подвержены риску развития дефицита.

Частота встречаемости дефицита особенно высока у людей пожилого и старческого возраста. Во-первых, у них, как правило, больше хронических заболеваний, а во-вторых, они длительно принимают препараты, ухудшающие всасывание витамина B₁₂. С другой стороны, также возможна мальабсорбция витамина B₁₂, не связанная ни с одной из вышеперечисленных причин.

Терапия зависит от тяжести и причин дефицита

Лекарственные препараты принимаются внутрь в высоких дозах или вводятся парентерально: в исследованиях обе формы выпуска обладали сопоставимой эффективностью. В тяжелых и острых случаях следует отдавать предпочтение парентеральной терапии, по крайней мере на начальном этапе. Высокодозная пероральная терапия, в свою очередь, хорошо подходит для длительного применения. Ее также выбирают при наличии противопоказаний к инъекционной терапии, в частности, при сопутствующем применении антикоагулянтов. При выборе терапии следует учитывать предпочтения пациента. Как правило, при клинически выраженном дефиците или нарушениях всасывания в желудочно-кишечном тракте витамин B₁₂ можно назначать в терапевтических дозах от 1000 мкг до 2000 мкг в сутки внутрь или 1000 мкг парентерально (сначала ежедневно, затем еженедельно, а после ежемесячно в качестве поддерживающей терапии). Более низкие дозы, например содержащиеся в пищевых добавках, недостаточны для лечения дефицита. Профилактическое применение добавок можно рассмотреть в некоторых группах пациентов высокого риска.

Рис. 2. Диагностика и лечение дефицита витамина B₁₂

Источник: Obeid R, Andrès E, Ceska R, et al. Diagnosis, Treatment and Long-Term Management of Vitamin B₁₂ Deficiency in Adults: A Delphi Expert Consensus. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(8):2176. https://doi.org/10.3390/jcm13082176

Успех терапии зависит от тяжести и продолжительности симптомов

Обычно улучшение наступает за период от нескольких недель до года после начала терапии. Неврологические симптомы, как правило, уменьшаются позже гематологических и могут сохраняться даже после нормализации показателей анализа крови. При несвоевременном начале лечения последствия могут стать необратимыми. В связи с этим терапию требуется начинать как можно раньше. В отсутствие положительной динамики анемии по прошествии 4–8 недель и неврологических симптомов по прошествии 6–12 месяцев необходимо пересмотреть тип и дозу препаратов, а также оценить другие возможные причины симптомов.