One last squeak

Azarov P.V.; Budeykina L.S.; Putkaradze E.I.

Авторы:

Павел Викторович Азаров

Павел Викторович Азаров,
заведующий отделением оториноларингологии и микрохирургии уха ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», к.м.н., врач-оториноларинголог высшей квалификационной категории, отохирург, сурдолог, Москва, Россия

Лилия Сергеевна Будейкина

Лилия Сергеевна Будейкина,
врач-оториноларинголог отделения оториноларингологии и микрохирургии уха ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», м.н.с. ГБУЗ «НПЦ СМП детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ», Москва, Россия

Екатерина Иосифовна Путкарадзе

Екатерина Иосифовна Путкарадзе,
врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения с хирургической группой заболеваний головы и шеи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия

Мутационный фальцет

Фальцет – это высокий голос, больше напоминающий женский, нежели мужской. Общепринято (и не только в силу физиологических причин), что взрослый мужчина должен использовать низкие тона: баритон или бас. Почему же некоторые мужчины говорят фальцетом?

Мутационный фальцет, или пуберфония, – состояние, при котором у мужчин сохраняется высокий голос по прошествии подросткового возраста. Причина – психологическая неспособность понизить голос или поддерживать его на уровне нормального взрослого тембра еще с периода мутации. При отсутствии должного лечения в подростковом возрасте этот симптом может сохраняться на протяжении всей жизни [1].

Нередко высота голоса при мутационном фальцете выше, чем у детей препубертатного возраста. Нужно точно различать два термина – «мутационный фальцет» и «препубертатный голос». Ребенок препубертатного возраста не говорит фальцетом. Истинная сохранность препубертатного голоса указывает на возможность эндокринологического расстройства, которое может проявляться в задержке полового созревания. Во время взросления происходит изменение анатомических структур, связанных с голосом, а не просто удлинение и утолщение голосовых складок. Также выделяют неполную мутацию – это недостаточное понижение голоса всего на 4–6 полутонов. Голос звучит как фальшивый мужской тенор с сильным придыханием, такой голос может свидетельствовать о чрезмерных усилиях со стороны говорящего [1].

Звонкий голос детства

У детей, как правило, голос высокий и тонкий, но с началом полового созревания у мальчиков происходит значительное изменение звучания голоса. Грубо говоря, под влиянием тестостерона голосовые складки у мальчиков удлиняются и утолщаются, голос «ломается» и становится ниже. Тинейджеры сталкиваются с проблемами утраты контроля над своим голосом, что порой становится причиной трагедий, если увлечения подростка связаны с вокалом. Многие певцы, обладавшие в детстве уникальными голосами, становятся заурядными взрослыми исполнителями, и это огромная проблема для артистов, которые начинают свою карьеру в раннем возрасте. Сериал «Хор», вышедший в 2019 году, в том числе и об этом: Сергей Парамонов, герой фильма, как и известный всему миру Робертино Лоретти, обладал «золотым голосом», который обеспечил ему всесоюзную славу, угасшую с наступлением полового созревания и ломки голоса.

Жалобы пациента

Распространенными жалобами являются быстрая утомляемость голоса и неспособность кричать или быть услышанным из-за фонового шума, чувство смущения, отсутствие авторитетности в голосе. Возможные сопутствующие симптомы: охриплость, одышка, нарушения тембра, недостаточный резонанс, поверхностное дыхание, мышечное напряжение и отсутствие вариабельности тембра.

Как лечить?

Первоначальное лечение должно включать фонопедию и психотерапию. Однако запоздалое лечение и отрицание проблемы могут привести к тому, что скорректировать голосовое расстройство не удастся. В случае отсутствия положительного результата на фоне голосовой терапии и психотерапевтических консультаций выполняется хирургическое вмешательство по изменению голоса. Направьте пациента к лор-врачу со специализацией «фониатрия».

Операция по «смене голоса»

Предоперационная диагностика включает стандартный лор-осмотр, видеофиброларингоскопию, акустический анализ голоса с оценкой основной частоты, компьютерную томографию (КТ) гортани для оценки кальцификации щитовидного хряща и выбора тактики хирурга, субъективную оценку голоса.

Хирургическое лечение проводится в объеме модифицированной релаксационной тиреопластики (III тип), которая была предложена Isshiki для укорачивания голосовых складок и снятия напряжения путем надрезания и надавливания на передний сегмент щитовидного хряща. В системе классификации Европейского ларингологического общества эта процедура называется релаксационной тиреопластикой медиальным доступом. Она приводит к снижению тембра голоса [2, 3].

Операция может проводиться в условиях местной анестезии и наркоза. Следует учитывать возможность развития гематомы в области операции в течение 1–2 недель после вмешательства [2, 4].

Фониатр и фонопед – важные специалисты для пациентов с нарушениями голоса

• Врач-фониатр – это врач-оториноларинголог, который занимается диагностикой и лечением заболеваний голосового аппарата, выявляет органические причины проблем с голосом, назначает медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

• Фонопед – это специалист по логопедии и дефектологии, занимающийся реабилитацией пациентов с нарушениями голоса и речи. Его работа направлена на развитие голосовых навыков, включая постановку голоса, особенно у детей, используя методики, аналогичные «физкультуре» для голосовых связок, способствующие укреплению и правильному функционированию голосового аппарата.

Клинический случай

	Возраст 32 года	Обратился с жалобами на нестойкость низкого голоса, периодический фальцет в тембре. Желал обрести низкую тональность голоса в течение длительного периода жизни

Ниже представлен клинический случай понижения голоса у пациента с мутационным фальцетом, который был скорректирован с помощью модифицированной тиреопластики III типа по методу Isshiki.

Переломным и решающим моментом в жизни пациента послужил карьерный рост в профессии и получение высокопоставленной должности. Молодой человек консультирован лор-хирургом, фониатром, дообследован и госпитализирован с диагнозом «мутационный фальцет» для проведения хирургического вмешательства.

Выполнена видеофиброларингоскопия: корень языка без особенностей. Надгортанник в виде лепестка, подвижен. Голосовые складки серого цвета, при фонации симметрично подвижны, смыкание полноценное, голосовая щель широкая.

По данным акустического анализа голоса до операции основная частота голоса (FO) пациента составила 141,4 Гц – высокий мужской голос.

КТ гортани не показала кальцификацию щитовидного хряща, что, безусловно, помогло определить тактику хирургического вмешательства.

Симптомы, при которых стоит направить пациента к врачу-фониатру

• Длительная осиплость или гнусавость голоса

• Длительная охриплость

• Резкое и длительное изменение тембра голоса

• Боли при глотании (не связанные с инфекционными заболеваниями)

• Перенапряжение голосовых складок

• Перенесенное хирургическое вмешательство на щитовидной железе

• Подростковый возраст (изменения голоса лучше скорректировать на основе рекомендаций врача)

Хирургическое лечение проведено в объеме тиреопластики III типа по методу Isshiki в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Медицинским маркером отмечают анатомические ориентиры области хирургического вмешательства, выполняют дополнительную местную анестезию, проводят разрез кожи горизонтально длиной 4 см на уровне середины щитовидного хряща в области анатомической кожной складки, осуществляют отсепаровку мягких тканей с визуализацией щитовидного хряща. Далее выполняют разрез и осуществляют отсепаровку надхрящницы щитовидного хряща (выполняют билатерально вертикальные разрезы в щитовидной пластинке, отступая на 1–2 см от средней линии, которые продолжаются от верхнего края до нижнего края щитовидного хряща) (рис. 1). Затем по линии разреза осуществляют отсепаровку частей щитовидного хряща и релаксацию путем надавливания на центральный сегмент щитовидного хряща – центральный сегмент щитовидного хряща смещен кзади, боковые сегменты ушиты с помощью двух узловых швов (рис. 2). Рана послойно ушивается и в последующем выполняется внутрикожный косметический шов (рис. 3). Дренаж обычно не требуется. После операции пациенту рекомендуется щадящий голосовой режим на 5 дней. Назначается обезболивающая терапия на первые сутки и антибактериальная терапия на 5 дней после операции. Пациента выписывают на следующий день после операции с дальнейшим амбулаторным наблюдением лор-врачом поликлиники по месту жительства. Контрольный осмотр в стационаре через 10 дней для снятия швов и проведения видеоларингостробоскопии.

Рис. 1. Тиреопластика III типа по Isshiki. Укорачивание голосовых складок выполняется путем надрезания и надавливания на передний сегмент щитовидного хряща [3]

Рис. 2. Два вертикальных разреза на 1,5 см латеральнее от средней линии, проходящие от верхнего края щитовидного хряща к нижнему. Сегменты щитовидного хряща фиксированы двумя швами

Рис. 3. Горизонтальный разрез кожи по средней линии щитовидного хряща (4 см) – ушит

По данным видеоларингостробоскопии голосовые складки серые, релаксированы, голосовая щель широкая.

Дыхание свободное в покое и при физической нагрузке.

F0 после операции – 88,2 Гц. Голос понизился, пациент получил желаемый результат. Субъективная оценка была положительная и полностью удовлетворила пациента.

В данном клиническом случае длительная неуверенность и неприятие своего голоса вызывали смущение, стеснительность и ограничение возможной деятельности пациента в различных сферах, что негативно сказывалось на профессиональном развитии. Устранение проблемы, изменение голоса до допустимых параметров значимо улучшило качество жизни пациента.