Интервью с Алексеем Алексеевичем Хряниным

– Алексей Алексеевич, что привело вас в медицину и повлияло на выбор специальности?

– Еще в детстве мне были интересны люди с загадочными «инструментами», одетые в белые халаты. Поэтому после окончания школы у меня не возникло никаких сомнений по поводу будущей профессии. А выбор специальности «дерматовенерология» был сделан на четвертом-пятом курсе учебы в Новосибирском медицинском институте. Будучи студентом, я работал медбратом в кожном отделении Дорожной клинической больницы, поэтому имел определенный профессиональный и клинический опыт.

И до настоящего времени (а я работаю врачом-дерматовенерологом более 30 лет) ни разу не разочаровался в этом выборе. Возможность совмещать научную, педагогическую и практическую деятельность – это идеальное воплощение моей мечты. Я по-настоящему влюблен в свою профессию и врачебную специальность.

– В чем ее особенность?

– Дерматовенерология как отрасль медицинской науки изучает заболевания кожи, которые в большинстве случаев являются проявлением патологии внутренних органов и систем, то есть в коже отражается лишь часть страдания всего организма. Вместе с тем кожа, будучи важным элементом иммунной системы организма, защитным покровом человека, сама может оказывать непосредственное влияние на функционирование практически всех внутренних органов и систем.

Большое социальное значение имеет группа заболеваний (инфекций), передаваемых половым путем (ИППП), которые также относятся к сфере деятельности врачей-дерматовенерологов.

Изменения кожных покровов при инфекционных, эндокринных, онкологических и других заболеваниях являются предметом изучения широкого круга специалистов. Поэтому профессиональное партнерство – современный принцип решения междисциплинарных проблем в клинической медицине.

В связи с этим большим личным достижением считаю создание в 2005 году междисциплинарной Ассоциации акушеров-гинекологов и дерматовенерологов. Это единственная в своем роде ассоциация в России, которая существует уже 20 лет и позволяет объединить врачам разных специальностей (акушерам-гинекологам, урологам, инфекционистам, колопроктологам, иммунологам, гастроэнтерологам, педиатрам) свои знания и усилия в профилактике и лечении многих заболеваний.

– Кого вы считаете главным учителем в жизни и специальности?

– В профессии, к сожалению, не могу выделить какого-то одного учителя. Становление пришлось на нелегкие 90-е годы, и знания приходилось собирать по крупицам. Но большим плюсом было открытие в те годы границ. Появилась возможность получения знаний у коллег за рубежом, чтения иностранных статей, изучения атласов, книг по специальности и даже общения с их авторами.

А вот в научном плане с огромной благодарностью и теплотой всегда буду вспоминать доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника Института терапии и профилактической медицины СО РАН Олега Вадимовича Решетникова. Он был моим большим другом, моим главным учителем и наставником, человеком с большой буквы и умнейшим талантливым ученым, открывшим мне путь в «большую науку». Проведение полномасштабных эпидемиологических исследований по изучению герпесвирусной и хламидийной инфекций в Сибири и мировое признание этих российских исследований – несомненно его заслуга. К сожалению, О. В. Решетников ушел из жизни 6 августа 2019 года.

С 1998 года начались мои первые научные зарубежные командировки, устные и постерные доклады во многих странах и городах Европы, Азии и США. Последняя из монографий (в соавторстве с Олегом Решетниковым) «Хламидийная инфекция: эволюция взглядов» (2-е издание, переработанное и дополненное) издана в 2020 году и подводит определенный итог накопленного профессионального опыта и знаний, которые отражают основные современные достижения в медицине, касающиеся эпидемиологии, патогенеза, лабораторной диагностики, лечения и профилактики хламидийной инфекции.

– Поговорим о вирусных инфекциях. В сложное время живем, не так ли?

– Да, появилась новая парадигма современности – отмечается интегральный эффект разных вирусных инфектов, в результате оказывающий кумулирующее воздействие на организм человека (так называемое бремя вирусных инфекций). В настоящее время медицине известно 11 800 видов различных вирусов (для сравнения: до 2011 года было открыто всего 2800 видов вирусов), что по приблизительным оценкам ученых составляет не более 5–10% среди всех существующих вирусов на нашей планете.

Например, герпесвирусы являются спутниками человечества на протяжении многих тысячелетий и вызывают множество заболеваний, половина из которых находится в постоянном рецидивном течении и остается пожизненной. Вирусом герпеса инфицированы от 95 до 100% популяции, а в разные периоды жизни заражаются хотя бы одним, а чаще несколькими типами вирусов, относящимися к семейству герпесвирусов.

Во второй половине жизни практически все люди имеют антитела к большинству человеческих герпесвирусов. Из известных 8 герпесвирусов человека в медицинской литературе наиболее часто упоминаются вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, поскольку они оба связаны с поражениями кожи и слизистых оболочек, широко известными как простой герпес, или простой пузырьковый лишай.

Однако лишь совсем недавно была признана роль вирусов герпеса человека (ВГЧ) как копатогенов, вызывающих другие серьезные заболевания. Розеоловирусы представлены тремя разными видами: ВГЧ-6А, ВГЧ-6В, ВГЧ-7, генетически родственными цитомегаловирусу. ВГЧ обладают широким клеточным тропизмом in vivo и, как и другие герпесвирусы, вызывают у человека пожизненную латентную инфекцию. Известно, что в органах репродуктивного тракта были обнаружены все известные ВГЧ. Недавние исследования установили, что ВГЧ-6А является причиной первичного бесплодия в 43%. Активно изучается роль вируса Эпштейна – Барр (ВГЧ-4), а также ВГЧ-6, ВГЧ-7 и ВГЧ-8 в прогрессировании ВИЧ-инфекции.

– Знаю, что одной из важнейших научных тем, изучаемых вами, является ВИЧ-инфекция в практике дерматовенеролога. Как это связано?

– Количество людей, живущих с ВИЧ, увеличивается во всем мире, в связи с чем эпидемия ВИЧ-инфекции является одной из наиболее актуальных медицинских проблем современного общества. Быстрое распространение ВИЧ-инфекции, необычный патогенез и усугубляющиеся клинические проявления привлекают пристальное научное внимание к «болезни века».

В настоящее время доказано, что ВИЧ-инфекция обладает уникальным свойством ингибировать иммунную систему инфицированного человека. Однако до сих пор многие аспекты остаются недостаточно изученными или даже пока неизвестными для медицинской науки (например, как именно ВИЧ вызывает СПИД и оппортунистические заболевания). У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на разных стадиях заболевания имеется широкий спектр клинических проявлений. Инфекционные и воспалительные заболевания кожи и слизистых оболочек коррелируют с иммуносупрессией у ВИЧ-инфицированных пациентов и служат маркерами течения ВИЧ-инфекции. Как правило, лечением ВИЧ-инфицированных в нашей стране занимаются инфекционисты, а дерматовенерологи консультируют таких больных с различными кожными проявлениями, поскольку поражение кожного покрова является наиболее частым и ранним проявлением заболевания с момента его манифестации. С научной точки зрения меня интересует, что вовлечение кожи в патологический процесс обусловлено тем, что мишенью ВИЧ являются не только Т-хелперы, но и антигенпрезентирующие клетки Лангерганса, которые играют немаловажную роль в дермальных иммунных реакциях.

На данный момент нет четкого и однозначного ответа на важный вопрос: «Как именно ВИЧ вызывает СПИД?». Но накопленные научные данные позволяют утверждать, что потеря CD4+ T-клеток и развитие СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов в значительной мере определяется иммунной активацией. Важно отметить, что активированные CD4+ T-лимфоциты являются источником поддержания ВИЧ-инфекции, в то время как покоящиеся CD4+ T-клетки таковыми не являются. Показатели активации иммунитета оказались явно весомее в прогнозировании наступления СПИДа и смерти по сравнению с концентрацией вируса в крови. У природных хозяев вируса иммунодефицита обезьян – дымчатых мангобеев и зеленых африканских мартышек, для которых нетипично развитие иммунной активации, дефицит CD4+ T-клеток не усугубляется в течение времени, а инфекция не реализуется в СПИД.

– Существует ли взаимосвязь COVID-19 с кожными проявлениями?

– Мы одними из первых опубликовали научный обзор в российском научно-практическом журнале «Вестник дерматологии и венерологии» (2020, №3) практически в самом начале эпидемии COVID-19. Для этого нам пришлось обращаться к зарубежным исследователям, которые оказали всестороннюю помощь и поддержку в подготовке нашей научной статьи. Кстати, эта статья имеет рекордное количество просмотров среди читателей: на данный момент около 36 тысяч врачей ее уже прочитали.

Вопрос о том, являются ли кожные симптомы вторичным следствием респираторной инфекции при другой вирусной инфекции (COVID-19) или первичной инфекцией самой кожи, на данный момент остается открытым. Основные механизмы возникновения кожных нарушений при COVID-19 пока еще недостаточно изучены, но некоторые общепринятые теории уже широко обсуждаются. Считается, что вирусные частицы, присутствующие в кровеносных сосудах кожи у пациентов с COVID-19, могут привести к лимфоцитарному васкулиту, аналогичному тому, который наблюдается при тромбофилическом артериите, индуцированном циркулирующими иммунными комплексами и активирующими цитокины. Кератиноциты могут быть вторичной мишенью после активации клеток Лангерганса, индуцируя спектр различных клинических проявлений. Предполагается, что вирус не нацеливается на кератиноциты, а, скорее, иммунный ответ на инфекцию приводит к активации клеток Лангерганса, что вызывает состояние вазодилатации и спонгиоз.

Среди исследователей вызывает особую тревогу появление мультирезистентных штаммов бактериальных ИППП

Врачи-дерматовенерологи имеют уникальную возможность изучить кожные проявления COVID-19 во время случившейся пандемии, поэтому очень важны новые данные и иллюстративные изображения кожных поражений. Золотой принцип медицины становится теперь более актуальным: чем больше вы видите, тем больше вы знаете, и наоборот, чем больше вы знаете, тем больше вы видите.

– На конференциях врачей разных медицинских специальностей все чаще обсуждается устойчивость к противомикробным препаратам, в том числе при инфекциях, передаваемых половым путем. Какой, на ваш взгляд, возможен выход из этой непростой ситуации?

– Причины глобального возникновения антибиотикорезистентности достаточно сложны и, как правило, включают низкое качество медицинских услуг, высокое бремя инфекционных заболеваний, меньший контроль со стороны регулирующих органов, несоответствующую дозировку и использование противомикробных препаратов, а также низкий уровень знаний о рисках микробной резистентности. В то время как появившиеся штаммы гонококковой инфекции (Neisseria gonorrhoeae), резистентные к цефалоспоринам, являются одной из наиболее острых проблем в мире, все чаще регистрируются и другие патогенные ИППП, устойчивые к антибиотикам, например Mycoplasma genitalium и Chlamydia trachomatis. Среди исследователей вызывает особую тревогу появление мультирезистентных штаммов бактериальных ИППП.

По мере роста устойчивости к противомикробным препаратам в глобальном масштабе необходимо адаптировать методы лечения ИППП, чтобы более 95% клинических инфекций реагировали на схемы лечения первой линии в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Этого можно достичь только путем определения фенотипов или генотипов чувствительности к антибиотикам этих патогенов в рамках национальных и региональных мероприятий по эпидемиологическому надзору. Однако в большинстве стран мира такая деятельность, к сожалению, слаба или отсутствует.

– Многие молодые люди информацию о профилактике бактериальных и вирусных инфекций, передаваемых половым путем, черпают из интернета. Есть ли более надежные источники?

– Несомненно, профилактика многих заболеваний – один из самых действенных и достаточно простых способов сохранить здоровье, а в некоторых случаях даже продлить жизнь. Просвещение имеет чрезвычайно важное значение. В частности, нам удалось провести уникальное научное исследование (результаты опубликованы в журнале «Вестник дерматологии и венерологии», 2022, №6) в Новосибирском государственном медицинском университете по изучению сравнительного анализа полового поведения и оценки информированности об ИППП и ВИЧ-инфекции среди молодых людей двух поколений (с разницей в 20 лет) и выявить тенденции в изменении их полового поведения. При этом различные интернет-ресурсы оказывают существенное влияние на здоровье молодых людей.

Но вы правы, качество и достоверность медицинской информации варьируются в зависимости от источника. Поэтому на кафедре дерматовенерологии и косметологии Новосибирского государственного медицинского университета при моем участии впервые создан специализированный информационный сайт для молодых людей по профилактике ИППП и ВИЧ-инфекции: www.ippp.pro. Информационная составляющая сайта разработана с учетом ранее полученных результатов при социологическом опросе молодых людей (студентов). Например, один из разделов посвящен интимной гигиене, где в доступной форме изложены основные правила ежедневного ухода за кожей в интимной области. Возможно, такой современный подход «цифрового здравоохранения» позволит врачу сэкономить время на приеме и обеспечить пациентов необходимой полноценной информацией по вопросам предупреждения ИППП / ВИЧ-инфекции, а также интимной гигиены как для женщин, так и для мужчин.

– Взаимоотношения врача и пациента бывают довольно сложными. Как добиться успеха, особенно обсуждая непростые темы?

– Успех всех наших начинаний зависит в первую очередь от желания слышать и понимать друг друга. Помогать пациенту невозможно без высокого эмоционального интеллекта. Обладающий им врач способен распознавать и воспринимать чужие переживания и чувства, а также умеет подстроить под них свое поведение и общение с другими людьми. Такое качество играет ключевую роль во взаимодействии врача и пациента, позволяет найти к нему подход, вызвать у него доверие, наладить с ним хорошие отношения, что является залогом успешного лечения. Кроме того, эмоциональный интеллект помогает самим врачам справляться со стрессом и защищает от профессионального выгорания.

И что еще важно для любого специалиста – умение предвидеть конфликтные ситуации и не вступать в них.

– Одна из обсуждаемых тем последнего времени – врачебные ошибки. Что их порождает и можно ли без них обойтись?

– Как показывает практика, полностью врачебных ошибок избежать невозможно, но можно научиться сводить к минимуму их количество и последствия. Как правило, врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача. Неизбежность врачебных ошибок определяется спецификой клинического мышления, заключающейся в отсутствии однозначных решений. При этом все пациенты разные и многие заболевания (особенно в дерматологии) у каждого протекают совершенно по-иному в силу определенных причин и факторов. Являясь экспертом по качеству медицинской помощи, провожу анализ сложных клинических случаев в различных медицинских учреждениях. Чаще всего возникают проблемы с недостаточным опытом врача или уровнем его профессиональных знаний.

Каждый врач может совершить ошибку, но важно найти ее причину и сделать выводы, постараться, чтобы подобное не повторилось. Безусловно, лучше учиться на чужих, а не на своих ошибках. При этом каждый специалист должен владеть профессиональными знаниями и успешно их применять, обязательно советоваться в сложных клинических случаях с коллегами, выполнять клинические рекомендации и следовать другим регламентирующим документам, а также неукоснительно соблюдать врачебную этику. Нужно строго относиться к недопущению легкомыслия во врачебной деятельности. Пожалуй, это незыблемые правила для успешной работы и защиты от врачебных ошибок.

– Круг научных интересов мы обсудили. А каков круг любимых занятий, увлечений, не связанных с работой? Их тоже, наверное, немало?

– Конечно, основная работа занимает у меня много времени – преподавание в университете, научные командировки, подготовка публикаций и практическая врачебная деятельность. Но одним из моих любимых занятий в свободное время является бег. Помните тезис из одного известного фильма режиссера Нэнси Майерса: «Надеваешь кроссовки, и в мире остаются только асфальт и ты»?

Это то время, когда тебя ничего не волнует, все тревоги остаются далеко, и в какой-то момент вдруг, как вспышка, появляются новые идеи. Тогда остается только добраться до финиша и реализовать эти идеи.

Каждый врач может совершить ошибку, но важно найти ее причину и сделать выводы, постараться, чтобы подобное не повторилось

Однако это не единственное мое увлечение, поскольку очень люблю путешествовать, общаться с людьми из разных стран и знакомиться с их культурой. Люблю слушать классическую музыку, вдохновляюсь ею. В последнее время вместе с женой и друзьями стал заниматься бальными танцами. Это для меня как другая планета, но в то же время очень увлекательное занятие, новый опыт и возможность побыть с близкими и друзьями.

Мне повезло, что живу в Новосибирске, сравнительно молодом и стремительно развивающемся городе, где сочетается прогрессивная наука, культура и искусство.

– Что вы можете сказать в напутствие новому поколению врачей?

– Когда планировалась наше интервью, я заранее поинтересовался у своих студентов в университете, на какие вопросы они хотели бы услышать ответы, и они даже составили целый список, особенно просили дать практические советы молодым специалистам и ученым, начинающим свою карьеру. Я пообещал обязательно ответить.

Так вот, молодым специалистам нужно дерзать, проявлять инициативу, отстаивать свою правоту, верить в себя, идти только вперед и ничего не бояться. Несмотря на неизбежные трудности и испытания, всегда в профессии будут встречаться единомышленники, которые помогут и поддержат в трудную минуту. Никогда не нужно отчаиваться – этот бесценный опыт обязательно пригодится в карьере и жизни. Следует много трудиться, изучать и любить свою профессию.

Будучи преподавателем в медицинском университете и ежедневно занимаясь со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами уже более 28 лет, мне хочется верить, что молодое поколение станет лучше, умнее и профессиональнее своих учителей и наставников.