Нарушения мочеиспускания у женщин: классификация, новый подход к лечению и диагностике

Нарушения мочеиспускания у женщин бальзаковского возраста – одна из топовых тем авторов телепрограмм о здоровье и медицинских блогеров. Расстройства не угрожают жизни, но значительно снижают ее качество. Решить эту проблему одномоментно не получится, поскольку она скрывает в себе несколько причин и требует персонализированного подхода к лечению. Вопрос очень серьезный!

Женский мочевой пузырь – это гормонально-зависимый орган, имеющий единое мезодермальное происхождение с влагалищем и вульвой (о чем говорит огромное количество рецепторов к эстрогену и прогестерону в зоне треугольника Льето). В ходе цистоскопического исследования в проекции треугольника Льето и шейки мочевого пузыря нередко можно наблюдать белый налет, напоминающий манку. Это не что иное, как плоскоклеточные изменения, связанные с абсолютно нормальным развитием структуры уротелия женского мочевого пузыря. Такая цистоскопическая картина для женского мочевого пузыря является нормой и никак не связана с нарушением мочеиспускания. Плоскоклеточная метаплазия в зоне треугольника Льето – это вариант плоскоклеточных изменений, связанных с абсолютно нормальным развитием структуры уротелия женского мочевого пузыря. А вот с чем же предстоит бороться, давайте разбираться.

В круге первом

С нарушениями мочеиспускания женщинам приходится сталкиваться чаще всего в возрасте 40+. И связано это с изменением гормонального фона. Проблему классифицируют по симптомам накопления и опорожнения. К первым относятся учащенное мочеиспускание, ургентные позывы, никтурия (частое ночное мочеиспускание) и недержание мочи, ко вторым – задержки перед мочеиспусканием, прерывистая струя мочи, натуживание во время и перед началом мочеиспускания, раздвоение или разбрызгивание струи мочи, терминальное подкапывание и вялая струя.

На врачебных приемах урогинекологам приходится сталкиваться с разными формами недержания мочи, может наблюдаться даже несколько видов заболевания у одной и той же пациентки.

Недержание мочи при напряжении, смешанное недержание мочи, пролапс органов малого таза, хроническая задержка мочи, гиперчувствительный или гиперактивный мочевой пузырь – все эти состояния одного поля ягоды – урогинекологического. Ведение пациентки с симптомами нижних мочевых путей должно быть комплексное.

История болезни начинается со сбора анамнеза, который включает:

– осмотр пациентки на гинекологическом кресле с оценкой анатомии тазового дна. Особое внимание следует обратить на плотность мышц тазового дна, их функциональное и структурное состояние, а также оценить силу мышечных компартментов, способность мышц к расслаблению, зависимость работы мышц тазового дна от дыхания и дыхательные паттерны;

– заполнение опросника (ISIQ-SF, UDI-6) или чек-листа;

– заполнение дневника мочеиспускания. В отдельные графы вносятся временные интервалы между приемами жидкости и между мочеиспусканиями, объем выделенной мочи, качество каждого мочеиспускания (есть ли необходимость напрягать живот в данном случае); подтекание мочи и силу позыва удобно оценивать по баллам от 1 до 10;

– общий анализ мочи и бактериологический посев мочи;

– УЗИ мочевыделительной системы с определением объема остаточной мочи (исследование проводится с нативным наполнением мочевого пузыря);

– урофлоуметрию, с помощью которой оценивается скорость потока мочи;

– комплексное уродинамическое исследование (назначается в том случае, когда затрудняется постановка диагноза либо есть определенная рефрактерность к предыдущим линиям терапии, а также при планировании ботулинотерапии мочевого пузыря, осложнениях, рецидивах после реконструктивно-пластических операций или новых нарушениях мочеиспускания после хирургического лечения).

Классификация по типам

Выделяют несколько типов недержания мочи.

– Стрессовое возникает при повышении внутрибрюшного давления при кашле, смехе или физических нагрузках. Механизм заболевания в большей степени связан с нарушением анатомии тазового дна, со слабостью мышц и связок таза. Функция мочевого пузыря при этом не страдает. У 67% женщин, страдающих от инконтиненции, наблюдается именно стрессовое недержание мочи.

– Ургентным называют недержание мочи, при котором возникает потребность помочиться немедленно, не откладывая ни на минуту, при этом позыв к мочеиспусканию и сам процесс опорожнения мочевого пузыря происходит практически одновременно.

– Смешанное недержание мочи сочетает симптомы ургентного и стрессового недержания. Встречается достаточно часто у женщин после 40 лет.

– Недержание мочи во время полового контакта и во время оргазма. Это два абсолютно разных патогенетических механизма. Недержание мочи de novo появляется у женщин после репозиции пролапса передней стенки влагалища (цистоцеле).

– Парадоксальное недержание мочи связано с переполнением мочевого пузыря из-за патологических нарушений, не позволяющих опорожниться полностью. Обычно развивается у пациенток старшего возраста, а также в результате различных заболеваний мочеполовой системы.

– Транзиторное (временное) недержание мочи развивается при воздействии ряда внешних факторов (острый цистит) и исчезает после устранения этих факторов.

– Хроническая задержка мочи чаще встречается у женщин в возрасте старше 40 лет, но может возникнуть и у девочек. Причины – гипоактивность детрузора, то есть недостаточная сократительная способность мочевого пузыря, сопутствующие коморбидные состояния, неврологические расстройства и лекарственные препараты.

– Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП). Этим нарушением страдают около 18 млн человек в нашей стране, в 70% случаев – это пациентки старше 40 лет. Проблема чаще всего связана с нарушением физиологии и иннервации мочевого пузыря и характеризуется внезапной потребностью помочиться, непроизвольным выделением мочи или частыми позывами в том числе и ночью по причине нарушенной физиологии иннервации самого мочевого пузыря. По данным специалистов из Великобритании, степень тяжести ГМП прогрессирует с возрастом, при этом после 60 лет этот процесс усиливается. Женщины с ГМП испытывают императивные позывы в отличие от тех, кто страдает терминальной гиперактивностью – резким повышением внутридетрузорного давления, приводящим к неизбежному акту мочеиспускания и потере мочи.

– Гиперсенсорный мочевой пузырь – состояние, при котором женщина испытывает постоянное чувство наполненности при нормальных показателях функции мочевого пузыря. Такое состояние связано с нарушением чувствительности, которое проявляется ощущением постоянного позыва даже при небольших объемах. Оно может сопровождать гормональные изменения во время менопаузы, а также дисфункцию мышц тазового дна.

– Синдром Фаулера заключается в задержке мочи или неполном опорожнении мочевого пузыря у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Проблема вызвана неспособностью расслабить сфинктер уретры и снижением чувствительности мочевого пузыря. Проявляется прерывистой струей мочи, необходимостью натужиться, иногда разбрызгиванием струи мочи.

Лечение: персонализированный подход

В 2020 году Российским обществом урологов разработаны клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с недержанием мочи. В качестве первой линии лечения в них рассматривается возможность поведенческой терапии: снижение приема кофеина, координация режима питания, борьба с лишним весом, отказ от вредных привычек, в частности от курения, и, конечно, ведение активного образа жизни, эффективность которого подтверждают многочисленные исследования и личные наблюдения специалистов. Так, в Корее было проведено рандомизированное исследование среди женщин с диагнозом «гиперактивный мочевой пузырь». Участниц разделили на две большие группы, одни получали лекарственную терапию, другие – занимались скандинавской ходьбой. Через шесть месяцев результаты были практически одинаковые.

В настоящее время для коррекции нарушений мочеиспускания рекомендована БОС-терапия (метод биологической обратной связи), которая базируется на рефлекторном торможении активности детрузора при произвольных сокращениях уретрального сфинктера. Эффективность ее подтверждена практикующими специалистами. Смысл БОС-терапии в том, чтобы пациент научился сокращать специфические мышечные группы самостоятельно, без контроля врача. Правильной технике обучает врач на приеме или физический терапевт, который может работать в команде с урологом или урогинекологом. Специалисты учат женщину правильно сокращать и расслаблять мышцы тазового дна синергируя движение с дыханием. Это важно! Если тренировать только поверхностные мышцы урогенитальной диафрагмы, не обращая внимания на более глубокие компартменты, поперечную мышцу живота и мышцы кора, то это приведет к гипернагрузке и гиперстимуляции этих мышечных компонентов.

Во врачебной практике встречаются случаи, когда при симптомах нижних мочевых путей врачи назначают упражнения Кегеля, предварительно даже не оценив состояние мышц тазового дна. Распространение этой техники вызывает большую озабоченность урогинекологов и нейроурологов. После такой практики на врачебный прием попадают женщины с перекачанными мышцами, которые не могут ни сокращаться, ни расслабляться. На фоне такой дисфункции часто встречается и хроническая задержка мочи, и болевой синдром, и так называемый постмикционный дриблинг, то есть постмикционное подкапывание.

Не только таблетка

Поведенческая терапия, безусловно, показана не всем пациенткам урогинекологического профиля. Лекарственные препараты назначают при лечении всех форм недержания мочи, и особенно при ургентном. Такая терапия позволяет увеличить функциональную емкость мочевого пузыря и снизить его сократительную активность.

При гиперактивности могут применяться два вида препаратов – β3-агонисты и холинолитики. Если гиперактивность вызвана неврологической проблемой – тогда только м-холинолитики. При назначении холинолитиков, особенно возрастным пациентам, важно учитывать их многочисленные побочные эффекты. Дополнительные решения для лечения – БОС-терапия, электростимуляция тазового дна, тибиальная, сакральная нейромодуляция. Другой вариант решения проблемы – ботулинотерапия детрузора, ботулинотерапия мочевого пузыря. Эти методы применяют в том случае, когда все предыдущие варианты терапии не оказали должного эффекта.

В качестве терапии женщинам с неполным опорожнением мочевого пузыря (если остается более 100–120 мл остаточной мочи, либо более 20% от исходного объема) может быть предложена периодическая самокатетеризация с применением самолубрицируемых катетеров. За счет гиперстимуляции шейки мочевого пузыря периодическим введением катетера (3–4 раза в день) можно восстановить чувствительность мочевого пузыря и улучшить его контрактильную способность в дальнейшем.

Лечение дисфункциональных и анатомических расстройств включает применение α-адреноблокаторов, работающих в проекции шейки мочевого пузыря, и миорелаксантов, взаимодействующих со спазмированными мышцами тазового дна. Лечение сочетают с такими методами, как сакральная нейростимуляция, физиотерапия, БОС-терапия, не исключено применение инъекций ботулотоксина.

При нарушениях мочеиспускания, при инфекциях мочевыделительной системы, а также при вульвовагинальной атрофии наибольший эффект дает эстрогенозаместительная терапия.

В случае, когда консервативные методы не работают, остается хирургическое лечение. При этом важно правильно оценить степень недержания мочи, коморбидные состояния, показания и противопоказания к операции.