Евгений Евгеньевич Звонков,заведующий отделом лимфопролиферативных заболеваний, заведующий отделением гематологии и химиотерапии лимфом с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, врач-гематолог, доктор медицинских наук.

Интервью с Евгением Евгеньевичем Звонковым

– Евгений Евгеньевич, как вы пришли в гематологию? Очевидно, под влиянием замечательных педагогов в Дальневосточном государственном медицинском университете? Назовите, пожалуйста, ваших учителей – и в вузе, и в практической работе.

– Мне очень повезло в жизни, особенно с учителями. Я учился далеко от Москвы, в Хабаровске. А родился еще дальше – на острове Сахалин. В 1997 году закончил учиться в ДВГМУ. То есть уже 27 лет я в гематологии. С выбором специальности определился фактически сразу, потому что вообще хотел заниматься онкологией. Но в онкологии в то время в основном применяли хирургические методы лечения. Я – не хирург, мне была интереснее терапевтическая онкология. А лучше терапевтической онкологии, чем в гематологии, наверное, не найти. Хотя гематология и онкология, конечно, по-прежнему совершенно разные дисциплины: в онкологии преимущество отдается хирургическому и лучевому лечению и лишь в какой-то степени химиотерапии и в последнее время – таргетной терапии. А гематология – это в основном терапевтическое лечение, включающее химиотерапию, таргетную и клеточную терапию, подразумевающие органосохраняющий подход.

Первым учителем, который меня ввел в гематологию, стал профессор Пивник Александр Васильевич, известный российский гематолог, к сожалению, недавно ушедший из жизни. Он помог мне приехать для поступления в ординатуру в Москву из Хабаровска, где когда-то и сам учился.. Тогда это все было очень сложно: длительная переписка, получение направления и т.д. Очень помогли родители. В Москву приехал с женой, она тоже доктор – педиатр. А потом моими учителями наряду с Александром Васильевичем были ни много ни мало – академики Андрей Иванович Воробьев и Валерий Григорьевич Савченко. Это три «кита», на которых зиждется мое воспитание как человека, как врача, как ученого, лектора. Их портреты всегда у меня в кабинете перед глазами, я их постоянно вспоминаю и понимаю, насколько мне повезло.

– А выбор медицины как дела всей жизни чем обусловлен?

– Бабушка по маминой линии работала фельдшером. И сколько себя помню, постоянно рассказывала интересные истории из своей профессиональной жизни. Под ее влиянием, наверное, я и выбрал медицину. А вообще я из авиационной семьи, и мой путь был предопределен отцом: учеба в авиационном институте и специальность – авиационный инженер. Но рассказы бабушки оказались сильнее.

– Вы – известный специалист по лимфомам. Мне всегда казалось, что ими занимаются онкологи. Или это все-таки поле деятельности для гематологов?

– 15 сентября – Международный день борьбы с лимфомами. Для тех, кто занимается этими заболеваниями, для меня лично, это праздник, наверное, больше, чем Новый год. Мы его отмечаем все вместе. Есть и свои традиции: например, нужно одеваться в красное, или хотя бы какой-то элемент одежды должен быть красного цвета. И по этому признаку можно определить борцов с лимфомой. Думаю, что я – один из самых ярых. Однако, несмотря на многолетний стаж, не берусь утверждать, что знаю о лимфомах все – они очень гетерогенны и сложны, но знаю многое. Потому что и сам ими занимался, защитил на эту тему и кандидатскую, и докторскую диссертацию, и сейчас у меня много учеников, кто-то из них уже сам защищается. Так что борцов с лимфомой становится все больше.

У нас в центре, благодаря директору Елене Николаевне Паровичниковой, создан отдел по лечению лимфом. Это самый большой из ему подобных в России (примерно на 100 коек), где лечат все виды лимфом. Туда входят три отделения: гематологии и химиотерапии лимфом с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток; химиотерапии гематологических заболеваний; химиотерапии лимфатических опухолей с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток с дневным стационаром. Мне доверили возглавить этот отдел. Мы используем все варианты лечения – от тактики «сиди и наблюдай» (wait and watch) до современной клеточной терапии, трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, CAR-T-клеточной терапии, применения новых специфических моноклональных антител и друих методов. То есть весь спектр того, что существует в плане диагностики и лечения лимфом, есть в нашем в центре, так что, можно сказать, мы лидеры в данном направлении.

Почему я уверен в том, что лимфомой должны заниматься именно гематологи? Раньше это, действительно, было прерогативой онкологов. Пациентам назначали небольшой курс химиотерапии. Результаты были не очень высокие, но других вариантов не существовало. Мы же постепенно внедрили в лечение лимфом интенсивные программы химиотерапии, подобные лечению острых лейкозов, потом – трансплантацию костного мозга и пр. То есть лечение стало более интенсивным и оказалось более эффективным в руках гематологов, чем онкологов.

У онкологов огромное поле деятельности, масса других заболеваний. Лимфомы составляют среди них всего 3%. Еще примерно 3% – лейкозы, а все остальное – солидная онкология. У гематологов больше возможностей заниматься такими больными. Что мы и делаем.

– Причины возникновения большинства заболеваний системы крови до настоящего времени окончательно не выяснены. То есть профилактика невозможна?

– Это можно сказать и о классической онкологии. Никто не знает, почему возникают опухоли. Версий и теорий много: наследственная, вирусная, физическая, химическая и другие. По какой-то причине происходит поломка в генетическом аппарате. Плюс добавляются другие мутации. И развивается опухоль. Эти клетки с измененной генетической программой имеют автономный рост и преимущество в росте по сравнению с соседними здоровыми.

Методы профилактики традиционные: здоровый образ жизни, отказ от курения и алкоголя. К факторам риска относятся врожденные и приобретенные иммунодефициты (в значительной мере с лимфопролиферативными заболеваниями ассоциируется ВИЧ-инфекция). К способствующим факторам относятся гепатиты B и C, а развитие, например, лимфомы желудка провоцирует хеликобактерный гастрит.

– На что бы вы посоветовали врачам первичного звена, терапевтам обращать внимание во время общения с пациентом, на какие анализы отправлять с подозрением на гематологию, чтобы и лишнего не назначать, и важное для диагностического поиска не упустить, в том числе в диагностике редких заболеваний?

– На самом деле, гематологи – это терапевты, и еще какие! Андрей Иванович Воробьев всегда говорил, что гематология – это «военно-полевая терапия», где решение надо принимать максимально быстро, а шанса на ошибку нет. Что нужно делать? Обязательно следовать всем стандартам, которые до нас придумали наши замечательные учителя. Во-первых, необходим подробный сбор анамнеза: семейного, рабочего, по сопутствующим болезням и т.д. Во-вторых, нужен очень тщательный осмотр. Мы, гематологи, в первую очередь, конечно, осматриваем лимфоузлы всех групп, селезенку, миндалины. Далее – всего пациента от затылка до пяток: ротовую полость, глаза, уши, грудную клетку, сердце, брюшную полость, конечности и так далее. Ничего не пропускаем.

Затем, естественно, анализы. Общий анализ крови, мочи и биохимия крови. Важными являются показатели общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, билирубина с фракциями, глюкозы, холестерина и обмена липидов, электролитов; ну, про обмен железа я уже даже не говорю, это понятно. Обязательно нужно обратить внимание и на печеночные ферменты.

Основным гематологическим маркером, который определяет активность опухоли (не в 100% случаев, но очень помогает), является лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Если мы видим повышение уровня общего белка, то проводим иммунохимическое исследование для определения парапротеина. Ну и обычные скрининговые методы: УЗИ, КТ, также активно входит в диагностику ПЭТ-КТ.

А затем, при необходимости, проводят уже специфические гематологические методы обследования: трепанобиопсию костного мозга, биопсию лимфоузлов, других органов и пр. Но это уже дело гематологов.

– А все-таки, что должно насторожить врача первичного звена? Наверное, нет смысла всех так осматривать?

– Насторожить в первую очередь должны такие симптомы, как повышенная температура тела, снижение массы тела, потливость, увеличение лимфоузлов и селезенки, любые изменения в анализе крови, в том числе уровня ЛДГ и общего белка.

– Насколько отлажена система обеспечения гематологических пациентов лекарственными препаратами? Знаю, что все обстоит прекрасно у больных гемофилией. А остальные?

– Сегодня максимальные усилия прилагаются для того, чтобы обеспечить лекарственными препаратами гематологического пациента. В целом отлажена система обеспечения больных хроническими лейкозами: хроническим лимфолейкозом и хроническим миелолейкозом. Да, есть дефицит таргетных препаратов, но он есть везде. Это дорогостоящие, недавно внедренные технологии – еще не всем доступные, но в целом диагностика и лечение хронического миело- и лимфолейкоза очень неплохо поставлены. Есть суперспециалисты, которые всегда могут помочь.

В регионах существуют определенне проблем с индукионной терапией острых лейкозов, но и в этом вопросе есть большой прогресс, ведутся многоцентровые исследования.

Совсем недавно еще несколько препаратов включены в список жизненно необходимых. Поэтому, несмотря на финансовый дефицит и сложности, которые сейчас существуют, огромная государственная поддержка в этом вопросе очевидна.

– Какова в целом статистика заболеваемости в гематологии? Какие болезни лидируют и почему?

– Распространенные заболевания крови – это анемии, нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбофилия) и другая неопухолевая патология крови. К опухолевой гематологии мы относим лейкемии, лимфомы и миелому. Однако, если говорить о статистике, на примере лимфом могу сказать, что существуют официальные данные и неофициальные, опирающиеся на практический опыт. И, как нетрудно догадаться, первые всегда меньше, чем вторые. В случае с лимфомами причина в недостаточной диагностике. Лимфомы настолько гетерогенные, плюс иногда с такой редкой локализацей, что их путают с недифференцированными раками. Для установления точного диагноза необходимы сложные исследования, которые, к сожалению, не везде возможно выполнить. Мы с этим боремся, активно популяризируем знания о лимфоме.

Мне кажется, по моим ответам создается впечатление, что только лимфомы существуют в мире. Конечно, это не так. Но для меня они – центр земли, понимаете?

– Несколько вопросов по неопухолевой гематологии. Когда-то «аристократическая бледность» была в большой моде. Теперь мы знаем, что малокровие является одной из распространенных проблем в медицине. Кто занимается лечением анемии? Насколько успешно?

– Анемия всегда была распространенным заболеванием. У нас есть целый отдел в НМИЦ гематологии, который давно занимается изучением и лечением различных видов анемий, начиная с железодефицитных, наследственных, приобретенных и так далее. Гемолитические анемии – целый огромный раздел неопухолевой гематологии. Там тоже есть определенный прогресс и в диагностике, и в лечении. Особенно активировалась эта работа сейчас, в рамках повышения внимания к редким болезням. И результаты, конечно, налицо.

– Еще вопрос про тромбофилию и гемофилию, которые чаще всего наследственные. То есть все-таки должна быть какая-то настороженность. Но знают ли об этом пациенты и врачи первичного звена? И как можно «ухватить» заболевание на ранних стадиях?

– Обычно известно, что у родителей есть такое заболевание, у папы или у мамы. Проводится генетический анализ, исследование определенных генов, которые ответственны за развитие этих заболеваний. Диагностику можно проводить даже внутриутробно или сразу при рождении. Важно отметить, что сегодня появляются генетические технологии, позволяющие излечить некоторые наследственные неопухолевые гематологические заболевания, которые раньше считались неизлечимыми.

– Что стало главным прорывом в лечении гематологических заболеваний последних лет?

– Однозначно клеточная терапия – CAR-T. Не сказать про нее просто нельзя, это невероятная новая технология, когда мы вообще не проводим химиотерапию, а только берем Т-клетки пациента, специально их модифицируем, учим их убивать опухоль и вводим обратно. Кто такое хоть раз видел, хоть раз попробовал, соглашается, что это – фантастика. Сопоставимо со сказочными мотивами о живой воде.

Представьте, вот ты эту процедуру сделал, клетки ввел. И больше ничего не делаешь. Они – работают, ты – отдыхаешь. Положил руку на опухоль, она все меньше и меньше. Это – потрясающе, какие-то космические технологии!

– Насколько повлияла пандемия на состояние ваших пациентов?

– Гематологический больной очень хрупкий и уязвимый. Он и по жизни-то имеет склонность к инфекциям, и мы постоянно с этим боремся. Инфекционные болезни – наш бич, потому что иммунитет снижен. Как бы мы ни пытались селективно вылечить лимфатическую опухоль, мы все равно задеваем иммунитет. Естественно, когда появился такой контагиозный убийственный вирус, мы очень много больных потеряли. И с лейкозами, и с лимфомами. Бороться с этим было очень сложно. Мы их спасали, прятали, вакцинировали. Но и вакцинация не всегда хорошо получается у иммуноскомпрометированных пациентов. Слава богу, что пандемия закончилась и появились антитела, которые нас теперь защищают.

– И еще немного о личном: какими достижениями в своей работе вы гордитесь? Какие составляете планы на будущее?

– Мое основное достижение – изменение стандартной химиотерапии лимфом. Мне очень повезло, меня никогда «не били по рукам» за возможность изобретать новое. Мне раньше давали такую возможность и Александр Васильевич Пивник, и Андрей Иванович Воробьев, и Валерий Григорьевич Савченко, и естественно, сегодня меня очень поддерживает в этом Елена Николаевна Паровичникова.

Наше отделение химиотерапии лимфом (одно из трех, которые входят в отдел) было создано, чтобы мы вышли, как говорил Валерий Григорьевич, «за калитку», то есть изменили и даже немного нарушили традиции, утвердив новый подход. Это, наверное, в целом и есть главная цель крупных исследовательских центров.

Лечение лимфом – как игра в шахматы, где помимо стандартных комбинаций ты должен просчитывать много ходов вперед, иногда даже рисковать и действовать нетривиально, только тогда тебя ждет победа. Чтобы что-то сделать стоящее в медицине, рано или поздно придется выйти за эту «калитку». И я всю жизнь положил на то, чтобы выйти за пределы стандартной химиотерапии.

Раннее внедрение интенсивной химиотерапии, подобной детским протоколам, ранняя интеграция таргетной, а теперь клеточной терапии – все это привело к тому, что сегодня у нас показатель выздоровления составляет 80–90%, притом что вообще в популяции взрослых пациентов с агрессивными лимфомами показатели не превышают 50–60%. И я не побоюсь сказать, мы скоро будем излечивать все агрессивные лимфомы. Продолжается наступление и на индолентные лимфомы, которые сейчас пока считаются неизлечимыми.

– А планы?

– Планы грандиозные: стереть с лица земли все лимфомы! Есть уже костяк прекрасных специалистов. Растут новые ученики, очень активные. Читают, пишут, защищаются. Я думаю, вместе справимся!