Елена Владимировна Зонова, д.м.н., главный внештатный специалист ревматолог Сибирского федерального округа, профессор кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач-ревматолог высшей квалификационной категории, г. Новосибирск.

Интервью с Еленой Владимировной Зоновой

– Елена Владимировна, почему-то совсем мало о вас информации в интернете (правда, ее отчасти компенсируют многочисленные добрые отзывы пациентов), поэтому сначала спрошу про «трудовую биографию». Вы окончили Семипалатинский государственный медицинский институт (теперь, конечно, университет) с красным дипломом по специальности «лечебное дело» и с тех пор своему призванию не изменяли, правильно? Как складывалась жизнь после вуза?

– Я окончила ординатуру, поступила в аспирантуру. Практическую часть работы выполняла на кафедре госпитальной терапии в Семипалатинске, а научную часть – в Институте клинической иммунологии в Новосибирске, где и защитила кандидатскую диссертацию. После защиты получила предложение о работе от директора института иммунологии академика Владимира Александровича Козлова. И я приехала во вновь открывшуюся клинику института. Проработала там немало лет – врачом-ревматологом, терапевтом. А в 2005 году стала заведовать терапевтическим отделением в институте лимфологии СО РАМН. Через 5 лет, в 2010 году, защитила докторскую диссертацию, а через год меня пригласил ректор Новосибирского медицинского университета профессор Маринкин Игорь Олегович преподавать ревматологию на кафедре терапии, гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей. Там я тружусь по настоящее время.

– Оказывается, вас и иммунология привлекала. А как возник интерес к ревматологии?

– Иммунология и ревматология – очень близкие науки, поэтому защита у меня была на стыке специальностей, и защищалась я в совете по иммунологии и аллергологии. Предметом изучения были особенности течения ревматоидного артрита. Там, где я училась, окончила ординатуру и аспирантуру, ревматология была направлением кафедры. Поэтому интерес на всю жизнь заложен со студенческой скамьи, за что я благодарна своему учителю Ивановой Райфе Латыфовне. Институт был очень сильный. Одним из первых ректоров Семипалатинского медицинского института стала профессор Тамара Александровна Назарова – автор учения о травматическом шоке. У меня много было замечательных учителей – профессора Лев Аркадьевич Черкасский, Хатмуш Лутфуллиевич Галикеев. Это были крупные личности, интересные всему миру. Старший брат Черкасского Л. А. был ведущим терапевтом в Советском Союзе. Лев Аркадьевич в Семипалатинске заведовал кафедрой патологической анатомии и всегда с гордостью говорил, что является учеником знаменитого патологоанатома Георгия Владимировича Шора. Он создал собственную школу, вырастил целую плеяду учеников. При этом очень любил литературу, всем привил любовь к Чехову. И постоянно проверял, что и сколько мы читаем, насколько погружаемся в текст, понимаем ли прочитанное. Наша кафедра госпитальной терапии объединяла много специальностей. После докторантуры в Институте ревматологии в Семипалатинск приехал Ефим Владимирович Бененсон. С этого времени кафедра помимо нефрологии, профпатологии, гастроэнтерологии стала развивать ревматологическое направление. Поэтому, можно сказать, что в Семипалатинске ревматология началась с Ефима Владимировича. И сейчас Семипалатинская школа ревматологии, возглавляемая профессором Ивановой Райфой Латыфовной, является ведущей в Казахстане. Райфа Латыфовна защитила докторскую диссертацию под руководством академика В. А. Насоновой в НИИ ревматологии. И большинство семипалатинских специалистов защищали кандидатские и докторские диссертации в московском и в ярославском советах по специальности «ревматология». И мне с приобретенными знаниями абсолютно не страшно было переезжать в другой город.

– Вы являетесь членом Ассоциации ревматологов России. Как давно, кстати? Что дает специалистам подобное объединение?

– Ассоциация – это очень важный действующий орган, который объединяет ревматологов, профессионально связанных с диагностикой и лечением тяжелых ревматических заболеваний, ведущих к инвалидности, нарушению качества и снижению продолжительности жизни. В Ассоциации ревматологов России состоит более 1200 человек, сотрудничающих как одна команда. Важной задачей профессиональных сообществ является формирование практических документов, обсуждение и «запуск» в жизнь клинических рекомендаций. Ревматологи страны – члены ассоциации, активно участвуют в их обсуждении перед внедрением. Это большая масштабная работа, в результате которой создаются документы, помогающие специалистам в ежедневной практике.

– Не так давно прошел очередной конгресс ассоциации. Чем он отличался от предыдущих?

– Конгресс был посвящен 60-летию Ассоциации ревматологов России и юбилею выдающегося ученого, создателю Института ревматологии академику Валентине Александровне Насоновой. Весь прошлый год в регионах страны ревматологические конференции, форумы были посвящены 100-летию нашего великого учителя. Валентина Александровна создала в нашей стране команду профессионалов и по-настоящему близких друг другу людей. Это единство мы сохраняем до сих пор и стараемся передать память о Валентине Александровне и ее заветы молодым специалистам.

К IV Форуму ревматологов Сибирского федерального округа мы создали фильм о Валентине Александровне, в котором воспоминаниями делились ее ученики и коллеги: Иванова О. Н., Раскина Т. А., Кудрявцева И. В., Меньшикова Л. В. Очень тепло рассказал о Валентине Александровне известный кардиолог академик Карпов Ростислав Сергеевич. Мы подарили этот фильм на флешках всем специалистам.

Мне кажется, если молодые врачи увидят нашу благодарность Валентине Александровне – за свою судьбу, за специальность, за то, сколько внимания нам уделялось, они станут еще более преданными выбранной профессии.

– Возглавивший НИИР после Валентины Александровны академик Насонов Е. Л. считает ревматологию одной из важнейших медицинских специальностей. Согласитесь с этим утверждением? На чем оно основано?

– Конечно, ревматология невозможна без широкого понимания терапии. Валентина Александровна всегда подчеркивала: мы – терапевты. То огромное количество болезней, которые входят в структуру ревматологии или которые мы должны дифференцировать, когда ставим диагноз, не позволяет нам ограничивать свои знания исключительно ревматологическими болезнями.

Когда спрашивают, чем вы занимаетесь в ревматологии, как объяснить? Если мы будем говорить, что занимаемся костями, суставами, соединительной тканью – значит, ничего не сказать. Потому что в структуру ревматологии входит большое количество разделов. Это заболевания периферических суставов, позвоночника; системные аутоиммунные заболевания; васкулиты; болезни, которые долгое время назывались дегенеративными, то есть остеоартрит, заболевания костей, остеопороз и много других групп болезней, плюс те страдания, которые являются пограничными. Этими патологическими состояниями должна заниматься мультидисциплинарная команда – ревматологи плюс гематологи, гастроэнтерологи, пульмонологи, онкологи и другие специалисты. Если ревматолог понимает патологию только одного локального органа – он мало чем поможет пациенту. Я согласна с Евгением Львовичем, что ревматология – огромная, всеобъемлющая, масштабная специальность, которая базируется на знаниях всей терапии.

– Значимость ревматологии стала особенно очевидной во время пандемии ковида.

– Да, наши препараты оказались очень востребованными и помогли спасти сотни тысяч жизней. Именно противоревматические препараты – от глюкокортикоидов до так называемых генно-инженерных биологических препаратов – помогли контролировать воспаление у пациентов с COVID-19, тем самым снижая риск летальных исходов.

– Каковы, на ваш взгляд, основные проблемы российской ревматологии на сегодняшний день?

– Наверное, они общие для всей медицины, для всех внутренних болезней. Думаю, что в первую очередь это проблема амбулаторной помощи. Ведь лечение ревматологических заболеваний и наблюдение пациентов в подавляющем большинстве должны осуществляться на амбулаторном этапе. Поэтому наибольшего внимания заслуживает реконструкция службы с формированием доступности не только консультативной помощи в рекомендованные сроки, но также обследования и лечения в условиях дневного стационара.

Еще одна проблема – связь между различными специалистами, в понимании врачами других специальностей основ ранней диагностики. Ревматоидный артрит, другие воспалительные заболевания суставов, системные аутоиммунные заболевания являются ургентными по необходимости раннего назначения эффективной терапии. От знаний и подготовленности врача-терапевта зависит своевременность лечебных и диагностических мероприятий, что позволит предотвратить неминуемую инвалидизацию.

Поэтому наша первоочередная задача – повышение образованности врача первичного звена, подготовка амбулаторных и стационарных ревматологов. Именно на них лежит ответственность за точность диагностики, назначение эффективной терапии, диспансерное наблюдение и безопасность лечения.

– На что должен обратить внимание терапевт в первую очередь?

– Конечно, насторожить должны жалобы. Каждая ревматологическая болезнь имеет свое лицо. У ревматических заболеваний, которые протекают стремительно и грозят преждевременным сокращением жизни, есть определенные стигмы. Это, как правило, конституциональные проявления, температура, снижение массы тела. В такой ситуации крайне важно не ошибиться, поскольку раннее начало иммуносупрессивной терапии в случае, когда не распознаны инфекционные и онкологические заболевания, чревато и ошибкой диагностики, и неправильным дальнейшим ведением пациента.

В то же время не поставленный вовремя диагноз и не распознанное ревматологическое заболевание приводят к поздней диагностике и серьезным осложнениям. Поэтому врач первичного звена должен иметь представление об аутоиммунных, аутовоспалительных заболеваниях, об ургентных состояниях в структуре дебюта любого ревматологического процесса. Это очень широкий диапазон, но важно предположить возможность ревматологического заболевания и определить, каков сценарий действий для такого пациента.

Еще одна значимая проблема – необоснованно широкое использование большого количества лабораторных и инструментальных исследований. Дополнительные методы исследования являются вторыми по своей значимости и очередности. Ими невозможно заменить первичный этап общения с пациентом – сбор анамнеза, осмотр. Подтверждение, уточнение гипотезы, которая сформировалась в результате анализа клинического статуса пациента, – вот основная задача обследования. Здесь уже должно проявиться клиническое мышление доктора, чтобы определить необходимость и очередность проведения исследований. Не избыточных, но достаточных.

– Какие заболевания труднее всего поддаются лечению? Какие самые коварные, с внезапным дебютом и быстрым развитием?

– Последних достаточно много. Коварным, допустим, является анкилозирующий спондилит. У него очень затруднительная ранняя диагностика. Потому что наличие боли в спине у молодого человека другими специалистами далеко не всегда рассматривается как предмет для обсуждения этого пациента с врачом-ревматологом. И длительный период «застревания» таких больных на уровне доревматологического наблюдения замедляет своевременную постановку диагноза и, соответственно, правильный формат лечения.

Причем не всегда есть необходимость в назначении биологической терапии. Пациентам важно выполнять элементарные положения ЗОЖ (например, бросить курить, начать заниматься регулярной физической активностью), в определенном режиме принимать назначенные препараты, что способствует ограничению прогрессирования заболевания.

Не поставленный вовремя диагноз приводит к поздней диагностике и серьезным осложнениям, Поэтому наша первоочередная задача – повысить образованность врача первичного звена

Плохо распознаются и многие другие ревматические заболевания. Скажу откровенно: знаний у врачей на местах недостаточно. Ассоциация, НИИ ревматологии, медицинские университеты организуют широкий спектр образовательных мероприятий, что должно привести к улучшению работы здравоохранения в целом.

Пандемия сформировала новую систему получения знаний в режиме онлайн. Однако, несмотря на количество мероприятий и доступность формата, такая форма образования зачастую не приносит большого успеха. Но совершенствование этого направления с формированием регулярной промежуточной отчетности врачами в процессе обучения можно рассматривать как весьма эффективное направление для отдаленных регионов страны.

– А есть проблемы региональные, специфичные для Сибири?

– Проблемы, наверное, едины для всей страны, хотя, может быть, в отдаленных регионах они стоят особенно остро. В каждом субъекте РФ развитие специальности осуществляется по собственному сценарию, который зависит от множества причин. Среди наиболее важных нерешенных вопросов – сложности с региональным бюджетом, что тесно связано с ранним обеспечением пациентов необходимой медицинской помощью, ограничивающей прогрессию заболевания. И вторая проблема, о чем я уже говорила, – подмена амбулаторной службы стационарным звеном. Мы могли бы сэкономить и лечить пациентов с исключением неоправданных госпитализаций. Нужно организовать четкий сценарий диспансерного наблюдения для контроля безопасности, эффективности терапии основного и сопутствующих заболеваний. Это подтверждает опыт многих регионов Сибирского федерального округа, где подобная служба успешно существует. Необходимо также развивать реабилитационное направления для ревматологических больных, организацию и функционирование школ для пациентов.

– Насколько остро стоит кадровая проблема?

– Мы обучаем достаточное количество специалистов каждый год, но не все остаются в специальности. Часть уходит в частное звено. С моей точки зрения, ревматологическое направление в коммерческих клиниках должно придерживаться принципа динамического наблюдения, но не единичных консультативных приемов, за которыми теряется смысл непрерывности взаимодействия пациента и врача во времени. Поэтому в каждом регионе должна функционировать хорошо выстроенная амбулаторная служба в рамках ОМС, в помощь которой – коммерческое направление.

– Какие новые технологии приходят в ревматологию? И какие перспективы они открывают?

– Ревматология – одна из тех специальностей, вместе с гематологией и онкологией, которые сравнительно недавно начали бурно развиваться и продолжают это делать. Биологическая и таргетная терапия буквально изменили судьбу наших пациентов! С введением в клиническую практику новых препаратов у многих появился шанс не стать инвалидом. Да, препаратов пока недостаточно, над этим еще нужно работать, но далеко не каждому пациенту необходима генно-инженерная терапия. Она для тех, у кого не удается по разным причинам достичь высокого потенциала жизни на стандартной терапии. Это люди с коморбидностью, со сложным изначальным течением заболевания.

Появляются и новые отечественные разработки. Мы проводим клинические исследования биоаналогов и новых молекул, которые обогатят нашу клиническую практику доступными, качественными и безопасными препаратами.

– Упоминаемый уже нами не раз академик Насонов утверждает: нужно не кипу бумаг смотреть, которые принес пациент, а просто с ним поговорить. И картина станет ясной. Разделяете ли вы такой подход?

– Это то, чему учили нас и чему мы сейчас учим молодых докторов. Диагностика начинается, как только пациент открыл дверь в кабинет врача. Нужно развивать в себе интуицию, умение замечать и анализировать детали, понимать, чего не хватает для того, чтобы понять картину болезни. К сожалению, из-за малого времени приема молодые врачи такими вещами иногда пренебрегают. Нужно учиться концентрировать свои умения в короткий промежуток времени общения с пациентом.

Мы проводим клинические исследования биоаналогов и новых молекул, которые обогатят нашу клиническую практику доступными, качественными и безопасными препаратами

Будучи директором Института ревматологии Валентина Александровна Насонова обучала всех пользоваться инструментами обследования пациентов: смотреть аксиальный скелет, периферические суставы и т. п. Не владеть подобными знаниями сейчас нельзя! Поэтому мы с Евгением Львовичем не можем здесь мыслить по-разному. Это вектор нашей специальности. Ведь постановка диагноза, динамика наблюдений зависят от того, насколько хорошо проводится первоначальная оценка состояния пациента.

– За 35 лет работы наверняка было немало интересных случаев в практике. Расскажите, пожалуйста, о некоторых.

– У меня была сложная пациентка – актриса со своеобразным поведением, которая утратила свою прежнюю красоту, значимость, потеряла интерес к себе и впала в глубокую депрессию. У нее развилась фибромиалгия, беспокоили боли во всем теле. И она стала требовать моего внимания, участия. А в моем отделении лежал пациент с волчанкой, у него действительно серьезные проблемы, а тут какие-то надуманные жалобы, поскольку материального субстрата практически нет. Мне было очень сложно себя перебороть и посочувствовать ей. Пациентку тоже такое общение не устраивало. Я описала ситуацию своей подруге, хорошему психологу. Объясняю: надо что-то делать, я не могу позволить пациентке уйти неудовлетворенной результатом, тем более она впервые обратилась к врачу. Подруга дала неожиданный совет: «Тебе нужно ее полюбить! А если не ее саму, то ее пуговицу. Представь на ней красивую брошку или пуговицу. Вот увидишь: все получится!» На следующий день ситуация была исправлена несложным психологическим приемом. Мы до сих пор общаемся! Пациентка вернулась в специальность преподавателем. Значит, я ей в конце концов помогла. И для себя сделала выводы.

Поэтому на каждом цикле повышения квалификации я говорю молодым врачам: «Будьте терпимы!» Мы общаемся с больными людьми. Если вы найдете контакт с человеком – это будет первым шагом к решению проблемы. Потому что доктор лечит в том числе и общением.