Интервью с Мариной Викторовной Киселевой

Киселева Марина Викторовна

Заведующая отделением новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, врач – акушер-гинеколог, онколог, радиолог

С Мариной Викторовной Киселевой мы познакомились несколько лет назад на праздновании Дня медицинского работника в одной из ведущих отечественных клиник, где обе были гостями. Обменялись визитками, немного пообщались, а через несколько дней увидела на канале «Культура» документальный фильм о том, что сегодня онкозаболевания не являются препятствием для беременности и родов. И одним из героев этого фильма была как раз моя новая знакомая. Именно она стояла у истоков создания первого в России банка генетического материала онкологических больных репродуктивного возраста, способствуя появлению нового мультидисциплинарного направления в онкологии – онкофертильности.

Встретиться для беседы удалось только в этом году по стечению обстоятельств тоже в День медицинского работника. Несмотря на солнечный праздничный день, Марина Викторовна была с самого утра на работе: беспокоилась о юной пациентке, перенесшей операцию. Что для настоящего врача – совершенно естественно.

– Марина Викторовна, почему раньше онкологические заболевания ставили крест на желании женщины иметь ребенка?

– Когда мы около 15 лет назад только начинали свое движение по сохранению генетического материала у онкологических больных, действовал приказ Минздрава России, запрещающий онкологическим больным, даже если они переболели в детстве, использовать различные методы стимуляции по достижению беременности. И если такие пациенты появлялись в женской консультации, им надлежало прерывать беременность.

Зная это, многие пациенты, которые не смогли достичь беременности в естественном цикле, не прибегая к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ), или решившие использовать ВРТ, как правило, скрывали свое заболевание. Но наука не стоит на месте, появились новые методики. Одной из них стало сохранение генетического материала до начала специфического лечения у онкологических больных молодого возраста.

Почему возник такой вопрос? Дело в том, что с каждым годом мы, к сожалению, отмечаем тенденцию по увеличению количества молодых онкологических больных. А поскольку онкология так стремительно молодеет, сама жизненная ситуация потребовала решения этой проблемы. Кроме того, у нас появилась еще другая тенденция, пришедшая в Россию, я думаю, из европейских государств: отсрочка рождения первенца. Почему-то во главу угла многие молодые семьи стали ставить идею достижения финансового благополучия, карьерного роста, а только потом уже заниматься деторождением. Но ведь законы природы не изменились. С каждым годом у женщин яичниковый резерв истощается. И когда они достигают карьерных высот и готовы к тому, чтобы обеспечить, может быть, достойное, а может быть, более чем достойное существование своим детям, часть из них детей иметь уже не могут. Обе эти тенденции сделали актуальным решение нашей задачи.

– Как удалось преодолеть в том числе и законодательные препоны?

– Было очень сложно, потому что какие бы варианты мы не рассматривали, везде натыкались на законы, им противодействующие. Поэтому пришлось начинать именно с правовых вопросов.

Первое, что мы сделали, – выступили на заседании Комитета Государственной Думы по охране здоровья. Тогда Татьяна Владимировна Яковлева возглавляла комитет. Она с большим энтузиазмом восприняла наш доклад и сказала, что, может быть, не сегодня, но завтра вопрос материнства после лечения рака обязательно встанет.

Но на тот момент нам все же не дали возможности заниматься этим, и мы еще два года в эксперименте на животных отрабатывали технологии, которые потом планировали ввести в практику. Через два года мы вновь вышли с докладом о выполненных исследованиях; нас отправили в Минздрав, и с помощью его специалистов удалось изменить Приказ и снять запрет на проведение подобных вмешательств. В этом документе отмечено, что возможность реализации репродуктивной функции у онкологического больного решается врачом-онкологом. Сегодня это движение уже настолько масштабное, что на последнем съезде онкологов стран СНГ академиком Андреем Дмитриевичем Каприным, генеральным директором НМИЦ радиологии Минздрава России, главным внештатным онкологом Минздрава России, был поставлен вопрос о создании ассоциации стран СНГ по онкофертильности. К этому времени мы в свой стан привлекли наших коллег из Казахстана и Узбекистана, которые очень широко сейчас занимаются этой проблемой. Буквально на днях у нас в гостях были онкологи из Таджикистана, тоже заинтересовавшиеся данной методикой. В азиатских странах ментально семьи всегда многодетные, но оказалось, что и у них есть эта проблема. Поэтому мы решили объединить усилия.

В Российской Федерации мы уже давно консультируем специалистов посредством телемедицинских технологий. К нам идут запросы из многих уголков страны – из Сибири, из Центрального региона. Много пациентов из Нижнего Новгорода, где врачи активно стали информировать онкологических пациентов о такой возможности. Это радует, поскольку среди классических онкологов это табу, а среди классических акушеров-гинекологов – боязнь. Понимаете? И поэтому, безусловно, телемедицинские консультации, когда мы все подробно расписываем, для них являются, с одной стороны, своеобразным планом действий, а с другой – правовой защитой.

– В чем же суть данной методики?

– Дело в том, что у человека есть генетический материал, который передается по наследству. Для женщин это – яйцеклетка, для мужчин – сперматозоид.

Лечение рака – всегда гонадотоксическое. Это или химиотерапия, или вообще удаление органов. И молодые пациенты, еще не успевшие реализовать свои репродуктивные планы, вдруг становятся бесплодными. Поэтому мы сохраняем яйцеклетки до начала лечения. Если есть оформленные отношения у женщин, то это эмбрионы, а у мужчин мы сохраняем сперму. По окончании специфического лечения рака, если они планируют рождение ребенка, то приходят к нам. Кто-то забирает свой материал и едет в центр по месту жительства. Это совершенно не возбраняется. Ведь наша задача – охватить как можно больше регионов России, чтобы врачи смогли помочь таким пациентам. Кто-то приезжает к нам, проходит процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Тут уже выбор самого пациента. И еще у нас есть третий вариант сохранения генетического материала – яичниковая ткань. Мне бы на этом хотелось остановиться подробнее, поскольку метод был разработан в этих стенах.

Есть девочки, у которых не начался менструальный цикл и не сформировалась репродуктивная система, и поймать у них яйцеклетку невозможно. Есть другие пациенты, которым начинать лечение фактически нужно было «вчера». И у нас нет времени на получение яйцеклеток в естественном цикле. В этих случаях мы берем яичниковую ткань. Технологией занимаемся с 2006 года. Где бы мы ни выступали (а мне посчастливилось работать и общаться с выдающимися специалистами и в Америке, и в Израиле, и в Бельгии), везде использование яичниковой ткани было объявлено экспериментальной процедурой, в том числе и Американской ассоциацией репродуктологов. И только в 2020 году наши американские коллеги разрешили использовать ее на практике (а мы волей судеб оказались впереди планеты всей), потому что наблюдается большое количество лимфопролиферативных заболеваний у девочек, и для них это – единственное спасение. Другого варианта пока нет.

Что важно: эта программа в нашем Центре бесплатная, и все онкологические пациенты, которые к нам обращаются по поводу сохранения генетического материала и хранения его в последующем, по приказу академика А.Д. Каприна получают помощь на безвозмездной основе.

– С тех пор на свет появилось несколько десятков таких малышей. Рождение каждого ребенка, по-моему, уже само по себе чудо, а в этом случае – чудо вдвойне. Вы поддерживаете связь с такими пациентками? И почему ребенка, ставшего символом этого успеха, так забавно величают – Дядя Федор? Похож на героя мультфильма?

– Детей, рожденных нашими пациентками после трансплантации, много, больше сотни. Но есть одна особенность. Если соматические пациенты с бесплодием после рождения детей присылают врачам их фотографии, хвастаются, то наши больные – нет. Вероятно, сказывается стресс человека, пережившего рак, а может, из чистого суеверия – ведь это такой драгоценнейший ребенок! Иногда присылают этикеточки из роддома, что малыш появился на свет, или просто пишут благодарности.

А вот с Дядей Федором ситуация особая. В 2014 году мы взяли ткань яичника у пациентки до начала химиолучевого лечения, сохранили ее в нашем банке, благодаря чему у нас родился на тот момент первый ребенок после аутотрансплантации яичников, за что мы получили премию «Призвание». Мы очень ждали этого малыша, очень переживали, относились практически как к родному. Родители назвали его Федя, а у нас кто-то тут же как раз по мультфильму и окрестил его Дядей Федором. Вот с этой семьей связь поддерживаем, они к нам приезжают. Дядя Федор уже в третьем классе учится!

К слову, я общалась в Чикаго с одним из основоположников онкофертильности – Терезой Вудруфф, и она сказала, в США лишь 5–7% пациентов дают впоследствии о себе знать, потому что эта стрессовая ситуация, к сожалению, иммобилизует их на долгие годы. Но, с другой стороны, если в США молодой пациент, не имеющий детей, начинает лечение рака без предварительной консультации акушера-гинеколога, то из медицинской страховки вычитается определенная сумма – как наказание. То есть там такая консультация является обязательной.

Академик А.Д. Каприн с руководителями отделений НМИЦ радиологии на съезде онкологов в Душанбе (слева направо: С.П. Прокопенко, М.В. Киселева, А.Д. Каприн, Н.И. Рожкова, А.Д. Закирходжаев, Н.А. Рубцова)

– Но таких детей, наверное, надо наблюдать? Ведь они могут быть в группе онкологического риска?

– Вопрос стоит даже шире: надо ли вообще специально наблюдать «экошных» детей? Примерно лет десять назад была очень большая полемика в СМИ, когда педиатры выступили и сказали, что громадное количество детей, которых родители приводят к специалистам, родились с помощью ЭКО.

И тогда возник вопрос о здоровье этих детей. К сожалению, подобных регистров у нас пока не создано. Что касается детей онкологических пациентов, то мы также эпизодически узнаем, как у них дела.

Тем не менее исследования проводятся, и результаты, в общем-то, утешительные. В июне 2024 года в Америке прошла очередная конференция по онкофертильности. И один из лидеров этого движения за рубежом отмечал, что у детей, родившихся от онкологических пациентов, наблюдается заболеваний не больше, чем у детей, родившихся при помощи ВРТ или посредством естественной физиологической беременности. Единственное отличие – отмечаются отклонения в состоянии детей тех родителей, чей возраст на момент рождения ребенка превышал 40 лет. То есть они делали карьеру, потом вдруг заболели, сдали биоматериал, но природу, как мы уже говорили, не обманешь… Но я хочу сказать, что это все пока эпизодические наблюдения.

Что же касается онкологического риска у детей, то он возможен при генетических заболеваниях, в частности при раке молочной железы. И если мы выявляем у пациентов наследственную форму, то просим их провести обязательно генетическую диагностику, и затем, если в семье подтверждается рак, проводим селекцию эмбрионов.

– В последнее время все чаще звучит тема рака молочной железы у мужчин. С чем это связано? Представляю, насколько сложно им переступить психологический барьер и прийти к врачу… Но вот что интересно: у женщин существуют такие методы профилактики, как самообследование, профосмотры, маммография. А у мужчин?

– Раньше мы обследовали только мамочек и детей. Но у нас растет число мужчин с раком молочной железы. И теперь мы также обследуем мальчиков на носительство мутации. Конечно, по желанию. Думаю, такое обследование со временем станет обязательным, но сейчас генетическое консультирование, в целом, достаточно финансовоемкая процедура. Хотя исследования на носительство генов BRCA1 и BRCA2 уже включено в программу ОМС. Поэтому постепенно процесс идет.

В клинических рекомендациях обследование мужчин на рак молочной железы проводится по той же программе, что и у женщин: самообследование, ультразвуковое исследование и т. п. Но в чем опасность заболевания у мужчин? Во-первых, они на себя не обращают внимания. А что касается течения у них рака молочной железы, то, к сожалению, у нас за год было уже 13 случаев, из них 11 – наследственных. Реализуется он, как правило, у мужчин в возрасте 50+, и это зачастую прогностически сложный рак молочной железы, да еще и ассоциированный с мутацией.

– Судя по названию отделения, у вас превалируют пациентки с заболеваниями молочной железы. Насколько я знаю, не так давно многие обращались за помощью на поздних стадиях заболевания. Меняется ли картина в лучшую сторону?

– Безусловно! Раньше к нам часто приезжали пациенты с запущенными стадиями рака молочной железы. Мы фактически оказывали им только паллиативную помощь. Сегодня, когда приезжают пациентки с кровотечением на фоне распадающейся опухоли, мы можем провести эмболизацию артерий, кровоснабжающих опухоль, в отделении рентгенохирургии, остановить кровотечение и начать лечение. Кроме того, мы можем сегодня не просто эмболизировать сосуд, питающий опухоль, но и ввести туда химиотерапевтический агент и сразу оказать лечебное воздействие. С каждым днем совершенствуется лучевая терапия. Все больше и больше появляется нового оборудования, позволяющего проводить лечение на более поздних стадиях. Расширяются возможности диагностического охвата населения. В нашем Центре организованы онкопатрули. Ежемесячно по инициативе Андрея Дмитриевича Каприна в различные районы страны выезжает бригада онкологов, которые обследуют на местах абсолютно всех желающих, в том числе на крупных предприятиях. В регионах тоже осуществляется много скрининговых программ. Благодаря этому значительное число случаев рака выявляется на начальных стадиях.

– Много было дебатов после смерти Жанны Фриске, и сейчас, в связи с уходом из жизни Анастасии Заворотнюк, опять возникла полемика в прессе: стимулирует ли ЭКО развитие рака?

– Подчеркну, все исследования, которые были проведены за рубежом, большие, рандомизированные (наиболее известно исследование наших израильских коллег, в котором участвовало 80 тысяч женщин, наблюдавшихся на протяжении 20 лет), показали, что количество злокачественных новообразований (рака молочной железы, эндометрия, яичников) в этой группе не превышает количество злокачественных новообразований в когорте женщин, не использовавших ВРТ.

Подобных исследований очень много. Есть шведские, ряд американских. И только одно промелькнуло, где было сказано, что несколько повышен процент развития рака у пациентов старше 40 лет, которым проводили 4 и более программы вспомогательных репродуктивных технологий.

Что касается Российской Федерации, то согласно приказу Минздрава и клиническим рекомендациям все женщины, идущие в программу, обследуются детально. И все наши коллеги стараются при наличии каких-либо минимальных противопоказаний не рисковать.

– Марина Викторовна, вы врач в третьем поколении. Расскажите, пожалуйста, о семейной династии. Какие важнейшие человеческие и профессиональные качества передались по наследству?

– Сложно сказать, передаются ли они по наследству, просто «бытие определяет сознание». Мы все – родом из детства. Моя мама заведовала крупным акушерско-гинекологическим подразделением в Третьем главном медицинском управлении. И ее вызывали среди ночи – то на роды, то на сложные случаи. Она работала по двое суток, а на третьи появлялась дома. Мало того, все врачебные проблемы всегда обсуждались и по телефону, и в семье. Поэтому для «врачебных детей» многие болезни, их названия, синдромы, симптомы, клинические ситуации, термины становятся совершенно обыденными – ведь они это слышат с детства. Благодаря этому с потомственными медиками всегда легче общаться, они моментально включаются, быстрее все схватывают. Даже если родители одной специальности, а дети – другой, восприятие ситуации уже сформировано.

– А первое поколение?

– Бабушкин брат был известным профессором, организовывал кафедру офтальмологии, а затем заведовал ею в городе Фрунзе. Хочу сказать, что династия продолжается: мой сын тоже врач. Учился в Московском государственном университете на факультете фундаментальной медицины, по специальности врач-психотерапевт. Сейчас в аспирантуре.

– А вы где учились?

– Я заканчивала институт в Нижнем Новгороде. Этот город – буквально кладезь российской науки. Из Нижнего – академик Блохин, основатель Онкологического научного центра; Николай Николаевич Трапезников, который подхватил его эстафету в онкоцентре; директор Центра охраны здоровья детей Александр Александрович Баранов и другие известные специалисты – целая плеяда выдающихся российских ученых. И Медицинская академия у нас была очень сильной. Я это почувствовала, когда после клинической ординатуры стала работать в Москве в системе Третьего главного медицинского управления. База знаний, полученная в Нижнем, достойно меня защитила.

– Каждый мыслящий человек и каждый профессионал ставит перед собой определенную жизненную цель. Как вы ее для себя формулируете?

– Ну что такое жизненная цель? Безусловно, для каждого это прежде всего семья. Конечно, любой человек хочет состояться в своей профессии, но уверена, кого бы вы ни спросили, все ответят так же.