В диагностическом поиске неочевидного

Речь пойдет о прежде здоровом и активном мужчине 62 лет, который последние 25 лет работал профессиональным поваром.

Медицинская история нашего пациента начинается в октябре 2019 года, когда на фоне проблем с мочеиспусканием он проходит обследование, которое завершается диагнозом «рак предстательной железы». Тогда же, в октябре, пациента оперируют: лапароскопически удаляют предстательную железу и тазовые лимфоузлы. Окончательный диагноз сформулирован как «рак предстательной железы pT2aN0M0, II стадия». В послеоперационном периоде пациент впервые отмечает проблемы с животом: появляется дискомфорт, повышенное газообразование, запоры. Логично, что после хирургического вмешательства он не придал этому особого значения и занялся восстановлением тазовых функций (после операции возникло недержание мочи и эректильная дисфункция).

В январе 2020 года, спустя 2 месяца после операции, проблемы с животом усугубились. Запоры и газообразование стали более частыми, равно как и дискомфорт в животе. Пациент проходит обследование, в ходе которого у него обнаруживают полип восходящего отдела толстой кишки и дивертикулы сигмовидной кишки. Далее проводят удаление полипов, и до мая 2020-го ситуация с животом стабилизируется. Пациент занимается упражнениями, направленными на восстановление функции удержания мочи.

В мае 2020 года после незначительных физических нагрузок на даче появились тянущие, сложные для определения локализации ощущения в малом тазу, которые пациент ассоциировал со степенью наполнения прямой кишки. Пациент проходит множество обследований, по результатам одного из последних сделано заключение: синдром пуборектальной петли; синдром десценции тазового дна; внутренняя инвагинация прямой кишки.

К нам пациент обратился за вторым мнением по поводу болей в тазовой области. Боли обычно появляются в период с 15:00 до 19:00, носят сложнолокализуемый, изматывающий и трудный к описанию характер. Говоря о болевых ощущениях, пациент описывает их скорее как дискомфорт (выраженный, жгучий, тянущий), который по визуальной аналоговой шкале достигает 8–9 баллов. При этом на прямой вопрос «Боль ли это?» отвечает уклончиво, настаивая на том, что термин «дискомфорт» более подходящий. Также отмечает, что в положении лежа дискомфорт уменьшается, равно как и в бассейне. Ночью и утром боли не беспокоят. Дефекация, которая обычно происходит по утрам, не причиняет дискомфорта. Не указывает никаких препаратов, которые бы как-то облегчали состояние.

Сообщает, что проблема привела к нарушению сна и, вероятно, к депрессии. Говорит, что ловит себя на мысли о том, что уже ждет эту боль, которая должна наступить во второй половине дня, и она всегда наступает. Пациент при этом демонстрирует руминацию в отношении своего гастроэнтерологического состояния. Постоянно собирает информацию в интернете по поводу диагноза. В последнее время данные изыскания стали наводить его на мысли о колостоме, что очень пугает. В этой части разговора пациент начинает плакать.

Факторами, усиливающими дискомфорт, называет неполное опорожнение либо запоры. Облегчение описывает в дни после «больших клизм», когда дневное время проводит почти без боли, а ближе к ночи наступает полное облегчение.

За весь этот период пациент похудел на 10 кг (с момента операции по поводу рака простаты), но к нашему осмотру набрал 2 кг. Аппетит сохранен. Сон описывает плохим, фрагментированным. Утром чувствует себя разбитым.

Проанализировав представленную обширную медицинскую документацию, мы не нашли объяснений для описываемых им жалоб. Колопроктологи, неврологи, ортопеды, рентгенологи не дали четкого ответа. При этом последний колопроктолог, оценив снимки магнитно-резонансной томографии (МРТ), рекомендовал получить еще одно мнение невролога.

На нашем неврологическом осмотре (без оценки тонуса сфинктера) аномалий чувствительности и нарушения рефлексов не обнаружено. Боль спровоцировать не удалось.

Мы расценили состояние пациента как затяжной тревожно-депрессивный эпизод, явившийся следствием посттравматического стрессового расстройства (онкологическая история у прежде здорового человека с грубым распадом качества жизни в виде недержания мочи и эректильной дисфункции) и повлекший за собой формирование синдрома раздраженного кишечника (СРК). Можно использовать любое определение: «последствия острой реакции на стресс», «нарушение адаптационных реакций» и прочие, главное, что финализируется это состояние формированием СРК. Мы предложили пациенту два варианта лечения: психотерапию в чистом виде и психофармакотерапию. Пациент выбрал фармакологическое лечение, так как к моменту нашей встречи был уже достаточно финансово измотан исследованиям, а психотерапия стоит дороже. Препаратом выбора стал пароксетин. Через неделю пациент сообщил, что симптомы дискомфорта в животе регрессировали до минимума.

Разбор данного клинического случая интересен не с точки зрения диагноза СРК, а с точки зрения анализа анатомических особенностей, которые мы выявили на МРТ. Ведь колопроктолог, посмотрев снимки, направил пациента к неврологу. Давайте разберемся, что увидел колопроктолог и что не описал радиолог.

На снимках в сагиттальной плоскости бросается в глаза то, что корешки словно «прилипли» к задней стенке дурального мешка. На уровне L5–S1 корешок L5 слева «натянут» между задним листком дурального мешка и фораминальным отверстием. Создается эффект пустого дурального мешка (рис. 1, А–В).

Рис. 1. Результаты МРТ поясничного отдела позвоночника нашего пациента

При сравнении снимков нашего пациента (см. рис. 1, А–В) с контрольными (рис. 2) на разных уровнях можно наблюдать следующее: корешки «слиплись» с задней стенкой дурального мешка и на некоторых уровнях агрегируются несимметрично.

Рис. 2. Пример МРТ поясничного отдела позвоночника – норма

На языке радиологов это означает, что речь идет о пояснично-крестцовом слипчивом арахноидите, он же хронический спинальный арахноидит / адгезивный спинальный арахноидит / фокальный серозный спинальный менингит / хронический спинальный менингит / спинальный менингит с радикуломиелопатией / поясничный адгезивный менингит / спинальный арахноидит / спинальный фиброз / хронический лептоменингит.

Проблема

Арахноидит был впервые выделен как отдельное заболевание в 1909 году Виктором Хорслеем. До сих пор идут ожесточенные споры о природе этого заболевания и вообще о его «самостоятельности». А все потому, что анатомические изменения (которые в данном случае мы видим на снимках) не всегда коррелируют с клинической картиной. То есть бывают случаи, когда мы видим арахноидит, но при этом пациент не описывает характерные для него симптомы.

Хронический адгезивный арахноидит (ХАА) выделен как отдельное состояние в 1970 году Бартоном и в своем изначальном этапе именуется как радикулит – воспаление и отекание корешков. В результате воспаления формируются фиброзные спайки между корешками, что приводит к агломерации последних.

Клинически ХАА проявляется в основном болями в пояснице с/без иррадиации в ногу. Он может сопровождаться нарушениями функций тазовых органов, чаще после длительной вертикальной активности. Симптомы ослабевают в горизонтальном положении.

Состояние прогрессивно у 33% и статично у 59% пациентов. Исследования ликвора, электронейромиография (ЭНМГ) в большинстве случаев не информативны. Высокой чувствительностью, специфичностью и точностью обладает МРТ.

Частые радиологические признаки:

– конгломерация корешков в центре дурального мешка;

– слипание/«припаивание» корешков к стенке дурального мешка;

– симптом пустого дурального мешка.

Причины (кроме типичных, вызванных инфекцией):

– контрастная миелография;

– эпидуральные стероиды (метилпреднизолона ацетат?);

– кровь: множественные пункции / травматические спинальные пункции / эпидуральные кровяные подушки;

– травмы / хирургические вмешательства (синдром оперированного позвоночника?);

– эпидуральные блокады;

– семейные формы¹;

– проявление системной болезни соединительной ткани.

Наша гипотеза

Нашему пациенту проводили хирургическое вмешательство под «спинальной» анестезией, после которой вероятно и развился ХАА, наблюдаемый на снимках. Однозначно ответить на вопрос, играет ли эта аномалия роль в формировании жалоб пациента, мы, к сожалению, не можем. Однако, принимая во внимание тот факт, что пароксетин снизил уровень дискомфорта, вероятнее всего, СРК все же объясняет жалобы больного лучше, чем ХАА.

Лечение

Ввиду того, что сегодня арахноидит встречается редко, рекомендаций по его лечению нет. Терапия сводится к снятию боли и уменьшению выраженности воспалительного процесса.

Take-Home

Пациенты с тазовыми болями, а тем более с такой сложной и неоднозначной симптоматикой должны рассматриваться только междисциплинарной командой! В данном случае – неврологом, терапевтом и радиологом. На наш взгляд, целесообразны консультации колопроктолога, нейроуролога, онколога, сексолога, психотерапевта, гастроэнтеролога. Команде всего лишь нужно прийти к согласию по нескольким вопросам:

1. Что является корнем проблемы?

2. Когда необходимо остановиться и прекратить выдвигать диагностические финансово истощающие пациента гипотезы?

3. Какими объективными методами мы оцениваем результат своего вмешательства?

Единственно верного ответа не ждите. Каждый случай – уникален.