Children of the rain

Pogozheva O.S.; Voitenkov V.B.

Авторы:

Ольга Сергеевна Погожева

Ольга Сергеевна Погожева,
врач-невролог ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия

Владислав Борисович Войтенков

Владислав Борисович Войтенков,
к.м.н., заведующий отделением функциональной диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, доцент кафедры нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия

Аутизм глазами невролога

Аутизм – «модный» диагноз. Не только медицинские специалисты, но и психологи, преподаватели, журналисты и вообще публика в самом широком смысле этого слова знает и активно использует этот термин. Снимаются голливудские (и не только) фильмы, где зачастую крайне странно и своеобразно изображаются некие «аутисты»: режиссер, сценарист и актер пытаются представить зрителю, как, по их мнению, должен вести себя такой человек. Естественно, возникает как стигматизация пациентов с этим состоянием, так и его непозволительно широкое применение. Между тем «аутизм» – термин, включающий целый ряд возможных конкретных нозологических форм.

Терминологический хаос

Однако сначала необходимо определиться с терминологией. Аутизм, ранний детский аутизм, аутистическое расстройство – синонимы более современного термина «расстройство аутистического спектра» (РАС).

Расстройства аутистического спектра – это клинически разнородная группа расстройств, характеризующихся качественными отклонениями в социальном взаимодействии и способах общения, а также ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и занятий. В соответствии с официальным документом Всемирной организации здравоохранения, РАС встречается у 1 из 100 детей [1]. По МКБ-10 к нему относятся такие шифры, как F84.0, F84.1, F84.4, F84.5, F84.8, F84.9.

Термин «аутизм» впервые прозвучал в Швейцарии в 1911 году при описании одного из симптомов шизофрении, а словосочетание «ранний детский аутизм» появилось в 1943 году. Поскольку изначально «аутизм» считался проявлением шизофрении, долгое время под «ранним детским аутизмом» подразумевали детскую шизофрению. Только с середины 1960-х годов этот термин стал использоваться для обозначения отдельного диагноза. В советской медицине группа РАС не имела широкой распространенности, применялись термины «аутизм» и «ранний детский аутизм». На сегодняшний день РАС является довольно новым диагнозом, при этом часть неврологов, особенно старой школы, не воспринимают и не применяют его в своей практике.

В последние годы наблюдается рост заболеваемости РАС, причем особенно часто оно обнаруживается у детей, оказавшихся в сложных жизненных ситуациях. Течение РАС усугубляется при наличии хронического стресса, в частности, в областях активных боевых действий, где дети вынуждены жить в силу сложившихся обстоятельств.

Диагностическая траектория

Выявление РАС затруднено до двенадцатимесячного возраста ребенка, чаще всего диагноз ставится к трехлетнему возрасту. К числу характерных признаков начала заболевания относятся задержка в развитии или временный регресс уже имеющихся языковых и социальных навыков и повторяющееся стереотипное поведение малыша. Зачастую родители говорят так: «До какого-то момента он рос и развивался как обычный ребенок, говорил несколько слов, а потом что-то произошло», таким образом обращая внимание на остановку или регресс в развитии своего ребенка.

В большинстве случаев первый врач, к которому приходят родители с жалобами и который может заподозрить у ребенка РАС, – это врач-невролог. Проблема заключается в том, что невролог может выставить данный диагноз только под вопросом или описать состояние синдромально, а официально подтвердить его с кодированием под грифом «F» может только психиатр.

На что жалуются родители?

С какими жалобами могут прийти родители с ребенком, имеющим это заболевание, на прием к неврологу? Существует клиническая триада, присутствующая у детей с РАС в той или иной степени (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая триада при расстройствах аутистического спектра у детей

Симптом	Как это выглядит?	Что говорят родители?
Качественное нарушение социального взаимодействия
Нарушение зрительного контакта	Ребенок может избегать зрительного контакта или, наоборот, избыточно долго смотреть прямо в глаза либо зрительный контакт будет непостоянным	«Когда я с ним разговариваю, он никогда не смотрит мне в глаза», «Когда мы одеваемся для похода в детский сад, он может посмотреть на меня лишь раз и больше не взглянуть»
Нарушение совместных действий и коммуникаций	Ребенок не смотрит на действия взрослого и не повторяет их, не обращает внимания взрослого на что-либо интересное ему и не интересуется тем, что ему показывает родитель	«Он никогда не показывает, что ему интересно», «Ему не интересно, что бы я ни показывала»
Нарушение взаимодействия с другими детьми	Ребенку не интересно играть вместе с другими детьми, он не соблюдает правила совместной игры. Зачастую такие дети нарушают личные границы другого человека и ведут себя не в соответствии с социальной ситуацией	«В детском саду говорят, что он играет всегда сам с собой в углу комнаты, не хочет дружить с другими детьми»
Нарушение различных видов коммуникаций
Нарушение экспрессивной коммуникации	У ребенка может быть задержка речевого развития, либо при развитой речи она не используется для общения. При диалоге наблюдается эхолалия, может отвечать фразами из фильмов, мультфильмов либо же вообще не поддерживать диалог, а говорить «своим монологом» на абсолютно другую тему. Вместо того чтобы показать пальцем на желаемый предмет, тянет в его сторону руку взрослого	«Я спрашиваю, как прошел день в детском саду, а он отвечает на вопрос моим же вопросом», «Когда он хочет конфету со стола, он не показывает на нее пальцем, он берет мою руку и тянет ее к конфете»
Нарушение рецептивной коммуникации	Ребенок не реагирует на свое имя, не понимает простые устные инструкции, обращенные к нему, без дополнительной визуализации	«Я обращаюсь к нему по имени, а он будто бы меня не слышит», «Я даю ему фантик и прошу выкинуть в мусорное ведро, но он как будто не понимает, о чем я прошу. Но если я покажу на фантик и на мусорное ведро, он выкинет его»
Особенности поведения и интересов
Повторяющиеся стереотипные двигательные акты	У ребенка присутствуют двигательные стереотипии, например движения руками по типу махания крыльями, беспричинное хлопанье в ладоши, кружение на месте, раскачивания в постели	«Вдруг на ровном месте начинает громко хлопать в ладоши»
Проблемы при изменениях привычного окружающего пространства	Ребенку тяжело привыкнуть к любой новой обстановке, к нахождению в поликлинике или больнице и т.д.	–
Однообразные игры, узкий круг интересов	Ребенок смотрит одни и те же мультфильмы, играет только с определенным набором игрушек	«Он смотрит один и тот же мультик по 20 раз, все время перематывает и включает его с начала»
Стремление к постоянству	Игрушки должны стоять только в одном определенном порядке, маршрут в детский сад должен быть всегда одинаковый, четкий распорядок дня	«Если из-за плохой дороги нам приходится перейти на другую сторону дороги, это всегда вызывает у ребенка протест и истерику»
Привязанность к необычным предметам	–	«Он никогда не выходит из дома без этой тряпки, за много лет она уже превратилась в комок ниток, но если вдруг он ее теряет, то это просто катастрофа!»

Кроме того, у пациентов с РАС часто наблюдается ряд других проявлений, например разнообразные страхи или фобии, нарушение ночного сна, приступы гнева и агрессии. Весьма распространено причинение себе телесных повреждений или аутоагрессия: пациенты кусают свои руки, вырывают волосы, бьются головой о поверхности, особенно при наличии сопутствующих нарушений интеллектуального развития. Также могут быть расстройства пищевого поведения в виде отказа от приема твердой пищи, выбора определенного набора продуктов, в частности только моносоставных блюд и т. д. Любопытно, что дети с РАС очень любят любые игры с водой.

Терапевтические тернии

К сожалению, до сих пор имеют место патологические подходы к лечению, которые могут ухудшить состояние пациента. В клинических рекомендациях «Расстройства аутистического спектра» (возрастная категория – дети) в разделе «Лечение» изложено следующее: «В настоящий момент не одобрено ни одного лекарственного препарата, способного влиять на ключевые симптомы РАС. Основные методы лечения РАС носят преимущественно немедикаментозный характер и включают поведенческие, образовательные и психологические вмешательства». При наличии клинических проявлений, влияющих на жизнь пациента, рекомендуется медикаментозное лечение, направленное на коррекцию конкретных симптомов (например, улучшение качества сна, уменьшение выраженности агрессии или др.) или сопутствующих заболеваний (при эпилепсии – противосудорожные препараты и др.).

С определенной уверенностью диагноз РАС можно поставить ребенку только к трем годам

На сегодняшний день нет данных о доказанном эффекте и достоверном улучшении состояния пациента с РАС при применении таких методов, как физиотерапевтические процедуры, направленные на стимуляцию головного мозга (метод Томатис, заключающийся в слуховой нейростимуляции головного мозга, биоакустическая коррекция, транскраниальная микрополяризация и др.), биологическая обратная связь, остеопатия, гомеопатия, элиминационные диеты (безглютеновая диета, безказеиновая диета, кетогенная диета и др.), а также при применении ноотропных препаратов, биологически активных добавок и т. д.

В имеющихся клинических рекомендациях по лечению РАС [2] приведены основные направления терапии пациентов, включающие в себя комплексные программы терапевтических вмешательств, основанные на принципах прикладного анализа поведения, учитывающих как возраст пациента, так и особенности его речевого развития (табл. 2). В частности, терапевтическое вмешательство JASPER способствует развитию социальных (совместного внимания и социальной вовлеченности) и игровых навыков у детей с РАС в возрасте до 6 лет, а методика PECS помогает пациентам с низким уровнем развития речевой функции приобрести паттерны функциональной коммуникации, улучшить речевые, социальные и академические (письмо) навыки, уменьшить частоту и выраженность неадаптивного поведения.

Таблица 2. Комплексные терапевтические программы при расстройствах аутистического спектра у детей

Возраст пациента, особенности речевого развития	Программа
14–30 месяцев, 18–30 месяцев	Комплексная программа на основе Денверской модели раннего вмешательства ESDM (англ. Early Start Denver Model)
От 2 до 5 лет	Терапевтическая программа PACT (англ. Preschool Autism Communication Trial – развитие коммуникативных навыков у детей дошкольного возраста с аутизмом)
До 6 лет	Терапевтическая программа JASPER (англ. Joint Attention, Symbolic Play, Engagement and Regulation – совместное внимание, символическая игра, вовлеченность и регуляция)
Низкий уровень функциональной речи	Методика альтернативной коммуникации PECS (англ. Picture Exchange Communication System – система коммуникации с помощью карточек)

Важно отметить, что детям с РАС необходимы занятия с нейропсихологом, логопедом-дефектологом. Воспитание и обучение таких пациентов – колоссальный и длительный труд, работа 24/7, но именно такой подход может в большей степени социализировать ребенка и научить его коммуницировать с окружающим миром.

Детям с РАС необходимы занятия с нейропсихологом и логопедом-дефектологом

В заключение необходимо отметить, что лечение пациентов с РАС – это совместная трудоемкая работа большой группы специалистов: психиатров, неврологов, нейропсихологов, логопедов-дефектологов и, конечно же, самих родителей. Необходимо расширять знания специалистов амбулаторного звена о данной группе расстройств для того, чтобы диагноз был заподозрен и поставлен своевременно, а родители как можно раньше начали идти с ребенком по правильному терапевтическому маршруту.