1

Врач должен проанализировать полный анамнез пациента, включая сопутствующие заболевания, предыдущие неврологические симптомы или расстройства, характер и тяжесть перенесенной COVID-19 инфекции, примененные методы лечения, вакцинальный статус, семейную и социальную историю.

Анамнез текущего заболевания пациента должен включать в себя:

• наиболее значимые симптомы, которые могут иметь неврологическую природу: симптомы со стороны вегетативной нервной системы (например, головокружение, обморок, предсинкопе, синкопе, ортостатические нарушения), головные боли (включая мигрень), непереносимость физических нагрузок, когнитивные нарушения (например, «мозговой туман», скорость обработки информации и навыки памяти), когнитивную истощаемость, изменения в походке/ходьбе и боль;

• состояние соответствующих систем организма для выявления их возможного вклада на неврологические симптомы;

• траекторию развития неврологических проявлений со временем (то есть улучшение, ухудшение или неизменность) для определения необходимости дополнительного обследования;

• историю и анализ существующих хронических состояний сопутствующих заболеваний (например, боли, психиатрические, почечно-эндокринные, сердечно-сосудистые, неврологические, респираторные и т.д.);

• особенность течения и тяжести инфекции COVID-19 со временем;

• факторы, которые могли способствовать патологическим симптомам, включая особенности питания, используемые медикаменты и т.д.

2

Врач должен провести тщательный неврологический осмотр для выявления очагового неврологического дефицита

2а

Для пациентов, у которых выявлена впервые возникшая или прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика, оправдана срочная/неотложная госпитализация для проведения дополнительного обследования (дополнительную информацию можно найти в разделе «Красные флаги» в Таблице 3).

Определение необходимости в нейровизуализации должно основываться на индивидуальных признаках и симптомах. Для определения показаний для нейровизуализации и необходимости в дополнительных исследованиях может быть показана консультация невролога

3

Необходимо оценить прием лекарственных средств и добавок, которые могут влиять на симптомы пациента (например, лекарств с побочными эффектами, вызывающими сухость во рту, нарушения зрения, головокружение, нарушения сна или сонливость). Отдельно следует отметить лекарства или добавки, а также продолжительность их приема, которые улучшили, ухудшили или не оказали никакого воздействия на симптомы пациента.

Пациенты с ПКС часто употребляют противогистаминные, антихолинергические средства, антидепрессанты, анксиолитики и миорелаксанты, которые могут способствовать развитию и поддержанию неврологических симптомов

4

Для пациентов, у которых за предшествующие визиту 3 месяца не выполнялось лабораторное обследование, целесообразно рассмотреть следующий базовый перечень обследований: общеклинический анализ крови с дифференциацией формулы, биохимический анализ крови, включая оценку функций почек и печени, определение тиреостимулирующего гормона, С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, уровня витаминов B₁, B₆, B₁₂ и D, магния и гликированного гемоглобина (HbA1c).

Другие лабораторные тесты, включая диагностику аутоиммунных заболеваний, могут рассматриваться в зависимости от анамнеза пациента, результатов физикального обследования или подозрений на наличие сопутствующих состояний

5

Необходимо оценить анамнез и текущее состояние употребления алкоголя и психоактивных веществ, привычки питания, уровни физической и когнитивной активности, а также социальные детерминанты здоровья (например, жилье, занятость, семья, страхование, доступ к общественным ресурсам, социальные стрессоры и др.)

6

Следует понять, имеются и как именно проявляются изменения в повседневной жизни пациента, включая его работу, учебу, общественные занятия и т.д., потенциально вызванные ПКС

7

При первичной оценке пациента необходимо получить стандартизированные показатели активности для сравнения с нормальными контрольными значениями и для определения первоначальных терапевтических действий. Следует повторять оценку стандартизированных показателей активности на последующих визитах для количественной оценки функциональных изменений и дальнейшей коррекции лечебных мер. Стандартизированные показатели могут различаться в зависимости от неврологических симптомов (см. соответствующие разделы по оценке и лечению неврологических симптомов для выбора оптимальных шкал и подходов)

1

В кооперации с врачом общей практики или соответствующим специалистом необходимо обеспечить купирование и лечение боли, психиатрических, почечных / эндокринных, сердечно-сосудистых, неврологических, дыхательных и других сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать неврологическим отклонениям

2

В кооперации с врачом общей практики или соответствующим специалистом рассмотрите возможность уменьшения полипрагмазии, постепенную отмену лекарств и добавок, где это целесообразно с медицинских позиций. Особое внимание следует уделить лекарствам и добавкам, о которых известно, что они вызывают неврологические отклонения

3

Для пациентов, которые вернулись к ежедневной активности, рекомендуется регулярная физическая нагрузка по мере переносимости, которая может быть эффективной в улучшении многих неврологических симптомов, в том числе способствовать улучшению сна. Пациентов следует предупреждать об избегании быстрого увеличения физических и когнитивных нагрузок для предотвращения синдрома перенапряжения, вызванного физическим усилием. Данный подход рекомендуется, чтобы гарантировать отсутствие обострения симптомов и переносимость активности

4

Для пациентов с неврологическими последствиями, влияющими на ходьбу, подвижность, когнитивный статус или ежедневные активности, необходимо рассмотреть направление к врачу физической медицины и реабилитации и/или медицинским специалистам (например, по физиотерапии, оккупационной терапии, логопедии и социальной работы) для разработки индивидуальных рекомендаций по увеличению функциональности и самостоятельности. Для оптимизации функциональных результатов медицинским специалистам желательно быть знакомыми с лечением сенсорно-моторных нарушений, дисфункции автономной нервной системы и синдрома перенапряжения. В обсуждении рассматриваются рекомендуемые подходы

5

Предложите пациенту консультативную помощь или обращение к общественным и образовательным ресурсам по модификации факторов риска в следующих областях:

• употребление алкоголя и наркотиков;

• здоровое питание и гидратация;

• возвращение активности по мере переносимости;

• лекарства и добавки;

• гигиена сна (см. раздел о сне ниже);

• социальные детерминанты здоровья

Неврологические признаки / симптомы, которые могут требовать быстрой неврологической оценки

Потенциальные причины

Направления / действия врача

Внезапная или прогрессирующая мышечная слабость

Острые неврологические состояния, такие как инсульт, инфаркт спинного мозга, синдром Гийена–Барре, миозит/миопатия, острые нейроиммунные синдромы

Направление: в отделение неотложной терапии / неврологии, в зависимости от остроты состояния и его неотложности.

Действия: оценка жизненно важных функций пациента и при необходимости нейровизуализация

Внезапные или прогрессирующие сенсорные нарушения

Острые неврологические состояния, такие как инсульт, инфаркт спинного мозга, синдром Гийена–Барре, острые нейроиммунные синдромы

Направление: в отделение неотложной терапии / неврологии, в зависимости от остроты состояния и его неотложности.

Действия: оценка жизненно важных функций пациента и при необходимости нейровизуализация

Необъяснимые признаки со стороны верхнего мотонейрона (патологические рефлексы или спастичность) при наличии мышечной слабости

Структурная причина, вовлекающая головной или спинной мозг

Направление: в отделение неврологии.

Действия: нейровизуализация

Недержание или задержка мочи/стула

Дисфункция спинного мозга

Направление: в отделение неотложной помощи или неврологии/нейрохирургии в зависимости от остроты симптомов и ассоциированных с ними неврологических отклонений.

Действия: УЗИ мочевого пузыря, общеклинический анализ мочи, исследование уродинамики, дневник мочеиспусканий, регулярное мочеиспускание по времени; анамнез заболеваний кишечника, пересмотр лекарственных средств, оценка чувствительности/тонуса прямой кишки

Синкопальные эпизоды или транзиторная потеря сознания

Аритмия, судороги, тяжелая ортостатическая гипотензия или вазовагальное синкопе

Направление: в неврологию или кардиологию для выполнения ЭКГ / мониторинга аритмий.

Действия: опишите детали данных эпизодов, время их возникновения после выполнения определенных действий, особенно, если они являлись утомительными для пациента, любые изменения в приеме лекарств, имевшиеся ранее сердечно-сосудистые отклонения

Острые нейропсихиатрические симптомы / психоз

Нарушение осознания, визуальные или слуховые галлюцинации, энцефалопатия

Направление: в отделение неотложной помощи (приоритетный случай) или к неврологу в зависимости от хронологии событий и срочности.

Действия: основные тесты функции гипофиза и надпочечников, функции щитовидной железы и маркеры воспаления, пересмотр и оптимизация приема лекарств, оценка когнитивных функций, оценка безопасности пациента для себя и окружающих

Головные боли – позиционные, «самые худшие» в жизни или сопровождающиеся очаговыми неврологическими признаками

Позиционные – повышенное внутричерепное давление (или наоборот низкое давление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)).

«Худшие в жизни» (грозовая) головные боли – субарахноидальное кровоизлияние.Головная боль, связанная со структурной патологией, затрагивающей головной или спинной мозг

Направление: в отделение неотложной помощи (приоритетный случай) или к неврологу в зависимости от хронологии событий и срочности.

Действия: см. раздел по головной боли в данном руководстве

Отклонения со стороны черепных нервов

Внезапные нарушения черепных нервов или изменения зрачков, которые могут быть вызваны инсультом или внутричерепным кровоизлиянием

Направление: в отделение неотложной помощи для немедленной оценки состояния

Потеря обоняния или вкуса (черепные нервы 1, 9, 10)

Признаки:

• потеря/набор веса;

• сухость слизистых оболочек.

Симптомы:

• потеря обоняния и/или вкуса;

• изменение обоняния и/или вкуса;

• сухость во рту;

• изменение привычек питания;

• стресс из-за отсутствия удовольствия от еды.

История болезни и оценка состояния пациента:

• оцените употребление табака и алкоголя;

• при необходимости оцените наличие других общих сопутствующих заболеваний, таких как нейродегенеративные заболевания и травмы головы.

Дополнительные исследования для дифференциальной диагностики:

• рассмотрите вопрос об антителах Шегрена, если есть риск аутоиммунных поражений;

• при наличии поражения других черепных нервов следует выполнить МРТ головного мозга с контрастом или без него и люмбальную пункцию (ЛП) для обследования на энцефалит;

• учитывая повышенный риск тромбообразования после COVID-19, нейровизуализацию оптимально выполнить до проведения ЛП, чтобы исключить церебральный венозный тромбоз или другое поражение центральной нервной системы (ЦНС).

Начальный подход к лечению:

• рекомендовать избегать табака, алкоголя, острой пищи и очень горячих продуктов;

• провести разъяснительную работу и рекомендовать обонятельную гимнастику;

• целесообразно рекомендовать пить не менее 2 л жидкости в день;

• рассмотрите возможность использования увлажняющих средств для полости рта.

Варианты направления пациента:

• к оториноларингологу – при нарушениях обоняния, длящихся более 3 месяцев;

• к стоматологу, если сухость во рту может быть связана с особенностями гигиены ротовой полости / зубов;

• при подозрении на болезнь Шегрена – к ревматологу для определения дальнейшего дообследования.

Ресурсы: простые шаги по восстановлению обоняния после COVID-19 и других вирусных инфекций: Abscent.org

Изменения зрения (черепные нервы 3, 4, 6)

Признаки:

• отек диска или бледность зрительного нерва;

• нарушения экстраокулярных движений в любом направлении: наружу и вверх, наружу и вниз, внутрь и вверх, внутрь и вниз;

• неспособность к аккомодации, переводу взора;

• изменения остроты зрения;

• изменения цветового зрения;

• изменения в полях зрения;

• опущение век (птоз);

• нистагм.

Симптомы:

• расплывчатое зрение/потеря зрения/изменение цветового зрения;

• боли при движении глаз;

• проблемы с фокусировкой;

• двоение в глазах;

• головные боли;

• наклон головы;

• сухость глаз.

История болезни и оценка состояния пациента:

• оцените изменения остроты зрения, цветового зрения и изменения реакции зрачков;

• при необходимости оцените наличие других сопутствующих заболеваний: диабет, неконтролируемая гипертензия, предшествующие аутоиммунные расстройства, другие заболевания с нарушением функции иммунной системы;

• проверьте наличие лекарств, которые могут ухудшить симптомы:

– оральные контрацептивы или гормональные добавки повышают риск тромбозов венозных синусов;

– антихолинергические препараты, такие как безрецептурные лекарства от аллергии, могут вызвать нечеткость зрения или проблемы с фокусировкой;

– иммуносупрессивная терапия может предрасполагать к поствирусным нейропатиям черепных нервов (реактивация вирусов ветряной оспы, простого герпеса, Эпштейна–Барр и т.д.).

Дополнительные исследования для дифференциальной диагностики:

• уровень ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); серологические исследования и ПЦР на ВЗВ, ВПГ, ВЭБ; скрининг на сифилис (быстрый плазменный реагин, RPR); вирус иммунодефицита человека (ВИЧ); тиреоглобулин и антитела к тиреоидной пероксидазе; дополнительно уровень витамина A (при наличии отека диска зрительного нерва);

• при выявлении отека диска зрительного нерва срочное направление пациента на нейровизуализацию (в идеале – МРТ или магнитно-резонансную венографию, при невозможности проведения – компьютерную томографию) для исключения тромбозов венозных синусов;

• если бледность зрительного нерва сопровождается болезненными движениями глаз и изменениями восприятия цвета/остроты зрения, выполните МРТ орбиты/мозга с контрастом или без него для выявления неврита зрительного нерва.

Первоначальный подход к лечению:

• рекомендуйте избегать приема лекарств (например, антихолинергических или антигистаминных), которые могут ухудшить симптомы;

• если выявлена острая либо реактивировавшаяся герпетическая инфекция, проведите противовирусную терапию;

• рассмотрите возможность зрительной реабилитации с помощью эрготерапевта;

• рассмотрите возможность назначения стероидов или иммунотерапии, если есть основания предполагать аутоиммунную этиологию процесса;

• рассмотрите возможность назначения стероидов или направления в отделение неотложной помощи при неврите зрительного нерва.

Варианты направления:

• направление в отделение неотложной помощи при ухудшении остроты зрения, цветового зрения или преходящих эпизодах потери зрения, а также при слабости экстраокулярных мышц, связанной или не связанной с изменениями реакции зрачков, что может быть признаком аневризмы головного мозга («красный флаг»);

• рассмотрите возможность направления к неврологу или нейроофтальмологу, если симптомы сохраняются или ухудшаются с течением времени или если выявлен неврит зрительного нерва;

• рассмотрите возможность направления к неврологу или офтальмологу, если при осмотре выявлен отек диска зрительного нерва;

• рассмотрите возможность направления к офтальмологу/оптометристу, если есть признаки потери зрения или изменения реакции зрачков;

• направьте к окулисту для проведения фундоскопии с целью выявления изменений, соответствующих повышению внутричерепного давления вследствие тромбоза венозного синуса или неврита зрительного нерва

Головокружение/вертиго/шум в ушах/потеря слуха (черепной нерв 8)

Признаки:

• нарушение устойчивости стоя;

• падения;

• атаксия при выполнении пальценосовой или коленно-пяточной пробы или туловищная атаксия;

• нистагм.

Симптомы:

• неустойчивая походка;

• плохое равновесие;

• постуральное головокружение/неустойчивость;

• звон в ушах;

• заложенность уха;

• тошнота/рвота;

• потеря слуха;

• тянет в одну сторону / назад (нарушение устойчивости)

История болезни и осмотр пациента:

• оцените наличие дизартрии, нарушения координации и другой сенсомоторный дефицит в руках, ногах или на лице, которые могут указывать на сосудистые причины, такие как инсульт ствола мозга/мозжечка;

• определите, были ли у пациента недавние или хронические инфекции верхних дыхательных путей, уха, или известные в анамнезе вестибулярные невриты, лабиринтиты, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, мигрени, предыдущие инсульты или рассеянный склероз;

• рассмотрите выполнение следующих исследований:

– оценка слуха с помощью камертона;

– отоскопия для выявления локальных изменений;

– пальценосовая и коленно-пяточная проба, тандемная походка, тест Ромберга;

– проведите оценку нистагма;

– дифференцируйте центральное или периферическое головокружение;

• оцените наличие других распространенных сопутствующих заболеваний: диабета и неконтролируемой гипертензии;

• оцените прием лекарств, которые могут усугубить симптомы:

– ортостатическое головокружение, связанное с приемом лекарств – антигипертензивные средства, лекарства от доброкачественной гипертрофии предстательной железы, антидепрессанты;

– иммуносупрессивная терапия может предрасполагать к ассоциированным с герпес-вирусами нейропатиям.

Дополнительные исследования для дифференциальной диагностики:

• уровень АПФ, серология/ПЦР на ВЗВ, ВПГ, ВЭБ, скрининг на сифилис, ВИЧ, антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину;

• МРТ головного мозга, если результаты физического обследования указывают на центральную этиологию (например, инсульт ствола мозга / мозжечка).

Первоначальный подход к лечению:

• адекватная гидратация в объеме не менее 2 л жидкости в день;

• использование компрессионных чулок (при наличии постуральных нарушений);

• вестибулярная реабилитация с неврологом или физиотерапевтом с экспертизой в вестибулярных нарушениях;

• рассмотрите возможность использования белого шума при диагностике шума в ушах или потери слуха;

• при диагнозе «шум в ушах» или «потеря слуха» рассмотрите возможность направления к специалисту по слуховым аппаратам.

Варианты направления:

• к оториноларингологу и на аудиологическое исследование при нейросенсорной тугоухости для проверки слуха и возможной визуализации (МРТ по протоколу исследования внутреннего слухового прохода);

• к неврологу / специалисту по вегетативной системе для оценки состояния вегетативной системы при наличии других симптомов (колебания артериального давления/вариабельность сердечного ритма, сухость / аномальное потоотделение / нейропатическая боль).

Изменения мимики лица, жевания или глотания (черепные нервы 5, 7, 9, 10, 12)

Признаки:

• опущение лица;

• невозможность улыбаться;

• невозможность надуть щеки;

• невозможность высунуть язык;

• неспособность поднять небо / отсутствие рвотного рефлекса;

• гипофония/дисфония;

• слабость лицевой мускулатуры;

• дизартрия.

Симптомы:

• потеря веса;

• невнятная речь;

• кашель/поперхивание во время еды или питья;

• сухость во рту;

• регургитация пищи через нос.

История болезни и оценка состояния пациента:

• определите, какое повреждение черепных нервов наблюдается у пациента – периферическое (например, паралич Белла) или центральное (например, в стволе мозга), чтобы лучше сориентироваться в тактике ведения;

• оцените конституциональные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса, ночная потливость, чтобы предположить инфекционную/паранеопластическую/неопластическую этиологию;

• дифференцируйте дисфагию с твердой и/или жидкой пищей;

• оцените наличие других распространенных сопутствующих заболеваний: сухость во рту, неконтролируемая икота и т.д.

Дополнительные исследования для дифференциальной диагностики:

• рассмотрите возможность проведения МРТ головного мозга с или без контраста при множественных нейропатиях нижних черепных нервов или инсульте, а также неконтролируемой икоты для уточнения возможного демиелинизирующего заболевания ЦНС, например оптического нейромиелита;

• рассмотрите возможность обследования на миастению гравис, если признаки или симптомы ухудшаются при активности (утомляемость) или, если антитела к ацетилхолиновым рецепторам отрицательные, проведите исследование нервной проводимости или электромиографию;

• выполните оценку дисфагии с помощью инструментальной оценки глотания.

Первоначальный подход к лечению:

• рекомендовать увлажняющие или смазывающие средства для полости рта, содержащие карбоксиметилцеллюлозу, например увлажняющий гель для полости рта или заменители слюны с ксилитом.

Варианты направления:

• направьте в отделение неотложной помощи при внезапном появлении или прогрессировании симптомов и высоком риске аспирации;

• обратитесь к логопеду для оценки и лечения дисфагии, включая инструментальную оценку глотания

Буква

Угрожающие признаки

Проявления

Дифференциальный диагноз

S

Системные симптомы

Лихорадка, ночные поты, озноб, потеря веса, боли при жевании

Метастазы, гигантоклеточный артериит, инфекция (центральной нервной системы, системная)

Вторичные заболевания

Рак, иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция, туберкулез

N

Неврологические симптомы/ признаки

Спутанность сознания, очаговая неврологическая симптоматика, диплопия, транзиторное нарушение зрения, пульсирующий шум в ушах

Очаговые новообразования, структурные поражения, инсульт, гидроцефалия

O

Начало

«Громовое» (очень сильная и мучительная головная боль с внезапным началом)

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз церебральных венозных синусов, диссекция артерий головного мозга, апоплексия гипофиза, идиопатическая внутричерепная гипертензия

O

Старший возраст (более 50 лет)

Впервые возникшая, персистирующая/прогрессирующая головная боль

Очаговые новообразования, гигантоклеточный артериит

P1

Позиционная

Ортостатическая, в лежачем положении или ухудшающаяся при изменении положения

Низкое внутричерепное давление (утечка ЦСЖ), очаговые образования, тромбоз церебральных венозных синусов

P2

Предыдущий анамнез

Впервые возникшая или трансформировавшаяся до персистирующей/ежедневной

Очаговые образования, инфекция (ЦНС, системная)

P3

Беременность / послеродовой период

Впервые возникшая во время беременности

Тромбоз церебральных венозных синусов, преэклампсия, синдром обратимой церебральной вазоконстрикции, патология гипофиза, инсульт

P4

Вызывается пробой Вальсальвы

При кашле, чихании, наклоне, натуживании

Внутричерепные / задней черепной ямки образования, мальформация Киари

Анамнез и обследование пациента

• Оценка новых, продолжающихся или персистирующих симптомов, включая их начало, продолжительность, интенсивность и локализацию (перемещается ли боль или локализована в одной точке)

• Изучите детальный анамнез головной боли, включая особенности и сопутствующие симптомы, чтобы определить, является ли головная боль первичным расстройством (как, например, мигрень или головная боль напряжения) или она вызвана вторичной причиной (объемные образования, инфекции, сосудистые нарушения, структурные аномалии – табл. 5):

– семейный анамнез неврологических состояний, включая мигрень и другие виды головной боли;

– уточните, были ли травмы в анамнезе;

– уточните, может ли пациент вспомнить дату начала персистирующей головной боли;

– уточните, есть ли в семейном анамнезе случаи аневризмы или рака головного мозга

• Выполните полный анализ медицинских препаратов, включая витамины и добавки, установив, могут ли они быть причиной головной боли. Оцените, не реагирует ли головная боль на безрецептурные препараты, также оцените, как на головную боль влияли предыдущие приемы лекарств от головной боли / их дозы

• Изучите анамнез сна и тренировок

• Соберите анамнез об употребляемых веществах, включая кофеин, алкоголь и другие препараты, чтобы оценить частоту и продолжительность их приема. Употребление алкоголя и медикаментов может влиять на сон и ответ на лечение

• Оцените наличие сопутствующих заболеваний:

– нарушений сна, таких как бессонница или сонное апноэ (см. раздел про сон);

– тревожности и депрессии;

– синдрома постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ)

Дополнительные исследования, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике

• Следует назначить анализ на инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), пациенту с подозрением на данную инфекцию, или имеющего паттерн хронической ежедневной головной боли. Тестирование на антитела к Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма) может иметь важное значение в эндемичных регионах

• При подозрении на поражение гипофиза следует исследовать уровень пролактина и кортизола

• Люмбальная пункция может быть показана для оценки внутричерепного давления, исключения инфекций или субарахноидального кровоизлияния, оценки гранулематозной патологии, нейроиммунных состояний или менингеального карциноматоза

Начальный подход к лечению

• Рекомендуйте изменения образа жизни; полезную стратегию лечения мигрени и головной боли напряжения с использованием изменений образа жизни можно запомнить, используя мнемонику SEEDS (англ. Sleep, exercise, eat, diary, stress – сон, упражнения, еда, ведение дневника, стресс)

• Необходимо проконсультировать пациента о негативных последствиях чрезмерного употребления препаратов (включая ацетаминофен и ибупрофен) (>3 раза в неделю) и о том, как это может вызвать рецидивирующие головные боли

• Обсудите последствия употребления алкоголя и наркотиков

• Для пациентов с головной болью, вызванной ПКС, может оказаться полезным мультидисциплинарный подход к лечению, включающий в себя медикаментозное и немедикаментозное лечение

• Рассмотрите, какие безрецептурные профилактические добавки (например, магний, мелатонин, коэнзим Q10, рибофлавин, пиретрума), могут быть полезными

• Немедикаментозное лечение (иглоукалывание, релаксационная терапия с упражнениями по глубокому дыханию, биологическая обратная связь) могут быть полезны для пациентов с повышенной чувствительностью, устойчивостью или неспособностью переносить лекарства. Идеи стратегий релаксации включают в себя:

– осторожное растяжение;

– эргономику – положение на рабочем месте, гарнитуру;

– инъекции в триггерные точки;

– блокады нервов;

– приборы для нейромодуляции

Выбирайте следующее лечение и соответствующий подход, основываясь на фенотипе головной боли

Мигрень

• Головные боли, которые соответствуют диагностическим критериям мигрени по Международной классификации головной боли, третье издание (ICHD-3), могут быть пролечены в остром периоде ацетаминофеном, нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами (НПВС), триптанами, эрготаминами, дитанами или гепантами

• Определите необходимость превентивного лечения эпизодов мигрени при показаниях

• Рассмотрите возможность направления на ботулотоксин для лечения хронической мигрени

Среднетяжелая и тяжелая головная боль

• Не следует злоупотреблять прерывистыми схемами. Избегайте регулярного приема в течение 10 дней и более в месяц на протяжении более 3 месяцев эрготамина, триптанов, опиоидов или комбинированных анальгетиков или приема НПВС или ацетаминофена на протяжении 15 дней и более в месяц

Головная боль напряжения

• Головные боли, соответствующие критериям ICHD-3 для головной боли напряжения, могут быть пролечены ацетаминофеном, аспирином или НПВП.

Варианты направления: следует рассмотреть возможность направления к неврологу, если врач не уверен в диагнозе/этиологии головной боли и/или если головные боли рефрактерны к терапии или прогрессивно ухудшаются