Изучаем ситуации из практики врача МГНПЦ аллергологии и иммунологии с вариантами развития событий в отношении диагностики и лечебной тактики

Ежегодно в консультативно-диагностическое отделение нашего Московского городского научно-практического центра аллергологии и иммунологии (МГНПЦ АиИ) обращается более 20000 пациентов за консультацией к терапевтам, дерматологам, лор-врачам, пульмонологам и инфекционистам. Путь к верному диагнозу у многих наших пациентов зачастую длинный и тернистый, и, прежде чем попасть на прием к аллергологу-иммунологу, пациенты проходят лечение у разных специалистов, причем не только терапевтического профиля. Бывает так, что и аллерголог-иммунолог не является «конечной станцией» путешествия пациента с очевидным, на первый взгляд, диагнозом.

Клинический случай №1

Из анамнеза известно, что в 2005 году установлен диагноз «бронхиальная астма», с 2006 года получает базисную ингаляционную терапию. Ранее обострения заболевания развивались ежегодно, в том числе с необходимостью стационарного лечения. С 2023 года переведена на базисную терапию ингалятором вилантерол + умеклидиния бромид + флутиказона фуроат (22 мкг + 55 мкг + 184 мкг) по 1 вдоху 1 раз в день, ежегодные курсы небулайзерной терапии до 2–3 раз в год, дополнительная потребность в бронхолитиках – 3–4 раза в неделю. С 2005 года наблюдается у врача-оториноларинголога с диагнозом «хронический полипозный риносинусит» (ХПРС), в 2009 и 2015 годах проведено оперативное лечение, в настоящее время – рецидив ХПРС.

Также отмечает появление высыпаний в области бедер, лица, не сопровождающихся зудом или сопровождающихся легким зудом; высыпания регрессируют в течение 4–5 дней.

Со слов пациентки, ранее обследована у аллерголога-иммунолога: кожные аллергопробы и специфические IgE – отрицательно.

Семейный анамнез: у отца ХПРС.

Бытовую, эпидермальную, пыльцевую, грибковую, лекарственную сенсибилизацию отрицает.

Пациентка направлена на консультацию к аллергологу МГНПЦ АиИ для решения вопроса о возможности назначения таргетной терапии в связи с тяжелым течением бронхиальной астмы.

В предоставленных из поликлиники по месту жительства анализах были выявлены отклонения.

Общий анализ крови: эозинофилы повышены до 18,2% (1160 кл/мкл), норма – от 1 до 5% (от 200 до 500 кл/мкл).

Определение уровня иммуноглобулинов: IgE общий 1304,70 МЕ/мл (норма от 0 до 100 МЕ/мл).

На приеме выполнена спирометрия: обструктивных нарушений не выявлено, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) – 87%, бронходилатационный тест отрицательный.

Проведена оценка выраженности эозинофильного воспаления в дыхательных путях: оксид азота (FeNOex) – показатель в норме (18 ppb).

Также был заполнен опросник по контролю бронхиальной астмы: АСТ-тест – 14 баллов, что говорит о неконтролируемом течении бронхиальной астмы.

В связи с несоответствием клинической картины заболевания объективным данным пациентке было рекомендовано дообследование с повторной консультацией врача аллерголога-иммунолога.

На повторном приеме через 2 недели выявлен положительный титр антител к аскаридам и эхинококкам, ANCA-профиль – отрицательно, IgG к аспергиллам – отрицательно, специфические IgE к бытовым, эпидермальным, пыльцевым, грибковым аллергенам – отрицательно, в контрольных анализах сохраняется высокий уровень общего IgE (500 МЕ/мл) и эозинофилов периферической крови – 790 кл/мкл (12,6%). На компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) определяются солидные очаги в обоих легких (Lung-RADS3), муфтообразная структура в верхней доле правого легкого (возможно, бронхоцеле), гиподенсное образование в печени (по данным нативного исследования, возможно, киста).

В связи с выявленными отклонениями пациентка направлена на консультацию к врачу-инфекционисту, так как наиболее вероятная причина жалоб и отклонений в результатах дообследования – паразитарная инвазия.

Напоминаем, что любые реакции гиперчувствительности сопровождаются увеличением продукции эозинофилов костным мозгом. Другой, после аллергии, частой причиной эозинофилии (особенно среди детей) является заражение гельминтами. Эозинофилия в данном случае обусловлена двумя патогенетическими механизмами. Во-первых, эозинофилы обладают противопаразитарной активностью: они выделяют эозинофильный катионный белок и активные формы кислорода, которые губительны для гельминтов. Во-вторых, продукты метаболизма гельминтов способны индуцировать реакции гиперчувствительности. Именно поэтому глистные инвазии часто сопровождаются аллергической симптоматикой.

Самые частые гельминтозы, сопряженные с высокой эозинофилией: среди детей – аскаридоз, токсокароз, среди взрослых – анкилостомидоз, описторхоз. При стронгилоидозе эозинофильный лейкоцитоз долгое время может быть единственным проявлением.

Клинический случай №2

Из анамнеза известно, что последние 3–4 года беспокоит конъюнктивит, неоднократно обращался к врачу-офтальмологу. Трижды проводилось бужирование слезного канала – без эффекта. Симптомы заболевания круглогодичные, без связи с местом пребывания (симптомы сохраняются дома, на работе, на улице, а также во время поездок за город). Работает за компьютером. Дома квартира сухая, домашние животные: кот и собака. В детском возрасте к аллергологу не обращался.

Для исключения аллергической природы заболевания пациент был направлен к врачу аллергологу-иммунологу. На приеме были выполнены кожные скарификационные аллергопробы с основными группами аллергенов – все пробы отрицательны. Учитывая молодой возраст пациента, было назначено дообследование для исключения дебюта системного заболевания и атопии.

Повторная консультация по результатам анализов: уровень общего IgE в норме, специфические IgE к бытовым, эпидермальным, пыльцевым и грибковым аллергенам – отрицательно. По результатам анализа на аутоантитела у пациента выявлено повышение титра антител к цитоплазматическому антигену SS-B(La), в связи с чем заподозрен дебют синдрома Шегрена, пациент направлен на консультацию к врачу-ревматологу, убедительных данных о наличии атопии на момент осмотра не получено.

Напоминаем, что синдром Шегрена – поражение слюнных и слезных желез, развивающееся у 5–25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще ревматоидным артритом, у 50–75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени) и реже при других аутоиммунных заболеваниях. Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента ПРИ ИСКЛЮЧЕНИИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Клинический случай №3

Из анамнеза известно, что высыпания беспокоят около 8 месяцев. Начало заболевания связывает с вакцинацией против коронавирусной инфекции. Однако первые элементы высыпаний в области предплечий появились через 1 месяц после вакцинации. Спустя короткое время высыпания распространились по всему кожному покрову, стал беспокоить мучительный кожный зуд, мешающий ночному сну. Связи с пищевыми нагрузками не отмечает, других возможных триггеров выделить не может. Неоднократно обращалась за медицинской помощью, в том числе к дерматологу, диагностирован дерматит, назначена терапия антигистаминными препаратами, местно – глюкокортикостероиды, на фоне терапии незначительно снижался кожный зуд, однако продолжали появляться новые элементы на ранее неизмененной коже, а также сохранялись фиксированные, ранее появившиеся высыпания.

При обследовании ранее отклонения в общем и биохимическом анализах крови не отмечались.

До настоящего момента у аллерголога-иммунолога не наблюдалась, в детском возрасте вакцинирована согласно возрасту, без осложнений. Наследственность по аллергопатологии не отягощена, экзоаллергию отрицает.

При осмотре: на неизмененной коже конечностей, спины и живота – множественные папулы и бляшки пурпурного цвета с гладкой поверхностью, множественные экскориации.

Учитывая генерализованный кожный процесс, отсутствие эффекта от проводимой терапии в условиях круглосуточного стационара, пациентке была выполнена биопсия кожного лоскута, по результатам которой установлен диагноз «красный плоский лишай». Дальнейшее лечение кожного процесса – в условиях дерматологического стационара.

Напоминаем, что красный плоский лишай – хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, особенностью которого являются папулы, располагающиеся преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голеней, чаще на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, сопровождающиеся зудом различной тяжести. Рассматривается как мультифакториальное иммуноопосредованное заболевание, при котором экспрессия не идентифицированного до настоящего времени антигена кератиноцитами базального слоя приводит к активации и миграции в кожу Т-лимфоцитов с формированием иммунного ответа и воспалительной реакции. Предполагается связь с нервными стрессами, приемом лекарственных препаратов, токсико-аллергическим воздействием. Диагноз «красный плоский лишай» ставится на основании данных клинической картины. Для уточнения диагноза проводят стандартные гистологические исследования биоптатов кожи с характерных очагов поражения.

Клинический случай №4

Считает себя больной около 4 недель, когда стала отмечать появление сухого кашля со свистами в груди, в том числе в ночное время. Самостоятельно свое заболевание связывает с контактом со средствами бытовой химии во время засора канализации. Ранее подобных симптомов не отмечала. Семейный анамнез по атопии не отягощен. При контакте с пылью, шерстью животных, а также в сезон цветения симптомы не беспокоят.

К врачу не обращалась, самостоятельно сданы анализы: общий анализ крови – повышение уровня тромбоцитов до 345×10⁹/л, общий IgE – 68 МЕ/мл, выполнено КТ ОГК – очаговых и инфильтративных нарушений не выявлено.

Обратилась к аллергологу-иммунологу в связи с подозрением на аллергическую природу заболевания и для исключения бронхиальной астмы.

Объективно при аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

На приеме пациентке выполнен бронходилатационный тест с бронхолитиком: ОФВ₁ – 108%, пиковая скорость выдоха – 110%, максимальная объемная скорость экспираторного потока (МОС) 25 – 110%, МОС50 – 115%, МОС75 – 121%. Нарушений функции внешнего дыхания не выявлено, тест с бронхолитиком отрицательный, данных о скрытом бронхоспазме не получено.

В связи с неотягощенным ранее аллергоанамнезом, отсутствием обструктивных нарушений по объективным данным атопический генез жалоб вызывал сомнения. Учитывая острое начало болезни, пациентке было рекомендовано исключить инфекционную природу заболевания: назначены анализы на определение антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis. По результатам дообследования выявлен повышенный титр антител класса IgM к Bordetella pertussis, пациентка продолжила дальнейшее лечение у врача-инфекциониста.

Напоминаем, что мы привыкли воспринимать коклюш как исключительно детскую инфекцию, хотя взрослые продолжают активно болеть коклюшем. У взрослых сохраняются основные типичные клинические черты, характерные для этой инфекции, с преобладанием легких форм болезни, что затрудняет диагностику: это тенденция к подострому течению, слабо выраженные катаральные явления, появление кашля на фоне нормальной температуры, учащение кашля в ночное время в конце продромального периода и нарастание интенсивности приступов в дальнейшем¹.

Клинический случай №5

Из анамнеза: считает себя больным с июля 2023 года, когда впервые в жизни на фоне общего здоровья отметил появление отека в области верхней губы. Свое состояние ни с чем связать не может. Отек фиксирован, плотный, безболезненный. Обращался к челюстно-лицевому хирургу – патологии не выявлено. Обследован у эндокринолога – патологии не выявлено.

Прошел обследование в поликлинике по месту прикрепления, в результатах: общий IgE – 30,3 МЕ/мл (норма), специфические IgE к бытовым, эпидермальным, пыльцевым, пищевым аллергенам – отрицательно, С-реактивный белок – 0,23 (норма), антистрептолизин-О – 166,6 (норма), С3 компонент комплимента – 0,78 (норма), С4 компонент комплимента – 0,15 (норма). В общем анализе крови – эозинофилии нет.

Характеристика отека: безболезненный, не зудит, четко фиксирован на месте, на фоне лечения дексаметазоном (8 мг) отек уменьшался, но не регрессировал полностью. Консультирован дерматологом, установлен диагноз «макрохейлит» – начал лечение антигистаминными препаратами и местными глюкокортикостероидами, на фоне постоянной терапии в течение 1 месяца – эффекта не отмечает. Направлен на консультацию к аллергологу для уточнения диагноза. В дифференциальном ряду рассматривались различные диагнозы: приобретенные ангиоотеки, наследственные ангиоотеки и синдром Мелькерссона – Розенталя.

Экзоаллергию отрицает, ранее к аллергологу не обращался и не наблюдался.

При осмотре: кожа верхней губы симметрично отечная, на коже над губой и на самой губе – микротрещины, отек плотный, не горячий, цвет кожи не изменен, отмечается сглаженность носогубной складки и опущение уголка рта слева.

Учитывая клиническую картину заболевания, пациенту установлен диагноз «синдром Мелькерссона – Розенталя», рекомендовано провести обследование и продолжить лечение под наблюдением врача-невролога.

Напоминаем, что синдром Мелькерссона – Розенталя – заболевание, проявляющееся триадой симптомов: отеком губ и/или лица, параличом лицевого нерва, скротальным (складчатым) языком. Причины возникновения синдрома окончательно не выяснены. Существует множество гипотез о патогенезе, основными из которых являются аллергическая, ангионевротическая, инфекционная и генетическая, иммунологическая дисфункции. В клинической практике чаще встречается моносимптомный вариант, характеризующийся отеком кожи нижней части лица с изменением цвета кожи (от бледно-красного до застойного синюшно-розового), отеком верхней и/или нижней красной каймы губ².

Наследственный ангиоотек (НАО) – редкое, потенциально жизнеугрожающее генетически детерминированное заболевание, проявляющееся в виде отеков кожи и слизистых/подслизистых оболочек, возникающих под воздействием брадикинина. Характерными особенностями отеков при НАО является отсутствие зуда, гиперемии кожи, сопутствующей крапивницы, а также отсутствие эффекта от лечения кортикостероидами для системного применения и антигистаминными препаратами для системного применения. НАО относится к первичным иммунодефицитам без инфекционных проявлений.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Шегрена. Год утверждения: 2013

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных красным плоским лишаем. Год утверждения: 2015

Федеральные клинические рекомендации «Наследственный ангиоотек». Год утверждения: 2022

¹Попова О.П., Петрова М.С., Борисова О.Ю., Скирда Т.А., Грачева Н.М., Малышев Н.А. Клинические особенности коклюша у взрослых. Терапевтический архив. 2014;86(11):78–81.

²Жукова О.В., Атабиева А.Я., Терещенко А.В., Доля О.В., Уткин Д.В. Макрохейлит как проявление синдрома Мелькерссона – Розенталя. Медицинский совет. 2022;16(23):299–303.