Публикуем основные тезисы главной темы (хроническая обструктивная болезнь легких) симпозиума «Кардиореспираторная коморбидность – терапевтические стратегии в условиях вынужденной полипрагмазии», состоявшегося в рамках XVIII Национального конгресса терапевтов (при поддержке компании AstraZeneca)

Симпозиум проходил под председательством главного внештатного пульмонолога Минздрава России по Центральному федеральному округу, генерального секретаря Российского научного медицинского общества терапевтов профессора Андрея Георгиевича Малявина (Москва) и Игоря Викторовича Лещенко, д. м. н., профессора кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Екатеринбург). Наряду с сопредседателями симпозиума докладчиками выступили Татьяна Владимировна Адашева, д. м. н., профессор кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва) и Лаура Зелимхановна Болиева, д. м. н., профессор, главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава Республики Северная Осетия – Алания, заведующая кафедрой фармакологии с клинической фармакологией Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ).

Центральной темой симпозиума стала хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В сообщениях докладчиков нашли отражение такие аспекты, как обновление клинических рекомендаций по ХОБЛ, связь этого заболевания с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), ХОБЛ и аритмия, а также базисная терапия ХОБЛ.

ХОБЛ – вторая по распространенности причина экстренной госпитализации в некоторых странах, а в структуре смертности это заболевание занимает третье место в мире [1, 2]. Среди всех болезней органов дыхания во многих регионах Российской Федерации и по стране в целом в структуре смертности ХОБЛ сегодня занимает первое место (46%) [3]. При этом смертность от ХОБЛ может быть связана не только с этим заболеванием. В когортном исследовании с 15-летним наблюдением 25% пациентов в начале исследования страдали сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Через 15 лет в группе больных с ХОБЛ без коморбидных состояний выжившие составили 48%, в то время как в группе больных с ХОБЛ, имеющих коморбидные состояния, выживших осталось 18% [4].

Высокая смертность от ХОБЛ также обусловлена проблемой диагностики сопутствующих заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых. По подсчетам специалистов, реальное число больных с ХОБЛ в стране должно быть около 11 млн, но на диспансерном учете стоит 1 млн, 600 тыс. Это недоработка, прежде всего, врачей первичного звена, которые по неясным причинам избегают постановки диагноза ХОБЛ, подменяя его диагнозом «хронический бронхит».

В 2023 году у специалистов-пульмонологов сформировался новый взгляд на ХОБЛ, что связано с обновлением клинических рекомендаций по этому заболеванию [5]. Работа над отечественными рекомендациями началась весной 2023 года, последняя версия обновлена в феврале 2024 года и направлена для утверждения в Минздрав России.

Согласно новым представлениям, ХОБЛ рассматривается как гетерогенное состояние легких (lung condition), характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока [6].

Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину [7]. Связь ХОБЛ с ХСН обусловлена легочной гиперинфляцией, увеличением остаточного объема легких, вследствие чего повышается давление в грудной полости [8]. Для сердечно-сосудистой системы это означает снижение венозного возврата и усиленную работу сердца по преодолению возникшего дополнительного давления, что приводит к развитию ХСН. В некоторых ситуациях декомпенсацию сердечной недостаточности ошибочно принимают за обострение ХОБЛ [9, 10].

Усилению симптомов, то есть обострению ХОБЛ, практически всегда сопутствуют различного рода сердечно-сосудистые события. Кроме сердечной недостаточности, это может быть ишемическая болезнь сердца, аритмические нарушения [11]. Каждое последующее обострение приводит к ухудшению функций легких, физического состояния, психического здоровья и снижению толерантности к физической нагрузке.

В целом снижается качество жизни, и каждое обострение ХОБЛ готовит почву для следующего обострения, а результатом этого рано или поздно становится летальный исход. Только после одного тяжелого обострения риск смерти увеличивается на 40%, и даже одно среднетяжелое обострение повышает риск госпитализации по поводу ХОБЛ, то есть тяжелого обострения почти на треть. По меньшей мере одно среднетяжелое и тяжелое обострение случается в течение 3 лет у 77% пациентов. Пациенты с ХОБЛ нередко не сообщают об обострениях, кроме того, лечение больных с ХОБЛ осложняет проблема сотрудничества пациента и лечащего врача.

Спектр коморбидных заболеваний при ХОБЛ широк. Вероятность более двух обострений в год приводит к возрастанию риска развития рака легких в 1,85 раза, риска развития декомпенсации сердечной недостаточности – в 1,72 раза, депрессии – в 1,48 раза, остеопороза – в 1,41 раза, гастроэзофагеального рефлюкса – в 1,25 раза, заболеваний периферических сосудов – в 1,2 раза [7].

Но и коморбидные состояния в свою очередь влияют на частоту и тяжесть обострений ХОБЛ. Среди них по степени влияния на основное заболевание лидирует сердечно-сосудистая патология. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных по сравнению с пациентами без ХОБЛ повышается в 2 раза, соответственно, повышается и риск смерти. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, увеличивается после среднетяжелого обострения ХОБЛ в 2 раза уже через 5 дней после обострения, а риск развития инсульта на 40% через 10 дней [11].

Первостепенное значение для диагностики тяжести состояния при ХОБЛ имеет история обострений заболевания. Если больной перенес тяжелое обострение, то для определения объема базисной терапии следует учитывать именно перенесенное обострение, а не симптомы. В обновленных клинических рекомендациях указано, что для оценки степени риска развития обострения рекомендуется учитывать анамнестические сведения о частоте обострений заболевания, потребовавших госпитализации в течение предыдущих 12 месяцев. Перенесенное в предыдущем году даже одно обострение, потребовавшее госпитализации, дает основание отнести больного к группе высокого риска развития последующих обострений [4, 6].

Среди пациентов с ХОБЛ 56% больных – больные с частыми обострениями, из них 48% нуждались в госпитализации. Каждая госпитализация больного с ХОБЛ приводит к клинически значимому падению ОФВ1 на 200 мл, то есть к усилению субъективного ощущения пациентом одышки [12]. Назначение таким больным соответствующей базисной терапии позволит предупредить последующее обострение. Каждое обострение ухудшает течение заболевания и увеличивает риск смерти. Поэтому ключевым направлением действий врача на сегодняшний день, согласно последним международным и современным отечественным рекомендациям, является сбор анамнеза обострений заболевания за предыдущие 12 месяцев [4, 6]. Только 50% пациентов с ХОБЛ выживают через 3,6 года после первого тяжелого обострения [13].

Обострение ХОБЛ – состояние, характеризующееся одышкой и/или кашлем и секрецией мокроты, ухудшающееся в течение 14 дней и менее [12]. Обострение ХОБЛ может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией, часто связано с усилением местного и системного воспаления (концентрация C-реактивного белка ≥10 мг/л), вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями бронхов [12].

Обострения средней и тяжелой степени тяжести, в отличие от легкой, характеризуются частотой дыхания ≥24/мин, уровнем насыщения крови кислородом (SpO₂) <92%, концентрацией C-реактивного белка ≥10 мг/л [12].

Отличительная особенность тяжелого обострения ХОБЛ – гиперкапническая дыхательная недостаточность [12]. Для определения степени дыхательной недостаточности в приемном покое следует провести, кроме пульсоксиметрии, исследование кислотно-щелочного состояния по капиллярной крови и оценить парциальное давление углекислого газа (уровень PaCO₂). Свидетельством тяжелого обострения считается уровень PaCO₂ выше 45 мм рт. ст. (гиперкапническая дыхательная недостаточность). В этих случаях больным с обострением ХОБЛ требуется консультация врача анестезиолога-реаниматолога.

Главная цель при лечении ХОБЛ – снижение частоты обострений [4, 6]. Действенными мерами немедикаментозной профилактики обострений ХОБЛ являются обязательное прекращение курения, вакцинация против респираторных инфекций (гриппа, новой коронавирусной инфекции, пневмококковой инфекции), а также регулярная физическая активность пациента и дыхательная реабилитация, способствующая, в частности, снижению уровня системного воспаления (C-реактивного белка) [4, 6].

С чего начинать медикаментозное лечение ХОБЛ? Больным с ХОБЛ, имеющим выраженные симптомы (одышку при ходьбе в обычном темпе или замедление ходьбы из-за одышки), показано назначение ингаляционной двойной бронходилатационной терапии. Фиксированная комбинация двух бронходилататоров – длительно действующего антихолинергического препарата (ДДАХ) и длительно действующего β2-агониста (ДДБА) – приводит к регрессу симптомов и частоты обострений ХОБЛ, вызывает эффект дефляции (уменьшение остаточного объема), улучшая работу сердца, увеличивая сердечный выброс и уменьшая риск развития ХСН [14, 15].

Базисная ингаляционная терапия больным с ХОБЛ, находящимся в стационаре по поводу сердечно-сосудистой патологии, не прекращается, а ведется под контролем уровня SpO₂. При уровне SpO₂ <92% лечение следует продолжать на фоне кислородотерапии [16].

В алгоритме терапии больных с ХОБЛ при выборе объема медикаментозной терапии обращается внимание на количество обострений за последние 12 месяцев. Кроме того, выбор терапии, в частности назначение тройной фиксированной комбинации (ингаляционный кортикостероид (ИГКС), ДДАХ, ДДБА), зависит и от объема терапии, которую пациент получает по поводу ХОБЛ, и от числа эозинофилов в анализе периферической крови [17].

Рисунок. ХОБЛ. Алгоритм терапии

Примечание. ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ДДАХ – длительно действующие антихолинергические препараты; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты адренорецепторов; mMRC (Medical Research Council Scale Dyspnea Scale) – модифицированная шкала одышки; CAT (COPD Assessment Test) – тест оценки ХОБЛ; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; SpO₂ – уровень насыщения крови кислородом; НВЛ – неинвазивная вентиляция легких; ВПО – высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия; * – или 1 обострение, потребовавшее госпитализации; ** – инфекционные обострения, повторные пневмонии, микобактериозы и др.; *** – N-ацетилцистеин, эрдостеин, карбоцистеин

Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Айсанов З.Р. Новая концепция и алгоритм ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2023;33(5):587–594. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2023-33-5-587-594

Стартовая терапия ИГКС + ДДАХ + ДДБА рекомендуется:

– пациентам с 2 умеренными обострениями и более или 1 тяжелым обострением и более (госпитализации), если число эозинофилов ≥300 кл/мкл;

– пациентам с обострениями на фоне монотерапии ДДАХ или ДДБА, если число эозинофилов ≥300 кл/мкл;

– пациентам с 2 умеренными обострениями и более или 1 тяжелым обострением и более на фоне лечения ДДАХ + ДДБА, если число эозинофилов ≥100 кл/мкл;

– при сочетании ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА) [18–20].

Использование одного ингаляционного устройства способствует повышению приверженности к лечению и уменьшает вероятность критических ошибок в технике ингаляции.

Для снижения вероятности последующих обострений терапию следует назначать в течение ближайших 30 дней после стационарного лечения, что является оптимальным сроком для принятия решения о назначении показанной в этих случаях ингаляционной тройной фиксированной комбинации, содержащей ИГКС, ДДАХ и ДДБА [21]. В научных исследованиях показано, что по сравнению с двойной бронходилатационной терапией больных с ХОБЛ лечение ингаляционной тройной фиксированной комбинацией приводит к снижению смертности [22, 23]. Кроме того, необходимо соблюдение абсолютно всех рекомендаций по немедикаментозной терапии и профилактике обострений ХОБЛ, что, к сожалению, так редко выполняется пациентами. Важно отметить, что именно регулярная длительная терапия тройной комбинацией лекарственных средств в сочетании с немедикаментозной адекватной терапией снижает смертность при ХОБЛ.

Среди данной группы препаратов наилучшие результаты показаны при 12-месячной терапии тройной комбинацией, содержащей кортикостероид – будесонид, длительно действующий антихолинергический препарат – гликопиррония бромид и длительно действующий β2-агонист – формотерола фумарат (Брезтри Аэросфера) [22]. Так, в 12-месячном исследовании ETHOS установлено, что лечение данным препаратом по сравнению с двойной бронходилатационной терапией приводит, прежде всего, к достоверному увеличению времени до первого умеренного или тяжелого обострения ХОБЛ, снижению частоты обострений, в том числе тяжелых, у больных с обострениями в анамнезе и снижению риска летального исхода на 49% от любых причин [22].

Тройная терапия не отменяется при достижении клинического эффекта.

Деэскалационная терапия рассматривается только у больных с ХОБЛ, получающих комбинированную терапию, включающую ИГКС, ДДАХ, ДДБА, и при отсутствии сочетания с БА [24]:

– при уровне эозинофилов <100 кл/мкл рекомендуется отмена ИГКС при условии назначения ДДАХ + ДДБА;

– при возникновении нежелательных явлений (пневмония, инфекционные обострения, микобактериальные инфекции и др.), связанных с приемом ИГКС, рекомендуется отмена ИГКС без постепенного снижения суточной дозы;

– в этих случаях лечение продолжается двойными бронходилататорами, при этом учитываются форма доставки лекарственных препаратов (ингаляционное устройство), техника ингаляций, выполнение всего объема немедикаментозной терапии, возможно, потребуется смена молекул бронходилататоров.

Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) является одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на ее поздних (терминальных) стадиях. Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии (уровень PaO₂ <60 мм рт. ст. или SpO₂ <90%). Длительная кислородотерапия (ДКТ) – один из немногих методов терапии, способных снизить летальность пациентов с ХОБЛ. Показания к ДКТ рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния пациентов, то есть не ранее чем через 3–4 недели после обострения ХОБЛ. При назначении кислородотерапии нужно стремиться к достижению значений PaO₂ >60 мм рт. ст. и SpO₂ >90% [25].