Авторы:

Внебольничный бактериальный менингит

Внебольничный бактериальный менингит (ВБМ, гнойный менингит) – тяжелая инфекция оболочек головного мозга, которая при поздней диагностике и неадекватном лечении быстро приводит к неблагоприятному исходу даже у ранее абсолютно здоровых пациентов. Летальность при ВБМ остается неприемлемо высокой, находясь в пределах 10–20% в развитых странах и достигая 54–70% в странах с ограниченными ресурсами [1, 2]. До 5–40% пациентов, перенесших данное заболевание, могут иметь серьезные резидуальные последствия, существенно снижающие качество жизни [3]. Улучшение ведения пациентов с ВБМ на основании быстрой клинической диагностики данного состояния, своевременного выполнения люмбальной пункции (ЛП) и правильного выбора микробиологических методов лабораторной расшифровки этиологии процесса, проведения адекватной эмпирической антибактериальной терапии является единственной возможностью помочь большинству пациентов с данным состоянием.

Ключевые возбудители ВБМ

ВБМ является повсеместно распространенным заболеванием. В США общая частота данной инфекции центральной нервной системы (ЦНС) колеблется в пределах 2–10 случаев на 100 000 населения в год, существенно варьируя по распространенности среди разных возрастных групп, и чаще регистрируется у пациентов, имеющих предрасполагающие факторы [4, 5]. В Европе ежегодно ВБМ переносят до 22 000 пациентов [6]. Наиболее часто ВБМ поражает новорожденных (средняя частота около 400 на 100 000 в год) и детей до 2 лет (около 20 на 100 000 в год), в меньшей степени взрослых – 1–2 на 100 000 в год [5].

Эпидемиология ВБМ существенно изменилась за последние десятилетия в большинстве регионов мира, что связано в первую очередь с повсеместным внедрением эффективных программ вакцинации против основных возбудителей данного состояния, в частности конъюгированных вакцин против Haemophilus influenzae типа b (H. ifluenzae), Neisseria meningitidis серогруппы С (N. meningitidis) и S. pneumoniae. Результатом этого явилось существенное снижение числа случаев гнойного менингита, вызванных H. influenzae и N. meningitidis (в регионах, где превалировали менингококки серогруппы С), а также заболеваемости ВБМ у детей и возрастание удельного веса в структуре заболевания взрослых пациентов. Так, в США в 1986 году около половины случаев ВБМ вызывались гемофильной палочкой, однако повсеместное внедрение вакцины против H. influenzae типа b снизило частоту гемофильного менингита к 1995 году на 94% [7]. В 2003–2007 годах среди возбудителей гнойного менингита в США уже превалировали S. pneumoniae (58%), стрептококки группы В (18,1%) и N. meningitidis (13,9%) [4].

Этиология ВБМ определяется возрастом пациента, а также наличием или отсутствием предрасполагающих факторов (табл. 1).

Таблица 1. Этиология внебольничного бактериального менингита в зависимости от возраста пациентов

В отсутствие значимой иммуносупрессии ключевыми возбудителями гнойного менингита в популяции являются S. pneumoniae и N. meningitidis. Большинство случаев ВБМ у взрослых вызывается пневмококком, причем в странах, где широко используется пневмококковая вакцина, наблюдается уменьшение случаев менингитов, вызванных входящими в состав вакцин серотипами S. pneumoniae, и возрастание случаев, вызванных невакцинными серотипами возбудителя. Менингококковый менингит встречается преимущественно у подростков и лиц молодого возраста. Как и в детской популяции, частота заболеваемости менингококковым менингитом у взрослых за последнее десятилетие уменьшилась. Третий по частоте возбудитель ВБМ у взрослых – Listeria monocytogenes, как правило, ассоциирован с пожилым возрастом и иммуносупрессией. H. influenzae и Staphylococcus aureus могут вызывать 1–2% ВБМ у взрослых и в большинстве случаев связаны со специфическими состояниями, такими как острый средний отит и риносинусит (H. influenzae) или инфекционный эндокардит, спондилодисцит, раневые инфекции и т. д. (Staphylococcus aureus) [8, 9].

В то же время спектр этиологически значимых агентов ВБМ может существенно различаться у лиц с иммуносупрессией и другими предрасполагающими факторами. Так, частота встречаемости пневмококкового менингита повышена в группах пациентов после спленэктомии, с хроническими заболеваниями почек и печени, ВИЧ-инфекцией, хроническим злоупотреблением алкоголя, гипогаммаглобулинемией, сахарным диабетом, у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию. Дефицит системы комплемента является хорошо распознанным фактором риска развития менингококкового менингита. Факторы риска развития ВБМ, вызванного H. influenzae, у взрослых включают сахарный диабет, алкоголизм, спленэктомию или гипоспленизм, множественную миелому, гипогаммаглобулинемию. Listeria monocytogenes вызывает поражения нервной системы преимущественно у лиц старше 60 лет либо имеющих приобретенную иммуносупрессию (сахарный диабет, онкозаболевания, прием иммуносупрессантов и т. д.).

Клинические проявления и диагностика ВБМ

Наиболее частыми симптомами, характерными для ВБМ, являются:

1) головная боль – часто появляющаяся остро, постепенно нарастающая по интенсивности, нередко нестерпимая, иногда сопровождающаяся рвотой, не приносящей облегчения, на пике своей интенсивности. Особенно важно отметить, что головная боль при менингите, как правило, не купируется приемом анальгетиков, в том числе тех, которые ранее уже принимали пациенты по поводу головной боли иного происхождения. Очень часто этот признак отмечают пациенты самостоятельно или о нем интересуется врач. Не купируемая анальгетиками головная боль всегда должна насторожить врача в отношении потенциально серьезных, иногда жизнеугрожающих причин головной боли, поэтому такого пациента оптимально направить в стационар для выполнения хотя бы минимального перечня обследований (нейровизуализация, люмбальная пункция, общеклинические исследования и т. д.);

2) лихорадка – при ВБМ обычно фебрильная, иногда трудно купируется стандартными дозами нестероидных противовоспалительных препаратов, часто рецидивирует уже через несколько часов от момента приема жаропонижающих;

3) тошнота и/или рвота – имеет центральный генез, обусловленный ирритацией рецепторов дна IV желудочка головного мозга при развитии у пациента внутричерепной гипертензии, поэтому не контролируется пациентом, часто внезапная («фонтаном») и не приносит или приносит весьма кратковременное облегчение (в отличие от рвоты при гастроэнтерите инфекционного генеза, где пациент длительно чувствует тошноту перед эпизодом рвоты, может сдержать рвотный позыв на некоторое время, а сам факт случившегося эпизода рвоты на некоторое время облегчает состояние больного);

4) гиперестезия органов чувств – также обусловлена внутричерепной гипертензией, пациент стремится спрятаться от яркого света в темной комнате, устранить воздействие громких звуков, болезненно воспринимает прикосновения врача и т. д.;

5) нарушение уровня сознания – от заторможенности до сопора или комы. Расстройства сознания возникают не вследствие вовлечения в патологический процесс паренхимы мозга, как это наблюдается в случае энцефалита, а по причине развития отека мозга, поэтому всегда свидетельствуют о тяжелом состоянии пациента с ВБМ, требующем быстрого назначения антимикробной и противоотечной терапии.

Петехиальная сыпь, которую также можно обнаружить, по данным различных исследований, у 20–52% пациентов в ВБМ, в 90% случаев была ассоциирована с менингококковой этиологией процесса, являясь проявлением смешанной формы заболевания (менингококцемия + менингит) [10–13].

Из объективных неврологических симптомов, часто, но далеко не всегда регистрируемых при ВБМ, можно отметить ригидность затылочных мышц и симптом Кернига (обладают наибольшей чувствительностью), а также верхний и нижний симптомы Брудзинского (рис. 1).

Рис. 1. Проверка симптома ригидности затылочных мышц (слева) и симптома Кернига (справа)

Важно проверять менингеальные симптомы правильно, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Так, пациент должен находиться горизонтально на твердой поверхности, руки вытянуты вдоль туловища. При проверке ригидности затылочных мышц врач пассивно, положив руки на затылок пациента, сгибает его голову. При положительном симптоме ощущается явное сопротивление вплоть до невозможности сгибания шеи («доскообразная ригидность»). Положительный симптом Кернига – это невозможность пассивно выпрямить ногу в коленном суставе, предварительно согнутую в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом. Также при проверке ригидности затылочных мышц и симптома Кернига у пациента с ВБМ могут быть обнаружены положительные верхний (непроизвольное сгибание одной или двух ног в коленном суставе при проверке симптома ригидности затылочных мышц) и нижний (непроизвольное сгибание второй ноги при проверке симптома Кернига) симптомы Брудзинского.

Следует отметить, что даже классическая триада при ВБМ (лихорадка, ригидность затылочных мышц и нарушение уровня сознания) отмечается в исследованиях лишь у 41–51% пациентов [10–12]. Ни один из вышеперечисленных клинических симптомов по отдельности не встречается у 100% пациентов, поэтому важно анализировать всю клиническую картину целостно. Объединенные результаты исследований, изучавших диагностическую значимость объективно определяемых менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), также продемонстрировали их субоптимальную чувствительность для распознавания ВБМ (чувствительность ригидности затылочных мышц – 31%, симптома Кернига – 11%, симптома Брудзинского – 9%), вследствие чего отсутствие у пациента выявляемых менингеальных знаков не позволяет исключить вероятность гнойного менингита [14].

Тактически оправданно при любом подозрении на наличие менингита (как гнойного, так и асептического, имеющего значительно более стертую клиническую симптоматику) выполнение диагностической люмбальной пункции для окончательного уточнения диагноза и определения оптимальной тактики лечения пациента.

Роль нейровизуализации при ВБМ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга, в том числе с контрастным усилением, не позволяют убедительно подтвердить или исключить менингит, поэтому их роль собственно для диагностики ВБМ является крайне ограниченной. Они ни в коей мере не могут заменить собой диагностическую ЛП!

Данные методы показаны лишь для исключения возможных противопоказаний к ЛП, а также для диагностики первичных очагов инфекции (синусита, мастоидита, среднего отита) и вторичных гнойных осложнений (субдуральной эмпиемы, абсцесса мозга, пиогенного тромбоза синусов и т. д.), часто требующих срочных хирургических вмешательств или изменения тактики лечения пациента.

Лабораторная диагностика ВБМ

Диагноз ВБМ не может быть верифицирован без выполнения ЛП и лабораторного исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Характерные изменения в ЦСЖ и позитивный результат бактериологического посева позволяют подтвердить предполагаемый диагноз, а также осуществить определение антибиотикочувствительности выделенного возбудителя. Бактериоскопия ЦСЖ с окраской по Граму, реакция латекс-агглютинации, иммунохроматографические экспресс-тесты и полимеразная цепная реакция (ПЦР) являются дополнительными методами этиологической расшифровки ВБМ, причем их ценность становится особенно значимой при отрицательном результате бактериологического исследования.

Классические отклонения в ЦСЖ при ВБМ у взрослых пациентов включают мутный, белесоватый или желтоватый вид ЦСЖ (оценивается макроскопически), повышенное давление (250–500 мм вод. ст. при выполнении ЛП пациенту в горизонтальном положении), плеоцитоз (как правило, выше 1000×106/л) с превалированием нейтрофилов (вплоть до 100%), повышенный белок (как правило, больше 1 г/л) и сниженный уровень глюкозы (соотношение глюкоза ликвора / глюкоза крови ≤0,4).

Обязательными лабораторными исследованиями при подозрении на ВБМ, помимо цитологического и биохимического исследования состава ЦСЖ, являются бактериоскопия ЦСЖ с окраской по Граму и бактериологический посев ЦСЖ.

Бактериоскопия ЦСЖ с окраской по Граму – быстрый, дешевый и валидированный метод этиологической расшифровки ВБМ, обладающий высокой специфичностью и вариабельной, часто невысокой, чувствительностью в зависимости от выявляемого микроорганизма. Для данного исследования достаточно несколько капель ЦСЖ. Диагностическая точность метода лишь незначительно снижается у пациентов, получавших антибиотик до выполнения ЛП, что очень важно в клинических условиях, так как в этом случае результат бактериологического посева ЦСЖ уже часто отрицательный.

Бактериологический посев ЦСЖ является важнейшим исследованием, позволяющим не только выделить этиологически значимый микроорганизм, окончательно подтвердив таким образом диагноз, но и определить его чувствительность к антибиотикам, что особенно важно в регионах с растущей проблемой антибиотикорезистентности внебольничных патогенов. Если пациент уже получал системную антибактериальную терапию до выполнения бактериологического посева ЦСЖ (даже однократную дозу антибиотика), вероятность культурального выделения возбудителя снижается, и в этом случае может быть полезным использование альтернативных способов лабораторной расшифровки этиологии менингита (прежде всего, ПЦР).

Помимо культурального исследования ЦСЖ у всех пациентов с ВБМ следует обязательно выполнять бактериологический посев крови (гемокультуру). Данный метод является особенно ценным для тех пациентов, у которых результат культурального исследования ЦСЖ впоследствии окажется негативным или посев выполняется после инициации системной антибактериальной терапии. Результативность гемокультуры варьирует в зависимости от этиологического агента ВБМ, составляя около 75% для пневмококка, 50–90% для гемофильной палочки и 40–60% для менингококка, и снижается в среднем на 20%, если перед забором образца пациенту уже вводилась хотя бы одна доза антибиотика [15, 16].

В последние годы большую диагностическую ценность продемонстрировали иммунохроматографические тесты для детекции антигенов S. pneumoniae. Данные экспресс-тесты (результат в течение 15 минут) первоначально были созданы для диагностики пациентов с пневмококковой пневмонией, но впоследствии их применение для исследования ЦСЖ продемонстрировало практически стопроцентную чувствительность и специфичность у пациентов с пневмококковым менингитом.

«Золотым стандартом» этиологической диагностики инфекционных поражений ЦНС сегодня можно считать различные варианты ПЦР (в режиме реального времени или мультиплексные тест-системы). Так, в исследованиях чувствительность ПЦР ЦСЖ для S. pneumoniae составила 79–100%, для N. meningitidis – 91–100%, для H. influenzae – 67–100%, а специфичность – 95–100% для всех микроорганизмов [14]. Данный метод уже прочно вошел в арсенал диагностических лабораторий и позволяет в большей степени расшифровывать этиологию ВБМ по сравнению с культуральным исследованием ЦСЖ и бактериоскопией. Согласно результатам референс-центра по менингококковой инфекции в Великобритании, 57% инвазивных менингококковых инфекций подтверждались только методом ПЦР [17]. Схожие результаты были получены в Испании, где 24,5% случаев инвазивной менингококковой инфекции верифицировано только методом ПЦР [18]. Ценность ПЦР ЦСЖ и крови особенно значима для этиологической расшифровки диагноза у пациентов, начавших получать антибактериальную терапию до выполнения ЛП, так как и гемокультура, и бактериологический посев ЦСЖ в этих случаях малорезультативны. Для получения положительного результата ПЦР не требуется сохранение жизнеспособного возбудителя в организме и биологическом образце, достаточно лишь его генетического материала, что позволяет использовать молекулярно-генетические методы для уточнения этиологии процесса даже у лиц, получавших антибактериальную терапию в течение нескольких дней до выполнения ЛП. Ограничения ПЦР в том, что она может выявлять только заранее определенный спектр микроорганизмов и не позволяет определять чувствительность сразу ко многим антибиотикам.

Перечень часто выполняемых микробиологических исследований и рекомендуемое количество ЦСЖ для каждого из них представлены на рис. 2.

Рис. 2. Рекомендуемый перечень микробиологических исследований у пациентов с бактериальным менингитом

Для диагностики ВБМ, а также дифференциации между бактериальным и небактериальным генезом внебольничного менингита могут использоваться провоспалительные биомаркеры крови, в первую очередь, С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин. Несколько ретроспективных исследований показывают, что уровни СРБ и прокальцитонина обладают высокой разрешающей способностью при дифференциации между бактериальным и вирусным менингитом у детей. В исследовании 507 детей уровень СРБ >40 мг/л обладал 96% чувствительностью и 93% специфичностью для диагностики ВБМ [19]. Два опубликованных метаанализа, включавшие 9 (725 пациентов) и 22 (2058 пациентов) исследования, соответственно показали высокую чувствительность (90 и 95%) и специфичность (98 и 97%) определения прокальцитонина сыворотки крови для дифференциации между бактериальным и вирусным менингитами, при этом диагностические характеристики прокальцитонина существенно превосходили аналогичные показатели для СРБ [20, 21].

Противопоказания и ограничения при выполнении ЛП

Существенным моментом при лечении ВБМ является исключение возможных противопоказаний к выполнению немедленной ЛП. С одной стороны, ЛП – неотъемлемый метод диагностики ВБМ, позволяющий подтвердить диагноз, установить этиологию процесса и определить чувствительность выделенного патогена к антибиотикам. С другой стороны, в очень редких случаях данная процедура может сопровождаться жизнеугрожающими осложнениями вплоть до вклинения головного мозга при наличии дислокации мозговых структур из-за объемных интракраниальных образований или выраженного синдрома отека-набухания.

Для исключения риска дислокации во время ЛП рекомендуется выполнить экстренную КТ головного мозга пациентам с ВБМ, имеющим:

остро развившийся очаговый неврологический дефицит (исключая изолированные парезы черепных нервов);

впервые возникшие судороги (особенно не купируемые стандартными дозами противосудорожных лекарств);

выраженное нарушение уровня сознания (<10 баллов по шкале комы Глазго);

тяжелое иммунодефицитное состояние.

У пациентов, не имеющих вышеперечисленных признаков, рутинное выполнение нейровизуализации перед ЛП не рекомендуется.

Другими противопоказаниями для выполнения ЛП являются выраженные нарушения коагуляции, инфекции кожи и мягких тканей в месте выполнения ЛП, нестабильность гемодинамики (ЛП выполняется после стабилизации жизненно важных параметров пациента). Существуют рекомендации, когда и каким образом можно безопасно выполнить ЛП, если пациент получает антикоагулянтную терапию.

Эмпирическая и этиотропная терапия ВБМ

Анализ когорты пациентов с ВБМ в Швеции показал, что задержка назначения адекватной антибактериальной терапии связана с увеличением летальности на 12,6% за каждый час отсрочки введения антибиотика, что даже превосходит аналогичные показатели для пациентов с септическим шоком, где каждый час отсрочки адекватной антибиотикотерапии сопровождается ростом летальности в среднем на 8% [22]. Таким образом, настоятельно рекомендуется начинать антибактериальную терапию как можно раньше у всех пациентов с острым бактериальным менингитом. Время до введения первой дозы антибиотика не должно превышать 1 часа. В случаях, когда осуществление ЛП задерживается, например, вследствие выполнения нейровизуализации, эмпирическая терапия должна быть инициирована немедленно на основании клинического предположения, даже если окончательный диагноз не установлен (приоритет лечения над диагностикой!).

Эмпирический выбор антибактериальной терапии определяется, прежде всего, возрастом пациента, эпидемиологией антибиотикорезистентности ключевых возбудителей ВБМ в конкретном регионе, а также наличием у пациента факторов риска, сопутствующей патологии либо инвазивных лечебно-диагностических вмешательств в ближайшем анамнезе, ассоциированных с более редкими возбудителями ВБМ (табл. 2).

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничного бактериального менингита

После получения результатов дообследования пациента с ВБМ, в том числе после выделения этиологически значимого агента и определения его чувствительности к антибиотикам, при необходимости проводится коррекция антибактериальной терапии (табл. 3).

Таблица 3. Этиотропная антибактериальная терапия внебольничного бактериального менингита

Примечание. МПК – минимальная подавляющая концентрация; a – режим терапии выбирается на основании результатов определения антибиотикочувствительности выделенного возбудителя внебольничного бактериального менингита; b – рекомендация основана на результатах описания случаев / серии случаев; c – доза цефтриаксона 2 г каждые 12 часов и цефотаксима 2–3 г каждые 6 часов; d – может быть рассмотрена целесообразность добавления аминогликозида; e – не должны использоваться в монотерапии; f – может быть рассмотрена целесообразность добавления рифампицина.

Добавление антибиотика, активного в отношении пенициллин-резистентных вариантов S. pneumoniae (ванкомицин, или рифампицин, или моксифлоксацин, или линезолид), рекомендуется при частоте встречаемости данных изолятов в общей структуре выделяемых в регионе пневмококков свыше 1%, а также пациентам с тяжелым, нестабильным или прогрессирующим течением бактериальной инфекции ЦНС до получения результатов тестирования чувствительности патогена к антибиотикам.

При назначении антибактериальной терапии крайне важно использовать максимальные терапевтические дозы препаратов с учетом ограниченной пенетрации многих антибиотиков через гематоэнцефалический барьер (табл. 4).

Таблица 4. Рекомендуемые суточные дозы антибиотика и интервалы между введениями разовых доз при лечении внебольничного бактериального менингита

Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии в зависимости от этиологии ВБМ представлена в таблице 5.

Таблица 5. Рекомендуемая длительность этиотропной терапии внебольничного бактериального менингита в зависимости от выделенного возбудителя

Длительность эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с неуточненной этиологией ВБМ должна составлять минимум 2 недели, определяясь в большей степени динамикой клинического состояния пациента и результатами контрольного исследования ЦСЖ (в пользу санации ЦСЖ и купирования воспалительного процесса в ЦНС свидетельствует стойкое снижение уровня плеоцитоза, превалирование лимфоцитов, нормализация уровней глюкозы и белка).

Патогенетическая терапия ВБМ

Роль глюкокортикостероидов

Экспериментальные исследования на животных показывают связь между неблагоприятными исходами при ВБМ и выраженностью воспаления в субарахноидальном пространстве. Иммуномодуляция воспалительного ответа глюкокортикостероидами (ГКС) при ВБМ была изучена во множестве рандомизированных контролируемых исследований. Согласно результатам Кокрейновского систематического обзора и метаанализа [23], использование ГКС у пациентов с ВБМ в целом статистически значимо уменьшало вероятность потери слуха (ОР 0,74; 95% ДИ 0,63–0,87) и неврологические последствия (ОР 0,83; 95% ДИ 0,69–1), но не влияло на летальность. Проведенный внутригрупповой анализ выявил статистически значимое снижение летальности в группе дексаметазона у пациентов с пневмококковым ВБМ, в то время как у пациентов с ВБМ иной этиологии данный эффект нивелировался.

Последние практические рекомендации по лечению ВБМ [24] настоятельно рекомендуют терапию дексаметазоном для всех взрослых (по 10 мг каждые 6 часов в течение 4 дней) и детей (по 0,15 мг/кг каждые 6 часов в течение 4 дней), которая должна инициироваться до или вместе с введением первой дозы антибиотика. Если внутривенная антибактериальная терапия уже инициирована, дексаметазон все еще может быть назначен вплоть до 4 часов с момента введения первой дозы антибиотика (после этого промежутка времени его целесообразность для улучшения исходов ВБМ остается неясной).

Купирование отека мозга

Рекомендуется следующая последовательность действий при лечении пациентов с внутричерепной гипертензией и отеком мозга:

1. Поднять головной конец кровати на 30° (увеличивает церебральный венозный отток через яремные вены).

2. Нормализовать уровень натрия в сыворотке крови с помощью 3% гипертонического раствора хлорида натрия внутривенно (допустимы значения до 140–160 ммоль/л в зависимости от остроты клинической ситуации; даже незначительная гипонатриемия сопровождается снижением осмолярности крови и усилением отека мозга).

3. Введение осмодиуретиков: маннитол 1 г/кг внутривенно болюсно, затем интерметирующее введение в дозе 0,25–0,5 г/кг (дозы других осмодиуретиков, в том числе комбинированных, пересчитываем по маннитолу!).

4. Введение петлевых диуретиков (фуросемид 20–40 мг внутривенно болюсно).

5. Глюкокортикостероиды: дексаметазон 0,15 г/кг каждые 6 часов внутривенно (могут использоваться также в качестве противоотечного средства).

6. При неэффективности консервативных мер – протективная седация (чаще тиопентал), перевод на искусственную вентиляцию легких (однозначно показан в случае снижения уровня сознания до 8 баллов и ниже по шкале комы Глазго), консультация нейрохирурга для решения вопроса о возможной декомпрессионной гемикраниэктомии.

Осложнения ВБМ

У пациентов с ВБМ во время госпитализации могут развиваться как неврологические, так и системные осложнения. Так, среди взрослых пациентов в острую стадию заболевания до 50% могут иметь признаки очагового неврологического дефицита и до 1/3 – признаки гемодинамической и/или дыхательной недостаточности. Врачи должны быть особенно насторожены для распознавания возможных осложнений ВБМ у пациентов с повторным ухудшением неврологического статуса, ранее демонстрировавших клиническое улучшение на фоне проводимой терапии, своевременно выполнять дополнительные обследования и по показаниям начинать специфическую терапию. В этих случаях особенно часто показано выполнение нейровизуализации (МРТ или КТ), электроэнцефалографии и повторных ЛП. Наиболее частые осложнения, их распространенность при ВБМ у взрослых пациентов и возможные действия врача приведены в таблице 6.

Таблица 6. Основные осложнения у взрослых пациентов с внебольничным бактериальным менингитом

Профилактика ВБМ

Риск менингококковой инфекции увеличивается в 400–800 раз у индивидуумов с тесными контактами с пациентом, страдающим менингококковой инфекцией, с максимальным риском среди внутрисемейных контактов. Тесный контакт в данном случае определяется как домочадцы, лица, посещающие детские дошкольные учреждения вместе с заболевшим пациентом, лица, экспонированные секретом ротовой полости пациента с менингококковой инфекцией. Практическими рекомендациями ESCMID по лечению ВБМ 2016 года настоятельно рекомендуется проводить антибактериальную профилактику во всех случаях при внутрисемейных и других тесных контактах с больными менингококковым менингитом. Традиционно используемые для этого антибиотики и их режимы дозирования:

– рифампицин: детям в возрасте до 3 месяцев назначается по 5 мг/кг дважды в день, детям от 3 месяцев до 12 лет – по 10 мг/кг дважды в день (максимальная доза 600 мг), детям старше 12 лет и взрослым – по 600 мг два раза в день перорально, длительность курса 2 дня;

– ципрофлоксацин: только для взрослых, 500 мг перорально однократно;

– цефтриаксон: детям в возрасте до 16 лет назначают 125 мг внутримышечно однократно, детям старше 16 лет и взрослым (включая беременных женщин) – 250 мг внутримышечно однократно.

У пациентов, перенесших пневмококковый ВБМ, риск повторного эпизода менингита, вызванного S. pneumoniae, достигает 5%. В случае рецидивирующего пневмококкового менингита большинство пациентов имеют хорошо идентифицированные факторы риска (посттравматическую или постоперационную ликворею или иммунодефицитное состояние – спленэктомию, гипогаммаглобулинемию и т. д.). В то же время у четверти пациентов с рецидивирующими пневмококковыми менингитами не удается установить ни один из возможных факторов риска. Поэтому многие эксперты советуют вакцинировать пневмококковой коньюгированной вакциной всех пациентов уже после первого эпизода пневмококкового менингита и всех лиц с наличием ликвореи. У пациентов с ликвореей может быть также рассмотрена дополнительная вакцинация против H. influenzae типа b и N. meningitidis.

Анализ случаев инвазивной менингококковой инфекции, проведенный в Великобритании в 2011–2013 годах [25], показал, что частота данного состояния среди пациентов с ВИЧ регистрировалась в 4,5 раза чаще по сравнению с пациентами без ВИЧ-инфекции, а риск заболеть генерализованной формой менингококковой инфекции среди взрослых ВИЧ-позитивных пациентов был в 22,7 раза выше по сравнению с ВИЧ-негативными взрослыми. Поэтому пациентов с менингитом (в том числе асептическим) нужно обследовать на ВИЧ. Все пациенты с двумя и более эпизодами пневмококкового или менингококкового менингита, а также лица, у которых в семейном анамнезе имеется более одного случая менингококковой инфекции, должны дополнительно обследоваться иммунологически для диагностики возможных первичных иммунодефицитных состояний.

Ключевые моменты, которые могут спасти жизнь и улучшить исходы пациентов с ВБМ:

– как можно более ранняя диагностика на догоспитальном этапе;

– своевременная ЛП и выбор оптимальных методов этиологической расшифровки диагноза;

– оптимизация терапевтической тактики ведения пациентов с ВБМ: ранняя инициация антибиотикотерапии, правильный выбор препарата, режима дозирования, длительности лечения, своевременное назначение ГКС и адекватное купирование отека мозга;

– своевременная диагностика осложнений ВБМ и их коррекция;

– внедрение стратегий вакцинопрофилактики ВБМ, особенно в группах риска.