Авторы:

Энтеровирусная инфекция: что полезно помнить клиницисту

Энтеровирусы – часто встречающиеся в клинической практике возбудители, названные из-за своей способности реплицироваться в желудочно-кишечном тракте. Данная группа вирусов проявляется разнообразными поражениями у человека и включает в себя полиовирусы (возбудители полиомиелита), вирусы Коксаки А, вирусы Коксаки В, эховирусы и энтеровирусы 68–71 типов. Человеческие энтеровирусы имеют однонитевой РНК-овый геном, окруженный икосаэдрическим капсидом из четырех вирусных белков. Данные возбудители устойчивы к действию кислых сред, включая желудочный сок, и стандартных дезинфектантов (детергентам, этанолу), что позволяет им сохраняться в окружающей среде при комнатной температуре в течение нескольких дней.

Энтеровирусы распространены во всех уголках мира, заболеваемость наиболее высока в регионах с большой плотностью и плохими санитарно-гигиеническими условиями жизни населения. Наиболее часто данная инфекция регистрируется среди новорожденных и детей раннего возраста. В умеренном климате подъем заболеваемости энтеровирусной инфекцией (ЭВИ) отмечается летом и осенью.

Человек является единственным резервуаром энтеровирусов. Превалирующий механизм заражения – фекально-оральный (через контаминированные возбудителем руки или предметы окружающей среды, реже – через инфицированную пищу и воду). Наибольшая контагиозность страдающих ЭВИ пациентов наблюдается непосредственно перед и сразу после появления у них клинических проявлений заболевания, когда вирус начинает выделяться с фекалиями и со слизистой ротоглотки. Для некоторых серотипов энтеровирусов, вызывающих инфекцию верхних дыхательных путей (например, вирус Коксаки A21), значим и аэрозольный механизм заражения.

После попадания в организм человека энтеровирусы вначале инфицируют эпителий слизистой желудочно-кишечного тракта, а затем распространяются и реплицируются в подслизистой лимфоидной ткани миндалин и Пейеровых бляшках тонкой кишки. В последующем энтеровирусы через регионарные лимфатические узлы проникают в системный кровоток (первичная виремия), размножаясь преимущественно в органах ретикулоэндотелиальной системы. В некоторых случаях возможно развитие вторичной виремии, результатом которой является продолжение репликации энтеровирусов в разнообразных органах и тканях с развитием клинических проявлений инфекции.

50–80% энтеровирусной инфекции, вызванной не полиовирусами, и более 90% полиовирусной инфекции протекают бессимптомно. Большинство клинически явных случаев представлены кратковременным недифференцированным лихорадочным заболеванием («летний грипп»), часто сопровождающимся симптомами поражения верхних дыхательных путей. Данная форма энтеровирусной инфекции неспецифичная, может быть вызвана практически любым серотипом энтеровируса, как и другими респираторными вирусами (аденовирусами, парамиксовирусами, ортомиксовирусами и т. д.). Так называемые характерные синдромы энтеровирусной инфекции (асептический менингит, болезнь «рука-нога-рот» и плевродиния) встречаются крайне редко.

«Палитра» энтеровирусных инфекций

Энантемы энтеровирусной этиологии. Слизистая ротоглотки всегда в различной степени вовлекается в процесс при энтеровирусной инфекции, что у большинства пациентов проявляется только легким фарингитом. У некоторых пациентов может отмечаться разнообразная энантема, состоящая из пятен, папул, везикул, петехий или язвочек, иногда параллельно с экзантемой и другими системными проявлениями заболевания.

Герпангина – патогномоничное проявление энтеровирусной инфекции, характеризующееся внезапным появлением лихорадки, не выраженных болей в горле при глотании и везикулярной энантемы на слизистой ротоглотки. Наиболее часто регистрируется у детей 3–10 лет. При осмотре ротоглотки определяется гиперемия слизистой без наличия экссудата на поверхности миндалин, а также несколько дискретных мелких везикул и язвочек, окруженных венчиком гиперемии, наиболее часто выявляемых на передних небных дужках, языке и твердом небе, реже – на миндалинах, задней стенке глотки и слизистой щек (рис. 1). Энантема при герпангине эволюционирует от папулы через везикулу в язвочку в течение 24 ч; изъязвления слизистой могут сохраняться до недели даже при разрешении клинической симптоматики заболевания. Важно дифференцировать герпангину – проявление энтеровирусной инфекции, которое не нуждается в этиотропной терапии, и герпетический стоматит – проявление чаще первичного инфицирования слизистой ротоглотки вирусом простого герпеса 1 или 2 типов в виде эрозивно-язвенного гингивостоматита, требующего назначения противовирусной терапии ацикловиром или валацикловиром.

Рис. 1. Герпангина как проявление энтеровирусной инфекции у различных пациентов (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска и литературные источники)

При инфицировании вирусом Коксаки А10 выделяют вариант герпангины – острый лимфонодулярный фарингит (рис. 2). Энантема слизистой ротоглотки имеет такое же распространение, как при герпангине, однако элементы сыпи остаются папулезными и не эволюционируют в везикулы и язвочки, а боли в горле более выражены. При объективном осмотре зева выявляются 2–3 мм серо-белые узелки, окруженные узкой зоной гиперемии.

Рис. 2. Папулезные элементы на правой передней небной дужке у пациента с лимфонодулярным фарингитом (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска)

Болезнь «рука-нога-рот» (везикулярный стоматит с экзантемой) – вариант энтеровирусной инфекции, характеризующийся появлением везикулезной сыпи в полости рта и на конечностях. Наиболее часто отмечается у детей до 5 лет. После 5–6 дней инкубационного периода заболевание начинается с фебрильной лихорадки, анорексии, слабости, болей в горле. В течение последующих 1–2 дней на слизистой ротоглотки появляются везикулы, преимущественно расположенные на слизистой щек, языке, слизистой губ, десен и твердого неба. Аналогичные везикулезные элементы экзантемы отмечаются и на дорзальной или латеральных поверхностях рук и стоп, редко – на подошвах и ладонях (рис. 3). Элементы энантемы и экзантемы окружены венчиком гиперемии.

Рис. 3. Энтеровирусная экзантема на ладонях и стопах у пациента с болезнью «рука-нога-рот» (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска)

Другие экзантемы энтеровирусной этиологии. Наиболее частое кожное проявление энтеровирусной инфекции – эритематозная пятнисто-папулезная сыпь, появляющаяся вместе с лихорадкой и другими системными проявлениями инфекции. В большинстве случаев сыпь начинается на лице и в последующем быстро распространяется на шею, туловище и конечности. Элементы экзантемы могут быть дискретными, напоминая сыпь при краснухе, или сливными, напоминая корь, не сопровождаются зудом и десквамацией и бесследно исчезают в течение 2–5 дней. Иногда энтеровирусная экзантема может носить петехиальный характер или быть везикулезной (без сопутствующей энантемы, что отличает ее от болезни «рука-нога-рот») (рис. 4).

Рис. 4. Пятнисто-петехиальная сыпь в области голени и стопы у пациента с лабораторно верифицированной энтеровирусной инфекцией (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска)

Поражения респираторного тракта, вызываемые энтеровирусами. Часть энтеровирусов способна вызывать легко протекающие поражения верхних дыхательных путей, напоминающие фарингит при обычной простуде. У грудных детей и детей раннего возраста также возможно поражение нижних дыхательных путей в виде трахеобронхита, ложного крупа, бронхиолита и пневмонии. Несмотря на то, что клинически энтеровирусные инфекции дыхательных путей неотличимы от аналогичных проявлений другой этиологии (риновирусной инфекции, парагриппа, респираторно-синтициального вируса), в отличие от других респираторных патогенов они регистрируются преимущественно летом и ранней осенью, а не зимой.

Острый геморрагический конъюнктивит. Данное проявление энтеровирусной инфекции является острым, высоко контагиозным, самоограничивающимся поражением глаз, характеризующимся внезапным началом болей в глазах, фотофобией, нечеткостью зрения, слезотечением, гиперемией конъюнктив, отеком век и субконъюнктивальными кровоизлияниями. Последние варьируют по выраженности от единичных петехий до сливных геморрагий, занимающих всю слизистую глазного яблока. Большинство случаев острого геморрагического конъюнктивита возникает при прямой инокуляции вируса на слизистую конъюнктив через контаминированные пальцы или предметы обихода. Симптомы заболевания достигают пика через 24–36 ч от своего начала и могут длиться до 7–10 дней, разрешаясь впоследствии без остаточных проявлений. Лечение данного состояния симптоматическое, эффективны глазные капли с антигистаминными компонентами и деконгестантами, холодные компрессы на область глаз. Глюкокортикостероиды, входящие в многие топические препараты для глаз, противопоказаны.

Асептический менингит. Асептический (серозный) менингит является наиболее частым клиническим синдромом, вызываемым энтеровирусами, который заставляет пациента обратиться за медицинской помощью, а энтеровирусы – самые распространенные возбудители всех серозных менингитов у детей и взрослых (80% всех случаев и более). Первые симптомы заболевания неспецифичны (лихорадка, головная боль, слабость, миалгии, першение в горле), в последующем в течение нескольких дней появляются клинические признаки менингита (сильная головная боль, тошнота, рвота, гиперестезия органов чувств, объективные менингеальные знаки). В некоторых случаях (эховирусы, вирусы Коксаки А9 и А16, энтеровирус 71 типа) менингит может сопровождаться появлением сыпи. Клиническая симптоматика энтеровирусных менингитов более выражена у взрослых и может иметь стертый характер у детей. При этом вероятность выявления положительных менингеальных знаков при асептическом менингите в целом традиционно не высока, поэтому у пациента с лихорадкой и сильной головной болью, не купируемой анальгетиками, следует выполнять диагностическую люмбальную пункцию, чтобы уточнить диагноз и определиться с оптимальной тактикой лечения.

Следует обратить внимание, что при исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у пациента с энтеровирусным менингитом плеоцитоз чаще всего не высокий (в пределах нескольких десяток-сотен клеток), уровень белка в норме или слегка повышен, уровень глюкозы и лактата не отклоняется от нормальных значений, что типично для менингитов вирусной этиологии. Однако в отличие от многих других возбудителей среди клеток ЦСЖ при энтеровирусном менингите в первые 24–48 ч заболевания могут превалировать нейтрофилы, достигающие иногда 90%, которые впоследствии быстро (через 1–2 дня) замещаются лимфоцитами. Иногда это вводит клиницистов в заблуждение, заставляя подозревать бактериальную этиологию менингита и неоправданно назначать системную антибактериальную терапию.

Лихорадка и клинические проявления энтеровирусного менингита разрешаются через 3–7 дней, отклонения в составе цереброспинальной жидкости могут сохраняться еще несколько недель. Большинство взрослых и детей полностью выздоравливают без остаточных последствий.

Паралитическая болезнь. Данная форма может вызываться различными серотипами неполиомиелитных энтеровирусов. Ее клиническое течение напоминает полиомиелит, однако она протекает более легко и редко оставляет резидуальные последствия. У большинства пациентов имеется выраженная мышечная слабость вовлеченных конечностей, редко развиваются транзиторные вялые параличи; в единичных случаях возможны параличи черепно-мозговых нервов и вовлечение ствола мозга с летальным исходом. В настоящее время паралитическая болезнь встречается в виде спорадических случаев и часто ассоциирована с вирусом Коксаки А7, а также тропным к нервной системе энтеровирусом 71 типа.

Энцефалит. Энцефалит является очень редким проявлением энтеровирусной инфекции. В большинстве случаев он осложняет течение энтеровирусного менингита. Вовлечение паренхимы головного мозга проявляется развитием спутанности сознания, комы, гемипарезами, парезами черепных нервов, мозжечковой атаксией, судорогами. В большинстве случаев характерно диффузное поражение головного мозга. Превалирующее число пациентов выздоравливают без резидуальных последствий. Часть энтеровирусов (например, энтеровируса 71 типа, D68) у детей ассоциирована с развитием летального стволового энцефалита со стремительно прогрессирующим не кардиогенным отеком легких и кровоизлияниями.

Эпидемическая плевродиния (болезнь Борнхольма) – форма энтеровирусной инфекции, характеризующаяся внезапным началом, лихорадкой и острой пароксизмальной болью в проекции нижних отделов грудной клетки и верхних отделов живота вследствие поражения межреберных мышц и мышц брюшной стенки. У четверти пациентов может быть короткий период продромы в виде головной боли, слабости, анорексии, дискомфорта в горле, диффузной миалгии. Боль при плевродинии интенсивная, вплоть до нестерпимой, усиливается при кашле, глубоком дыхании, движении, появляется в виде приступов от нескольких минут до нескольких часов с безболевыми периодами между ними. Длительность данной формы энтеровирусной инфекции в среднем от 2 до 6 дней. У некоторых пациентов отмечаются один или более рецидив заболевания после нескольких дней первоначального выздоровления. Резидуальных последствий нет. Плевродинию необходимо дифференцировать с рядом неотложных состояний (при локализации боли в проекции грудной клетки – с пневмонией, инфарктом легких, переломом ребер, инфарктом миокарда, при абдоминальных болях – с холециститом, аппендицитом, перфорацией язвы желудка, острой кишечной непроходимостью, перитонитом). Терапия болезни Борнхольма симптоматическая (тепло на область пораженных мышц, анальгетики).

Миокардит и перикардит. Энтеровирусы являются основной причиной миокардита и перикардита вирусной этиологии. Наиболее частая причина энтеровирусных поражений сердца – вирусы Коксаки В (около 50% всех спорадических случаев миокардита и до 30% всех спорадических случаев острого не бактериального перикардита). Крайне тяжело поражение сердца в виде фатального миокардита протекает у новорожденных; у детей старшего возраста и взрослых чаще развивается перикардит с доброкачественным самоограничивающимся течением. По меньшей мере 2/3 случаев развивается у мужчин, риск у женщин увеличивается во время беременности и вскоре после родоразрешения. Терапия энтеровирусных миоперикардитов преимущественно поддерживающая (постельный режим, адекватная оксигенация, ограничение жидкостной нагрузки, контроль болей анальгетиками, раннее выявление и купирование аритмий, сердечной недостаточности). Глюкокортикостероиды противопоказаны, так как их назначение во время острой фазы вирусного миокардита может быть ассоциировано с быстрым клиническим ухудшением состояния пациентов. Большинство детей и взрослых с энтеровирусными миоперикардитами выздоравливают без каких-либо последствий. Летальность может отмечаться у 5% пациентов и обусловлена фатальными аритмиями и эпизодами застойной сердечной недостаточности. Около 20% пациентов могут иметь один или более рецидивов миоперикардита в течение первого года, у 10–20% сохраняются патологические изменения на ЭКГ, у 5–10% – кардиомегалия. До 10% пациентов, перенесших энтеровирусный миокардит, вызванный вирусами Коксаки В, развивают иммунологически обусловленную хроническую кардиомиопатию.

Полиомиелит. Вызывается только особой группой полиомиелитных энтеровирусов и в настоящее время встречается крайне редко вследствие глобальных программ вакцинопрофилактики данной инфекции. В то же время спорадические случаи полиомиелита могут быть завозными из регионов, где он по-прежнему регистрируется (например, Пакистан, Афганистан), а также ассоциированным с оральными полиомиелитными вакцинами (живыми аттенуированными) у детей с не выявленными при рождении первичными иммунодефицитными состояниями.

Большинство случаев инфицирования полиовирусами протекают бессимптомно; у 5% пациентов через 3–6 дней инкубационного периода может развиваться малая болезнь (абортивный полиомиелит), проявляющаяся лихорадкой, слабостью, болями в горле, анорексией, миалгиями и головной болью. У 1% пациентов может развиться асептический менингит (не паралитический полиомиелит).

Паралитический полиомиелит является наименее распространенной клинической формой полиовирусной инфекцией. После одного или нескольких дней вслед за проявлениями асептического менингита появляются острые боли в спине, шее и мышцах конечностей с последующим стремительным или постепенным развитием вялых параличей. Поражение мышц обычно ассиметрично, больше выражено в проксимальных участках конечностей, чем в дистальных. У большинства пациентов в процесс вовлекаются нижние конечности, в меньшей степени верхние конечности, мышцы живота, грудной клетки, бульбарная мускулатура. Объективное исследование выявляет мышечную слабость, фасцикуляции, снижение тонуса мышц и снижение или отсутствие рефлексов в аффектированных областях. Бульбарный паралич может привести к дисфагии, дисфонии, респираторным нарушениям.

Большинство пациентов в той или иной степени после заболевания частично восстанавливают функцию пораженных мышц. У 2/3 остается стойкий резидуальный неврологический дефицит. Развитие паралитических форм полиомиелита наиболее распространено среди лиц старшего возраста, беременных женщин и лиц, которые во время появления симптомов поражения ЦНС подвергались значительным физическим нагрузкам или имели травматическое воздействие.

Диагностика энтеровирусной инфекции

Клинически диагноз энтеровирусной инфекции, за исключением нескольких патогномоничных форм болезни (болезнь «рука-нога-рот», острого геморрагического конъюнктивита, герпангины), представляется затруднительным. Золотым стандартом лабораторной верификации диагноза в настоящее время является метод ПЦР с обратной транскрипцией; также в ряде случаев возможно выполнить вирусологическое исследование (выделение вируса из цереброспинальной жидкости, биоптатов тканей, крови и др. стерильных биологических сред). Выявление вируса вирусологически или методом ПЦР из слизистой ротоглотки или фекалий диагностически менее значимо, так как может свидетельствовать о транзиторной бессимптомной энтеровирусной инфекции либо о перенесенной ранее энтеровирусной инфекции с последующим длительным выделением возбудителя и никак не быть связанным с имеющимися клиническими проявлениями другого заболевания. Серодиагностика также имеет ограниченное значение в связи с выраженным разнообразием серотипов возбудителя и отсутствием общих для всей группы антигенов.

Терапия и профилактика энтеровирусной инфекции

Лечение в большинстве случаев патогенетическое и симптоматическое. Следует избегать использования глюкокортикостероидов, потенциально способных ухудшать течение различных форм энтеровирусной инфекции.

Для этиотропной терапии разработан ингибитор рецепторов адгезии энтеровирусов плеконарил, однако данное лекарственное средство, несмотря на широкую активность в отношении энтеровирусов, замечательную биодоступность и благоприятный профиль безопасности, зарегистрировано лишь в некоторых странах мира и пока не получило широкого распространения. У некоторых пациентов с иммунодефицитными состояниями (после трансплантации внутренних органов, с аггамаглобулинемией, другими состояниями с дефицитом по В-клеточному звену), и у новорожденных детей, страдающих хроническими или крайне тяжелыми формами энтеровирусной инфекции, целесообразно использование внутривенного нормального иммуноглобулина человека с высоким титром энтеровирус-нейтрализующих антител.

Специфическая профилактика полиомиелита основана на применении живой аттенуированной (оральной, ОПВ) либо инактивированных (ИПВ) вакцин, а также комбинированных вакцин, включающих компонент против полиовирусов. Использование вакцинации практически привело к эрадикации полиомиелита в большинстве регионов мира, за исключением единичных стран. Вакцин от неполиомиелитных энтеровирусов в настоящее время не разработано.