Анемия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта . Материал подготовлен на основе расшифровки передачи канала 1MedTV «Гастроклуб» при участии врачей-гастроэнтерологов – Валерии Олеговны Кайбышевой, к.м.н., и Романа Олеговича Куваева, к.м.н., врача-эндоскописта

Анемия – вторичное заболевание, возникающее в процессе снижения уровня витамина B₁₂, эритроцитов, гемоглобина и других важных компонентов крови. И очень часто на приеме у гастроэнтеролога появляются пациенты, направленные к нему смежными специалистами для выяснения истинной причины такого дефицита. Как правило, с этими пациентами уже работали и гематологи, и гинекологи, и даже эндокринологи. Их лечили препаратами железа, в их рационе – гречка, мясо и яблоки. Но показатель гемоглобина остается на критической отметке. В такой ситуации первостепенная задача гастроэнтеролога – выстроить правильную схему диагностики, чтобы не только оценить состояние пациента, но и найти истинную причину дефицита, а после назначить соответствующую терапию.

В глобальном масштабе

В анамнезе пациентов гастроэнтерологов встречаются анемии, вызванные кровопотерей из-за эрозий, язв, полипов и кровоточащих раков, а также из-за нарушения всасывания микроэлементов. Рассмотрим наиболее распространенные.

В среднем запасы железа в организме составляют 3000 мг, из которых 2500 мг находятся в крови и до 500 мг – в печени, являющейся основным депо железа. В течение года здоровый человек получает около 400–800 мг железа извне и столько же теряет. Дефицит элемента – железодефицитная анемия – приводит к поражению желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сухости кожи, нарушению целостности эпидермиса, мышечной слабости, извращению вкуса (возникает желание есть сырую крупу, сырое мясо, мел). Причин подобных пристрастий несколько: снижение поступления железа с пищей, нарушение всасывания микроэлементов, повышенный расход железа, к примеру, при беременности. Кроме этого, исследования подтверждают такую версию: железодефицитная анемия развивается на фоне инфекции Helicobacter pylori (хеликобактер пилори). Хеликобактер сам по себе «сорбирует» железо, чтобы укрепить свой метаболизм, причем не только железо, которое мы употребляем с пищей, но и то, которое есть в слизистой оболочке желудка. То есть буквально истощает пациента, поскольку колонизация паразита очень большая.

В случае B₁₂-дефицитной анемии гемоглобин всегда пониженный, а дефицит витамина B₁₂ длительный и прогрессирующий. Опасность заболевания в том, что долгое время оно может протекать скрыто, при этом происходит снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и, как следствие этих процессов, поражение ЖКТ, в том числе и развитие тяжелого заболевания – аутоиммунного гастрита.

Клиническая картина анемии, вызванной дефицитом фолиевой кислоты, схожа с дефицитом B-уровня. Одной из причин заболевания является нарушение всасывания микроэлементов в ЖКТ, обусловленное бариатрической операцией, целиакией, опухолями, поражением поджелудочной железы из-за алкогольной зависимости.

Приобретенные анемии могут быть следствием хирургических манипуляций в верхних отделах пищеварительного тракта или приема лекарственных препаратов (двойная или тройная антитромбоцитарная терапия, нестероидные противовоспалительные средства).

Этапы диагностики

Чтобы понять, что стало причиной развития анемии, необходимо исключить заболевания, при которых происходит кровопотеря. Первый этап диагностики – клинический анализ крови: определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и эритроцитарных индексов (ЭИ) – MCV, MCH, MCHC, оценивающих количество красных кровяных телец и содержание в них гемоглобина. Не стоит пренебрегать этими маркерами, их снижение – первый признак дефицита железа в организме. При сниженных эритроцитарных индексах нет смысла назначать анализ на сывороточное железо. В данном случае это абсолютно необъективный показатель, и, как правило, он меняется, когда анемия уже развилась. Кроме того, результаты исследования зависят от внешних параметров. Например, накануне анализа человек съел много мяса с кровью – на следующий день это даст высокий уровень железа в сыворотке крови.

Альтернативный вариант, и более информативный, – анализ на ферритин. Он быстрее всех других реагирует на наличие дефицита железа. Нормальный уровень ферритина (референсные значения) у взрослых мужчин – 30–400 мкг/л, у женщин – 13–150 мкг/л.

При подозрении на дефицит витамина B₁₂ (его нехватка может быть связана с нарушением всасывания микроэлементов в двенадцатиперстной кишке), как правило, назначается либо обычный анализ крови на витамин B₁₂, либо на холотранскобаламин (holoTC) – активную форму витамина B₁₂, которая образуется путем связывания транспортного белка (транскобаламина) с витамином B₁₂, присутствующим в сыворотке крови. Холотранскобаламин – специфический маркер дефицита этого витамина на ранних стадиях развития анемии. В норме его показатели – 25,1–165 пмоль/л. Если есть сомнения в результатах исследования, стоит проверить гомоцистеин – его уровень повышается при дефиците витаминов группы В, фолиевой кислоты и витамина B₁₂. Эта аминокислота образуется в организме в течение очень короткого времени, превращаясь в другие соединения только при участии витамина B₁₂ и фолиевой кислоты. У женщин гомоцистеин в норме должен быть не выше 12,4 мкмоль/л, а у мужчин – не выше 15 мкмоль/л. Кстати, назначая анализ на витамин B₁₂, не лишним будет проверить и уровень фолиевой кислоты. Ее нехватка случается, конечно, реже, чем нехватка витамина B₁₂, однако раз в год (в качестве скрининга или чекапа) стоит отслеживать этот показатель. А пациентам с алкогольной зависимостью можно назначать чаще, например раз в полгода, так как алкоголь снижает всасывание фолиевой кислоты в ЖКТ.

Гастроскопию и колоноскопию при анемии проводят обязательно. Методы помогают исключить онкопатологию – рак желудка или рак толстой кишки, позволяют увидеть тонкокишечное кровотечение или кровоточащий полип, выявить геморрой или эрозию в пищеводе. В помощь специалисту – дополнительные методы визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), благодаря которым удается оценить распространенность патологического процесса.

Если тяжелый диагноз исключен, остается искать более экзотические причины анемии с помощью анализа на ферритин (белковый комплекс, выполняющий роль основного внутриклеточного депо железа), который, как упоминалось выше, быстро реагирует на наличие дефицита железа и отражает его запасы в организме. Одновременно этот белок участвует в различных воспалительных процессах – повышается при острых респираторных вирусных инфекциях или после перенесенного воспалительного заболевания ЖКТ. На этот показатель также влияет прием БАД и поливитаминов, содержащих железо.

Когда содержание ферритина превышает норму, дополнительно назначают анализ для определение уровня сывороточного железа и тест на ОЖСС (общую железосвязывающую способность сыворотки). Разделив сывороточное железо на ОЖСС и умножив на 100%, получаем коэффициент насыщения трансферрина железом. Если показатель менее 20%, а ферритин – ниже 30 мкг/л, то даже при нормальном гемоглобине можно заподозрить проблемы с всасыванием железа или избыточную кровопотерю. Исследование проводят раз в полгода или раз в три месяца в зависимости от стадии заболевания.

Клинические задачи и решения

Ситуация 1

На приеме у гастроэнтеролога пациент с доказанной железодефицитной анемией: гемоглобин катастрофически низкий, ферритин в норме, но самочувствие очень плохое. Терапия инъекционными препаратами железа быстро восстанавливает гемоглобин, но в течение месяца-двух его показатель снова падает.

Что делать?

Не останавливаться на локальном поиске. Нужно подумать об альтернативной причине снижения показателей железа. Не исключена онкология. Опухоль может вызвать анемию не только вследствие кровотечения, она может быть источником высасывания из организма важных жизненных элементов.

Ситуация 2

Пациент с анемией беспрерывно принимает препараты железа и при этом гемоглобин повышается максимум до 110 г/л.

Что делать?

С помощью гастроколоноскопии исключить полипы, опухоль, язву, эрозии, а также исключить наличие аутоиммунного атрофического гастрита (ААГ). При этом заболевании нарушается синтез внутреннего фактора Касла (всасывание витамина B₁₂). Таким пациентам назначают профилактические дозы инъекционных препаратов витамина B₁₂ с обязательным контролем его значений. Научные статьи подтверждают, что в зоне риска ААГ – пациенты с дополнительным заражением инфекцией Helicobacter pylori. За рубежом таким больным назначают препараты для восстановления слизистой, чтобы устранить атрофию, восстановить секрецию соляной кислоты и остановить аутоиммунный процесс. В нашей стране четко разработанной схемы лечения заболевания пока нет. Стратегия терапии двухфазная:

1. Наблюдение пациента совместно с эндоскопистом – специалистом, который видит аутоиммунный гастрит и нейроэндокринные опухоли.

2. Назначение одной внутримышечной инъекции витамина B₁₂ в месяц (даже если уровень витамина B₁₂ в норме, его избыток выведется из организма и передозировки не случится) с обязательным контролем уровня гемоглобина. Раз в полгода – проверка уровня ферритина: если ниже 30 мкг/л, назначают пероральные препараты железа (лечебная доза – 80–100 мг/сут). Принимать следует за 20 минут до еды, лучше утром, натощак или между приемами пищи в течение дня. Но если на фоне приема препарата железа в таком режиме у пациента развиваются побочные явления (запор, диарея, тошнота, боли в желудке), допустим режим приема через день (во время приема пищи) – это нивелирует нежелательные явления. Если смена графика приема не дает результатов – необходимо подобрать другой препарат или внутривенную терапию, как правило, пожизненную.

В настоящее время альтернативой внутримышечным инъекциям являются пероральные препараты витамина B₁₂ – таблетки или капсулы по 500 мкг или 1000 мкг. Если пациент принимает 1000 мкг в течение месяца, и у него не тяжелая форма анемии, то длительность терапии составляет 1 месяц с последующим контролем уровня витамина B₁₂. При достижении необходимого эффекта рекомендовано сохранить поддерживающий прием препарата: 1 таблетка в неделю или 1 раз в месяц (в зависимости от результатов анализов). Если речь идет о латентном дефиците железа (когда гемоглобин в норме, а снижен только ферритин), лечение продолжается в течение 6–8 недель.

Ситуация 3

Пациент длительное время страдает диареей с симптомами мальабсорбции (диарея, стеаторея, боли в животе, гиповитаминоз, снижение массы тела, астеновегетативный синдром, нарушение электролитного обмена). Ему ставят рутинный диагноз «синдром раздраженного кишечника», назначают терапию, эффекта нет.

Что делать?

Существует особое показание для биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки – железодефицитная анемия в рамках поиска глютеновой энтеропатии (целиакии). По данным зарубежных источников, заболевание диагностируется в 5% случаев у пациентов с необъяснимой железодефицитной анемией. Основное лечение – глютеновая диета. Но она помогает только при легкой степени анемии и при обязательном условии, что пациент будет ее соблюдать.

При тяжелой и средней тяжести анемии назначают препараты железа внутривенно. При этом нужно учитывать, что трехвалентное железо, в отличие от двухвалентного, менее эффективно, но вызывает меньше побочных эффектов.

Ситуация 4

Диагноз установлен – тяжелая анемия, при этом кал на скрытую кровь положителен. Гастроскопия, колоноскопия не выявляют ни единой эрозии или язвы. Подозрение на источник кровотечения в тонкой кишке.

Что делать?

Необходимо повторно сделать гастроскопию и колоноскопию: процент пропущенных источников кровотечения гораздо выше, чем распространенность тонкокишечных кровотечений. В тонкой кишке кровотечения случаются, но, как правило, это кровоточащие ангиоэктазии, опухоли, эрозии – то, что можно встретить в любом отделе пищеварительного тракта. К счастью гастроэнтерологов, такие случаи бывают крайне редко.