Изменения в рекомендациях Европейского общества кардиологов

Вначале сентября 2024 года в Лондоне завершился Европейский конгресс кардиологов, на котором были обнародованы обновленные версии клинических рекомендаций по повышенному артериальному давлению (АД) и артериальной гипертензии (АГ), по фибрилляции предсердий (ФП) и хроническому коронарному синдрому (ХКС), совместно разработанные Европейским обществом эндокринологов и Европейской группой по изучению инсульта.

Что же нового предлагают европейские коллеги в этих клинических рекомендациях?

Часть 1

Начнем с рекомендаций по повышенному АД и АГ. По сравнению с рекомендациями Европейского общества по гипертензии 2023 года и рекомендациями Европейского общества кардиологов 2018 года изменилось само название. Теперь это не рекомендации по ведению пациентов с АГ, а рекомендации по ведению пациентов с повышенным АД и АГ. Из названия явствует, что есть категория пациентов, имеющих повышенное АД, но не соответствующих критериям АГ. Авторы предлагают отказаться от термина «нормальное АД» и значения АД ниже 120/70 мм рт. ст. и называть «неповышенным АД», мотивируя это тем, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) возрастает по мере повышения АД и нижняя граница, от которой начинается повышение риска, неизвестна. То есть нынешние пределы определяются наличием данных исследований, показавших, надо или не надо снижать АД в соответствующих границах. Градации для показателей АД из рекомендаций 2018 года представлены в табл. 1.

Таблица 1. Классификация АД, измеренного в кабинете врача (офисного), и степеней АГ [1]

Примечание. АД – артериальное давление; АГ – артериальная гипертензия.

В рекомендациях 2024 года предлагается выделять всего три категории пациентов: с неповышенным АД, повышенным АД и АГ, причем последнюю предлагают не разделять на стадии, так как все пациенты с АГ имеют значительное повышение риска развития ССО. Но в новых рекомендациях предлагаются разные границы этих категорий в зависимости от способа измерения АД: в кабинете врача (офисное АД), при домашнем измерении и при суточном мониторировании АД (СМАД). Эти категории представлены в табл. 2.

Таблица 2. Классификация АД при офисном, домашнем измерении АД и при суточном мониторировании АД [2]

Примечание. АД – артериальное давление; СМАД – суточное мониторирование артериального давления.

Вообще, правильности измерения АД в новых рекомендациях уделено достаточно много внимания. Для подтверждения диагноза АГ и выявления повышенного АД важным является домашнее его измерение, так как оно позволяет выявить АГ «белого халата» и скрытую АГ. При этом отдельной рекомендацией (класс IIa, уровень C) указано, что большинство автоматических тонометров, использующих осциллометрический метод измерения АД, не сертифицированы для измерения АД при ФП и в этом случае должен использоваться аускультативный метод. АД в домашних условиях следует измерять в положении сидя (после пятиминутного отдыха) валидированным прибором. Необходимо выполнить 2 измерения с интервалом в 1–2 минуты, результаты следует записывать. АД нужно измерять дважды в сутки – утром (до завтрака и приема лекарств, но не сразу после пробуждения) и вечером. Измерение АД в домашних условиях следует проводить в течение 3–7 дней для получения полной картины.

Подход к лечению пациентов с АГ и повышенным АД должен определяться исходя из рисков развития фатальных ССО, определяемых на основании шкал SCORE2, SCORE2-OP для всех пациентов старше 16 лет или SCORE2-Diabetes (для пациентов с сахарным диабетом моложе 60 лет). Помимо факторов, используемых в этих шкалах, следует принимать во внимание и другие особенности пациентов (наличие хронической болезни почек (ХБП), отягощенную наследственность, осложнения беременности, такие как эклампсия или гестационный диабет, СПИД, аутоиммунные заболевания, выраженные психические расстройства), которые могут повышать риск развития ССО. Степень этих рисков определяет агрессивность подхода и целевые цифры АД.

Рекомендуется осуществлять скрининг повышенного АД и АГ каждые три года у лиц моложе 40 лет и ежегодно после 40 лет. У пациентов с повышенным АД, которые не соответствуют критериям начала лечения, следует повторно оценивать уровень AД и риск развития ССО ежегодно. У лиц, имеющих одного или двух родителей с АГ, следует осуществлять скрининг повышенного АД уже в молодом возрасте.

Лицам с повышенным риском развития ССО (>10%), имеющих АД в пределах 120–139/70–89 мм рт. ст., выявленное при врачебном осмотре, следует рекомендовать повторные измерения АД или в домашних условиях, или при СМАД, или при повторных визитах к врачу.

При наличии умеренного риска развития ССО (5–10%) рекомендуется оценивать уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации и соотношение альбумин/креатинин в моче ежегодно.

В новых рекомендациях впервые предложено исключать первичный альдостеронизм путем определения уровня ренина и альдостерона у всех пациентов с АГ (с АД ≥140/90 мм рт. ст.).

Из лечебных и профилактических мероприятий впервые рекомендовано строго ограничивать потребление сахара и сладких напитков, использовать поваренную соль, обогащенную калием, и придерживаться диеты, богатой овощами и фруктами.

Пациентам с повышенным АД и умеренным и низким риском развития ССО (<10% в течение 10 лет) рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни для снижения АД (диета, увеличение физической активности, снижение массы тела). При высоком риске развития ССО пациентам с повышенным АД после трехмесячных усилий по изменению образа жизни при сохранении АД на уровне ≥130/80 мм рт. ст. следует рекомендовать медикаментозные меры по его снижению. При наличии АГ наряду с изменением образа жизни сразу следует начинать медикаментозное лечение.

Прием медикаментов следует рекомендовать осуществлять в максимально удобное для пациента время.

Пациенту следует разъяснять цели и задачи лечения, объясняя возможные риски и меры по их снижению. Для лучшего контроля АД рекомендуется домашний мониторинг АД, при этом пациент может общаться с врачом посредством мессенджеров или по телефону. В качестве дополнительного помощника в контроле АД могут быть использованы приложения для смартфона.

Прием гипотензивных препаратов следует осуществлять пожизненно, даже после 85 лет, при условии их хорошей переносимости.

Прием гипотензивных препаратов у пациентов или с ортостатической гипотензией, или старше 85 лет, или с выраженной хрупкостью, или с ожидаемой продолжительностью жизни менее трех лет, имеющих АД ≥140/90 мм рт. ст., хотя и может рассматриваться, но не имеет четких доказательств пользы и требует тщательного наблюдения.

Если гипотензивная терапия плохо переносится и невозможно достичь целевого систолического АД в пределах 120–129 мм рт. ст., целевым систолическим АД следует считать минимально достижимый его уровень (принцип «низко, насколько возможно в разумных пределах»).

При наличии резистентной АГ следует обязательно оценивать приверженность пациента к лечению.

Интересны вновь появившиеся положения, касающиеся отдельных групп пациентов, часть из которых хотя ранее и были интуитивно понятны, но в предыдущих рекомендациях не постулировались.

Например, рекомендуется осуществлять поиск вторичной АГ у пациентов моложе 40 лет, за исключением пациентов с ожирением, у которых следует первоначально исключать обструктивное апноэ сна.

У беременных для выявления маскированной АГ и исключения АГ «белого халата» рекомендуется проведение домашнего мониторирования АД или СМАД, так как у них данные состояния встречаются чаще. Для профилактики развития гестационной АГ и преэклампсии всем беременным без противопоказаний после консультации с акушером показаны физические нагрузки низкой или средней интенсивности.

У пожилых пациентов моложе 85 лет лечение АГ не должно отличаться от лечения у молодых при условии его хорошей переносимости и отсутствии выраженной хрупкости. У хрупких пожилых пациентов и у пациентов старше 85 лет при начале антигипертензивной терапии следует отдавать предпочтение длительно действующим дигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов или ингибиторам ренин-ангиотензиновой системы (РАС) с последующим добавлением, в случае необходимости, низких доз диуретиков. Назначения β-адреноблокаторов и/или α-адреноблокаторов следует избегать без выраженной необходимости.

Не остались без внимания в новых рекомендациях и ингибиторы SGLT-2, используемые в последнее время все чаще и чаще по различным показаниям. У пациентов с АГ и ХБП, имеющих скорость клубочковой фильтрации выше 20 мл/мин/1,73 м², данные препараты рекомендовано использовать с целью нефропротекции и с учетом их умеренного гипотензивного эффекта.

У пациентов с АГ, имеющих аортальный стеноз или недостаточность аортального клапана или недостаточность митрального клапана как составную часть, следует рассматривать ингибиторы РАС.

Интересны подходы к лечению стенозов почечных артерий. Так, при реноваскулярной АГ на фоне стеноза почечной артерии вследствие фибромускулярной дисплазии показана баллонная ангиопластика (без стентирования).

Ангиопластика и/или стентирование атеросклеротического поражения почечных артерий могут быть рассмотрены (класс IIb, уровень C) у пациентов, имеющих гемодинамически значимые стенозы (>70% или 50–69% с постстенотическим расширением), если они сопровождаются повторными эпизодами острой сердечной недостаточности, приступами нестабильной стенокардии, резистентной АГ, необъяснимыми другими причинами, односторонней гипоплазией почки или ХБП или в случае двустороннего стеноза почечных артерий.

Некоторые из предыдущих рекомендаций претерпели существенные изменения. Прежде всего это коснулось классификации АГ. В новых рекомендациях отказались от деления АГ на степени в зависимости от уровня АД и, соответственно, от определения риска на этом основании. Следует отметить, что это правильный подход, так как ранее при АГ 1-й степени считалось, что риск невысок, между тем он существенно повышен даже у пациентов с мягкой и умеренной АГ и у большинства пациентов с ССО имелась именно такая АГ. И уровень этой рекомендации достаточно высок (IB). Для оценки риска вместо шкалы SCORE предлагается использовать обновленные шкалы SCORE2 и SCORE2-OP (для лиц старше 70 лет), которые учитывают заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в конкретной стране. Страны поделены на несколько групп в зависимости от риска (низкий, умеренный, высокий и очень высокий). Россия относится к странам с очень высоким риском, и этот показатель имеет очень сильное влияние на расчетный риск. Надо отметить, что, с моей точки зрения, подобное деление демотивирует, ибо изменение зависящих от пациента факторов риска оказывает не слишком большое влияние на результат. Так, условный мужчина 55 лет, имеющий АД 100 мм рт. ст. и холестерин 2 ммоль/л (результат, прямо скажем, малореальный), проживающий в России, имеет 10-летний риск развития фатальных ССО 8% (умеренный), а при холестерине 5 ммоль/л – 10% (высокий).

Ранее для подтверждения диагноза АГ необходимо было зафиксировать повышенные цифры АД во время неоднократных измерений в кабинете врача (формально – более 1 раза), за исключением цифр АД, соответствующих АГ 3-й степени (более 180/110 мм рт. ст.). В новых рекомендациях при выявлении АД 140–159/90–99 мм рт. ст. рекомендуется подтвердить его при домашнем измерении или с помощью СМАД, а если это невозможно, то при повторных (более 1 раза) визитах к врачу. При выявлении АД 160–179/100–109 мм рт. ст. следует убедиться в наличии повышения АД в домашних условиях или при СМАД в течение максимум 1 месяца (то есть выполнить минимум 1 измерение в течение этого срока). При выявлении АД ≥180/110 мм рт. ст. следует прежде всего убедиться в отсутствии острых осложнений АГ (то, что в отечественной практике расценивается как гипертонический криз, то есть повышение АД, сопровождающееся общемозговой симптоматикой или острой сердечной недостаточностью).

Про дополнительные обследования (ЭхоКГ, УЗДГ сонных и бедренных артерий, определение скорости пульсовой волны) говорится, что их следует выполнять, если результат существенно повлияет на ведение пациента.

В новых рекомендациях дано более конкретное определение необходимого объема физической нагрузки, способствующей снижению АД. Рекомендуется аэробная нагрузка средней интенсивности ≥150 минут в неделю (≥30 минут 5–7 дней в неделю) или по 75 минут интенсивной нагрузки 3 дня в неделю. Аэробные нагрузки должны дополняться низко- или среднеинтенсивной динамической или изометрической силовой нагрузкой (тренажеры, гантели, стояние в планке и т. п.) 2–3 раза в неделю.

В новых рекомендациях четко предписывается придерживаться средиземноморской или DASH-диеты (рис. 1) (класс I, уровень A).

Рис. 1. Диетологические подходы для лечения гипертонии

Претерпела изменения и рекомендация относительно алкоголя. Если раньше рекомендовалось строго ограничить прием алкоголя менее чем 14 порциями в неделю для мужчин и менее чем 8 порциями для женщин, то новые рекомендации советуют употреблять алкоголь в количестве ниже верхнего предела нормы (100 г чистого алкоголя в неделю как для мужчин, так и для женщин), а лучше вовсе отказаться от его употребления. При этом отмечается, что лимитировать потребление алкоголя количеством порции хуже, так как объем порции различается в зависимости от страны.

Из числа средств, наиболее эффективных для снижения АД, в новых рекомендациях исключены β-адреноблокаторы, фигурировавшие в рекомендациях 2018 года. В случае неэффективности трехкомпонентной комбинации препаратов рекомендуется добавлять к терапии спиронолактон, а при его плохой переносимости – эплеренон (ранее в рекомендациях не упоминался).

Лечение пациентов с АГ практически во всех случаях следует начинать с комбинации препаратов, отдавая предпочтение фиксированным комбинациям, которые повышают приверженность к лечению за счет уменьшения количества принимаемых таблеток.

Для пациентов с АГ и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной и умеренно сниженной фракцией выброса в качестве терапии в новых рекомендациях добавлен сакубитрил/валсартан, а для пациентов с ХСН и сохраненной фракцией выброса добавлены ингибиторы SGLT-2. При сохранении повышенного АД у пациентов с ХСН и сохраненной фракцией выброса можно рассмотреть добавление к терапии блокаторов рецепторов ангиотензина или антагонистов минералокортикоидных рецепторов с целью уменьшения частоты госпитализаций по поводу ухудшения ХСН.

Цели лечения также изменились. Если раньше рекомендовалось достигать АД ниже 140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости лечения ниже 130/80 мм рт. ст., то теперь рекомендуется у всех пациентов с АГ в качестве целевых значений систолического АД 120–129 мм рт. ст. (также при условии хорошей переносимости) (класс I, уровень A). В тех случаях, когда систолическое АД снизилось ниже 120 мм рт. ст., а диастолическое АД сохраняется на уровне выше 90 мм рт. ст., рекомендуется рассмотреть дальнейшую интенсификацию лечения до достижения значений диастолического АД 70–79 мм рт. ст. Правда, следует отметить, что класс и уровень последней рекомендации невелики (класс IIb, уровень B). Агрессивный подход по снижению АД рекомендован для всех групп пациентов, за исключением лиц старше 85 лет, пациентов с исходной ортостатической гипотензией, хрупких пациентов и пациентов, чья ожидаемая продолжительность жизни не превышает трех лет.

У пациентов с сахарным диабетом ранее рекомендовалось начинать медикаментозное лечение при выявлении АД ≥140/90 мм рт. ст., а в новых рекомендациях предписано начинать его при АД ≥130/80 мм рт. ст., если предварительные трехмесячные усилия по изменению образа жизни не привели к его снижению. Целевые цифры систолического АД у пациентов с сахарным диабетом также составляют 120–129 мм рт. ст.

Отметим, что подход к лечению пациентов с повышенным АД и АГ стал агрессивнее

Изменились и подходы к снижению АД при геморрагическом инсульте. Если ранее рекомендовалось снижать АД, только если оно превышало 220 мм рт. ст., то теперь рекомендуется снижать его до 140–160 мм рт. ст., если оно превышает эти значения. Такой подход, по данным исследований, уменьшает увеличение гематомы в объеме и улучшает функциональный исход (класс IIa, уровень A).

Несколько изменились позиции ренальной денервации. Если в рекомендациях 2018 года ее проведение не было рекомендовано до получения результатов исследований, демонстрирующих безопасность и эффективность процедуры, то в новых рекомендациях ренальная денервация показана пациентам с АГ на фоне приема трех препаратов (один из которых тиазидный или тиазидоподобный диуретик) при условии ее выполнения в центрах с достаточно большим объемом проведения данной процедуры и после обсуждения с пациентом возможных рисков и пользы от ее выполнения. Но по-прежнему ренальная денервация не рекомендована в качестве первой линии лечения и у пациентов с выраженной ХБП (при скорости клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин/1,73 м²).

Подводя итоги обзору новых рекомендаций по ведению пациентов с повышенным АД и АГ, следует отметить, что подход к лечению стал более агрессивным, снизились целевые значения АД, а начинать лечение теперь рекомендовано при более низких показателях АД. Больше внимания уделено оценке рисков развития ССО и возможным путям их снижения в свете возможностей коррекции АД. Думаю, что многие положения этих европейских рекомендаций в скором времени найдут свое воплощение и в российских национальных рекомендациях.

Часть 2

В этом обзоре речь пойдет об изменениях в рекомендациях Европейского общества кардиологов (совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов) по ведению пациентов с ФП и рекомендациях по ведению пациентов с ХКС [3, 4].

В рекомендациях по ведению пациентов с ФП в качестве основополагающего подхода авторы предлагают принцип AF-CARE, где С обозначает comorbidity and risk factor management (лечение сопутствующих заболеваний и коррекция факторов риска), А – avoid stroke and thromboembolism (профилактика инсультов и системных тромбоэмболий), R – reduce symptoms by rate and rhythm control (улучшение переносимости за счет контроля частоты желудочковых сокращений или восстановления и удержания синусового ритма) и E – evaluation and dynamic reassessment (динамическое наблюдение и повторная оценка состояния пациента и факторов риска). Данные принципы изложены применительно к различным формам ФП, а также в зависимости от имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний.

Также данный принцип предполагает обучение пациента, членов его семьи для выработки совместных решений по тактике ведения с обсуждением возможной пользы и рисков. Как и во многих других рекомендациях предлагается мультидисциплинарный пациентоориентированный подход, ставший в последнее время основой лечения многих заболеваний.

У пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) подчеркивается важность современной оптимальной терапии, так как она не только снижает смертность и частоту госпитализаций, но и сокращает частоту рецидивов ФП и улучшает ее переносимость. Ведущая роль здесь отводится ингибиторам SGLT-2 как средствам, влияющим на смертность и/или частоту госпитализаций вне зависимости от имеющейся у пациента ФВЛЖ.

Эффективный контроль гликемии также важен не только с точки зрения профилактики ССО диабета, но и как средство, уменьшающее частоту и длительность пароксизмов ФП.

В новых рекомендациях изменена шкала оценки риска развития инсультов и системных тромбоэмболий. Из нее исключен фактор пола, вносивший известную путаницу, так как он не является самостоятельным фактором риска, а лишь его модификатором. Теперь строго рекомендовано назначать пероральные антикоагулянты всем пациентам, имеющим 2 балла по шкале CHA2DS2-VA (класс I, уровень C), а у пациентов, имеющих 1 балл, следует рассматривать возможность назначения этих препаратов (класс IIa, уровень C). Риск тромбоэмболических осложнений должен регулярно переоцениваться и при соответствующих показаниях должна назначаться антикоагулянтная терапия.

Можно рассматривать назначение пероральных антикоагулянтов при выявлении бессимптомной ФП с помощью приборов и устройств автоматической регистрации ЭКГ, типа «умных часов», за исключением пациентов с высоким риском развития кровотечений (класс IIb, уровень B).

Назначение антикоагулянтной терапии должно быть рассмотрено и у пациентов, имеющих триггер-индуцированную ФП (после инфаркта миокарда (ИМ), кардиохирургического вмешательства или тромбоэмболии легочной артерии).

При этом высокий риск развития кровотечений не должен служить препятствием к назначению пероральных антикоагулянтов у пациентов с достоверно диагностированной ФП и имеющих соответствующие показания. Другими словами, шкалы оценки риска развития кровотечений не имеют практического смысла, поскольку результат оценки риска развития кровотечений не влияет на решение о назначении антикоагулянтной терапии. Рекомендуется коррекция факторов риска развития кровотечений при соответствующей возможности.

Применение редуцированных доз прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), увы, весьма распространенное в реальной практике, прямо запрещено, за исключением случаев, описанных в инструкции к соответствующему препарату, так как это значимо повышает риск развития инсульта и системных тромбоэмболий, но не снижает риск развития кровотечений.

У пациентов старше 75 лет, получающих антагонисты витамина К и имеющих стабильные показатели МНО, не рекомендуется перевод на прием ПОАК.

Пациентам с ФП на фоне гипертрофической кардиомиопатии или амилоидоза сердца рекомендовано назначение пероральных антикоагулянтов вне зависимости от количества баллов по шкале CHA2DS2-VA (класс I, уровень B).

При возникновении ишемического инсульта у пациента, принимавшего пероральные антикоагулянты, рекомендуется проведение тщательного диагностического поиска возможных причин случившегося, включая поиск внекардиальных причин, а также оценку адекватности дозы принимаемого антикоагулянта и приверженности к терапии. Пациентам с ишемическим инсультом из неизвестного источника в случае отсутствия документированной ФП назначение антикоагулянтов не рекомендовано (класс III, уровень A).

Не рекомендовано добавление антитромбоцитарных препаратов к антикоагулянтам для усиления терапии с целью профилактики инсульта. Они могут быть добавлены лишь в рамках профилактики развития атеротромбоза или тромбоза стента у пациентов с острой или хронической ишемической болезнью сердца. При этом не рекомендован совместный прием антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов после 12 месяцев от острого коронарного или периферического сосудистого события.

Переход с одного ПОАК на другой или на антагонисты витамина К без явно выраженной причины (лекарственная непереносимость, отсутствие необходимого препарата и т. п.) не рекомендован.

Если пациенту проводится хирургическая или гибридная процедура аблации ФП, следует рассмотреть одновременное проведение изоляции ушка левого предсердия как дополнительную меру профилактики инсульта, то есть при отсутствии противопоказаний к приему антикоагулянтов данная терапия должна быть продолжена и после хирургической изоляции ушка левого предсердия. Эндоскопическая хирургическая изоляция левого предсердия может быть рассмотрена в качестве единственной меры тромбопрофилактики лишь у пациентов, имеющих противопоказания к приему антикоагулянтов.

Если пациенту планируется кардиоверсия, то в качестве антикоагулянтной терапии следует отдать предпочтение ПОАК.

Выжидательный подход с учетом возможности спонтанной кардиоверсии в течение 48 часов может рассматриваться как альтернатива немедленного восстановления ритма у гемодинамически стабильных пациентов.

Кардиоверсия ФП без антикоагулянтной подготовки или чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ) может быть проведена только у пациентов с давностью эпизода аритмии менее 24 часов (в прежних рекомендациях этот срок был 48 часов).

Стратегия контроля ритма должна быть рассмотрена у пациентов с ФП в течение 12 месяцев с момента установления диагноза, поскольку она имеет преимущества с точки зрения предотвращения инсультов и тромбоэмболий (класс IIa, уровень B). При персистирующей ФП возможно проведение электрической кардиоверсии для оценки возможности использования стратегии контроля ритма с целью уменьшения симптоматики аритмии или увеличения сократимости левого желудочка.

В последних рекомендациях расширились показания к проведению аблации ФП. Теперь катетерная аблация ФП рекомендована в качестве первой линии терапии ФП (класс I, уровень A). Эндоскопическая и гибридная аблация должны быть рассмотрены у пациентов с ФП, рефрактерной к антиаритмической терапии, на основании совместно принятого с пациентом решения (класс повышен с IIb до IIa, а уровень C C до A). Кроме того, аблация может быть рассмотрена у пациентов, имеющих брадикардию или паузы, связанные с прекращением пароксизма ФП, в качестве средства, позволяющего избежать имплантации кардиостимулятора.

При неэффективности аблации должно быть рассмотрено повторное выполнение данной процедуры (класс IIa, уровень B). Эндоскопическая и гибридная аблация также могут быть рассмотрены у пациентов с ФП, рефрактерной к антиаритмической терапии, после неудачной попытки катетерной аблации для уменьшения симптоматики и прогрессирования ФП на основании совместного с пациентом решения (класс снижен с IIa до IIb).

Хирургическая или гибридная аблация ФП рекомендована при выполнении любых операций на сердце после интраоперационного исключения тромбоза ушка левого предсердия (класс повышен с IIa до I).

Наконец поставлена точка в спорах относительно периоперационной антикоагулянтной терапии при выполнении аблации. Рекомендовано не прерывать прием антикоагулянтов и выполнять процедуру на фоне их приема с целью уменьшения риска развития инсультов и системных эмболий (класс I, уровень A).

Также однозначно указано, что, несмотря на успех проведения эндоскопической, гибридной или хирургической аблации, а также после изоляции ушка левого предсердия пациентам с высоким риском тромбоэмболических событий следует продолжать прием антикоагулянтов.

Другие важные рекомендации, представленные на конгрессе посвящены ХКС [4]. Этот термин, введенный в 2019 году, включает бессимптомных пациентов, имеющих поражение коронарных артерий, пациентов, имеющих стенокардию или ее эквиваленты без обструкции коронарных артерий (ANOCA – angina with no obstructive coronary artery disease или INOCA – ischemia with no obstructive coronary artery disease), пациентов с классической стенокардией напряжения или ее эквивалентами на фоне обструктивного поражения коронарных артерий, стабильных пациентов, перенесших ИМ, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ), и пациентов, имеющих ХСН на фоне ишемии миокарда.

В новых рекомендациях больше внимания уделено диагностике ХКС (см. рис. 2). У пациентов, предъявляющих жалобы, предположительно связанные с ишемией миокарда, рекомендуется детально оценивать факторы риска развития атеросклероза, характеристику симптомов (включая начало, продолжительность, тип, локализацию, триггеры, облегчающие факторы, время суток). Такие симптомы, как боль в груди, возникающая на фоне эмоционального стресса, одышка или головокружение при нагрузке, боли, иррадиирующие в руку, нижнюю челюсть, шею или в спину, могут рассматриваться как эквиваленты стенокардии.

Типичные симптомы стенокардии наблюдаются лишь у каждого четвертого пациента, в то время как у большинства присутствуют симптомы менее характерные для стенокардии, а у 10–15% – лишь одышка при физической нагрузке.

Рис. 2. Пошаговый подход при подозрении на наличие у пациента хронического коронарного синдрома [4]

Примечание. КА – коронарные артерии; КАГ – коронароангиография; МСКТ-КАГ – мультиспиральная компьютерная коронароангиография; ОСН – острая сердечная недостаточность; ССО – сердечно-сосудистые осложнения; ФВД – функция внешнего дыхания; ЭКГ – электрокардиография; ЭхоКГ –эхокардиография.

¹ – у некоторых категорий пациентов. ² – рассмотреть также возможность коронарного спазма или микроваскулярной дисфункции как причины ишемии. ³ – к пациентам высокого риска относятся пациенты с индексом Дьюка при стресс-ЭКГ-тесте ниже -10, с площадью ишемии более 10% левого желудочка по данным сцинтиграфии миокарда или позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, с тремя и более сегментами с акинезом или гипокинезом по данным стресс-ЭхоКГ (или двумя и более по данным стресс-МРТ-перфузии), с 50% и более стенозом ствола левой коронарной артерии, с трехсосудистым поражением со стенозами 70% и более, с двухсосудистым со стенозами 70% и более, если есть вовлечение проксимального сегмента передней нисходящей артерии, или со стенозом проксимального сегмента передней нисходящей артерии 70% и более и значением фракционного резерва кровотока 0,8 и менее по данным МСКТ-КАГ.

Всем пациентам для стратификации риска, диагностики сопутствующих заболеваний и назначения лечения рекомендуется выполнить следующие анализы крови: липидный профиль, включая определение холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина), креатинин с определением скорости клубочковой фильтрации, гликемический статус (гликированный гемоглобин и/или глюкоза натощак). Хотя бы однократно необходимо оценить функцию щитовидной железы. Кроме этого, дополнительно следует определять уровень Bысокочувствительного C-реактивного белка и фибриногена (класс IIa, уровень B).

Пациентам, предъявляющим жалобы, предположительно связанные с ишемией миокарда, предлагается оценивать предтестовую вероятность обструктивного поражения коронарных артерий и определять индекс коронарного кальция.

У пациентов с предтестовой вероятностью менее 5% можно не проводить дальнейших тестов. При вероятности 5–15% следует рассмотреть возможность оценки индекса коронарного кальция, а также проведение нагрузочных тестов и поиск атеросклеротических бляшек в других артериях для более точной ее оценки. Суточное мониторирование ЭКГ следует использовать для выявления вазоспастической стенокардии.

Крайне интересной выглядит рекомендация проводить всем пациентам с предтестовой вероятностью 5–50% обструктивного поражения коронарных артерий мультиспиральную компьютерную коронароангиографию (МСКТ-КАГ) (класс I, уровень A). В тексте рекомендаций говорится, что, хотя отрицательный результат нагрузочного теста позволяет говорить об очень низкой вероятности поражения коронарных артерий и, соответственно, о хорошем прогнозе, МСКТ-КАГ обладает большей точностью, имеет меньше побочных эффектов, чем нагрузочные тесты, и позволяет более четко выявить пациентов, не имеющих обструктивного поражения коронарных артерий и, следовательно, имеющих благоприятный прогноз. Нагрузочные тесты позволяют смоделировать ишемию миокарда и сопоставить симптомы с объективной информацией, а также позволяют оценить толерантность к нагрузке и более точно оценить прогноз у конкретного пациента.

В качестве предпочтительного неинвазивного теста для оценки выраженности ишемии у пациентов с вероятностью 15–85% рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ. Для улучшения качества изображения (если не визуализируются 2 и более сегмента) и для оценки перфузии миокарда рекомендуется выполнять контрастную стресс-ЭхоКГ (класс I, уровень A). Следует, правда, отметить, что в России специальные контрастные препараты для ЭхоКГ дороги и труднодоступны. Также может быть рассмотрено использование доплер-ЭхоКГ передней нисходящей коронарной артерии для оценки микроваскулярной дисфункции. Другие функциональные визуализирующие тесты, такие как сцинтиграфия миокарда, а в особенности магнитно-резонансная томография и позитронная эмиссионная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) миокарда, остаются пока, к сожалению, редкостью в реальной клинической практике.

При проведении инвазивной коронароангиографии лучевой доступ теперь рекомендуется в качестве основного. Также рекомендуется измерение перфузионного давления (фракционный резерв кровотока, FFR) для оценки функциональной значимости стенозов (за исключением стенозов в стволе левой коронарной артерии) перед выполнением реваскуляризации (класс I, уровень A). Пациентам с впервые выявленной стенокардией высоких градаций коронароангиография с последующей реваскуляризацией рекомендована в качестве первой линии диагностики. Также в качестве первой линии диагностики при подозрении на наличие обструктивного поражения коронарных артерий инвазивная коронароангиография рекомендована пациентам с ХСН и ФВЛЖ ≤35% с учетом возможности последующего выполнения АКШ, которое улучшает прогноз у этих пациентов.

Всем пациентам с ХКС рекомендована высокоинтенсивная терапия статинами для достижения целевых значений ХС ЛПНП

В новых рекомендациях есть и некоторые изменения, касающиеся медикаментозной терапии. В частности, клопидогрел рекомендован в качестве эффективной и безопасной альтернативы монотерапии аспирином (ранее был рекомендован только при непереносимости последнего) у пациентов, перенесших ИМ или ЧКВ (класс I, уровень A), а у пациентов, перенесших АКШ, рекомендован пожизненный прием аспирина (класс I, уровень A). У пациентов без ИМ или ЧКВ в анамнезе также рекомендован пожизненный прием аспирина.

Пациентам после ЧКВ, не нуждающимся в приеме антикоагулянтов, рекомендован совместный прием аспирина 75–100 мг/сут и клопидогрела 75 мг/сут в течение 6 месяцев. Пациентам с высоким риском развития кровотечений, не имеющим высокого риска развития ишемических событий, рекомендован прием двойной антитромбоцитарной терапии в течение 1–3 месяцев с последующей монотерапией аспирином или клопидогрелом (класс I, уровень A). Переход на монотерапию аспирином или клопидогрелом через 1–3 месяца после ЧКВ может быть рассмотрен и у пациентов, не имеющих высокого риска развития кровотечений и высокого риска развития ишемических событий (класс IIb, уровень B).

Пациентам с ХКС, имеющим показания к приему антикоагулянтов, в качестве монотерапии следует назначать антагонисты витамина К или, что предпочтительнее, ПОАК (класс I, уровень B).

После ЧКВ у пациентов, имеющих показания к назначению антикоагулянтов, антитромботическая терапия должна строиться на следующих принципах:

1) ранняя отмена аспирина (через 7 дней после ЧКВ и до 1 месяца только при очень высоком риске ишемических событий);

2) прием антикоагулянта в сочетании с клопидогрелом до 6 месяцев у пациентов с невысоким риском ишемических событий или до 12 месяцев с высоким риском с последующим переходом на монотерапию антикоагулянтом.

Пациентам с ХКС и сахарным диабетом 2-го типа вне зависимости от уровня гликированного гемоглобина и сопутствующей гипогликемической терапии рекомендован прием ингибиторов SGLT-2 в связи с их положительным влиянием на частоту развития ССО (класс I, уровень A), а у пациентов с ХКС и избыточной массой тела (ИМТ >27 кг/м²) и без сахарного диабета следует рассмотреть возможность назначения семаглутида (класс IIa, уровень B). Впервые в рекомендациях упомянуто, что у пациентов с ХКС следует рассмотреть возможность назначения колхицина в дозе 0,5 мг/сут (класс IIa, уровень A).

Всем пациентам с ХКС рекомендована высокоинтенсивная терапия статинами для достижения целевых значений ХС ЛПНП.

Выбор метода реваскуляризации следует рассматривать в рамках мультидисциплинарной команды с участием кардиолога, кардиохирурга и интервенционного кардиолога с учетом предпочтений пациента, опыта выполнения соответствующего вмешательства и его доступности.

Пациентам с поражением ствола левой коронарной артерии следует рекомендовать АКШ, так как оно имеет преимущество перед медикаментозной терапией в снижении смертности, а перед ЧКВ в снижении частоты развития ИМ и повторных реваскуляризаций. В то же время у пациентов с подходящей коронарной анатомией (индекс SYNTAX ≤22) ЧКВ рекомендовано как альтернатива АКШ, учитывая меньшую инвазивность ЧКВ и их одинаковое влияние на смертность (класс I, уровень A), а при значениях индекса SYNTAX 23–32 ЧКВ должно быть рассмотрено в качестве альтернативы АКШ (класс IIa, уровень A).

Подводя итог этому обзору новшеств и изменений в рекомендациях Европейского общества кардиологов, хочется надеяться, что они в ближайшее время войдут в соответствующие национальные российские клинические рекомендации, конечно, с учетом особенностей отечественной медицинской практики. При этом многие положения этих рекомендаций вполне применимы прямо сейчас и не требуют колоссальной инструментальной или лекарственной базы. Многие важные вещи, касающиеся пациентоцентричности, совместного с пациентом принятия решений или командного подхода в решении проблем больного, должны стать частью рутинной клинической практики.