Автор:

Эффективная коррекция когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом

Современный прогресс в области фармакологии, сопровождающийся ростом возможностей в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи все большему числу пациентов, практически вплотную подвел человечество к осуществлению его заветной мечты о победе над большинством тяжелых или неизлечимых ранее заболеваний. Тем не менее с той же очевидностью сегодня можно говорить и об обратных процессах, но уже со стороны наступающих на человечество болезней, ранее казавшихся нам не такими уж и грозными. К таким патологиям с полным правом можно отнести ожирение, получившее в настоящее время столь широкое распространение как в странах с высоким уровнем развития, так и находящихся в неблагоприятных экономических условиях. Именно ожирение, включенное в международную классификацию болезней относительно недавно, только в 1950 году, стремительно захватывая страны по всему миру, несет с собой колоссальное число физических и нравственных страданий для человечества.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 году почти у 40% всего взрослого населения планеты была диагностирована избыточная масса тела, а у 13% – ожирение [1]. На сегодняшний день ожирение находится на пятом месте в структуре факторов риска преждевременной смерти, а количество умерших вследствие заболеваний, вызванных ожирением, ежегодно составляет около 3 млн человек. Согласно результатам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ распространенность ожирения в нашей стране составляет почти 30%, что в несколько раз превышает данный показатель тридцатилетней давности [2]. Принимая во внимание значимую роль ожирения в патогенезе как распространенных хронических неинфекционных болезней, занимающих лидирующие позиции в заболеваемости и смертности населения, главным образом сердечно-сосудистых, цереброваскулярных, онкологических, а также сахарного диабета 2-го типа (СД2), так и новой коронавирусной инфекции, становится очевидным поражающий масштаб данного заболевания и его последствий [1, 3, 4].

Значимым фактором, связанным с ожирением, в прогрессии многих хронических заболеваний является развитие инсулинорезистентности, объединяющей все метаболические и гемодинамические составляющие метаболического синдрома (МС) [5]. Висцеральное ожирение, являясь морфологическим субстратом инсулинорезистентности, лежит в основе развития и прогрессии СД2, атерогенной дислипидемии и артериальной гипертензии – основных компонентов МС и его осложнений, в первую очередь сердечно-сосудистых и цереброваскулярных [6].

Известно, что стремительный рост числа лиц, имеющих ожирение, инсулинорезистентность и МС, обусловлен преобладающими в современном мире гиподинамией, высококалорийным питанием и всеми составляющими понятия «нездоровый образ жизни» [7]. Однако данные причины могут быть лишь видимой частью айсберга. Так, согласно современным представлениям, в развитии ожирения важную роль играют не только процессы поступления и расходования энергии, но и различные внешние факторы – социальные, экономические, культуральные и, безусловно, психологические [8]. Было замечено, что увеличение количества людей с ожирением тесно связано с ростом распространенности таких проблем психического здоровья, как депрессии и тревожные расстройства [9]. Проведенное в 2017 году исследование The Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study показало рост распространенности депрессии и тревожных расстройств во всем мире [10]. В нашей стране, согласно данным исследования ЭССЕ-РФ, распространенность депрессии в общей популяции составляет – 8,8%, а тревожных расстройств – 18,1%. Однако среди пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, в первую очередь с сердечно-сосудистыми, распространенность данных расстройств более высокая и достигает 50% [11]. Проведенные исследования показали, что депрессия и тревожные расстройства увеличивают риск развития многих хронических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых и цереброваскулярных [12]. Степень выраженности депрессии и тревоги ассоциирована как со степенью ожирения, так и с тяжестью сопутствующих заболеваний [13]. С психоэмоциональными нарушениями также связано формирование нарушений пищевого поведения, таких как эмоциогенное, экстернальное и ограничительное. Известно, что большинству пациентов с ожирением приходится сталкиваться с затруднениями при попытках даже кратковременного прекращения потребления определенных любимых видов пищи (жареный картофель, шоколад, мороженое и т. д.), что сопровождается развитием психоэмоционального напряжения и тревоги или дискомфорта, вплоть до развития депрессии [14]. Следует отметить, что развитие психоэмоциональных нарушений может предшествовать ожирению и способствовать его быстрому прогрессированию [5, 9, 13]. Гиперфагическая реакция на различные стрессовые или психотравмирующие ситуации является одной из значимых причин развития ожирения, поскольку дает лишь кратковременное ощущение успокоения [13, 14]. Такая форма снятия психоэмоционального напряжения запускает и закрепляет стереотип компенсирующего реагирования перееданием, но в дальнейшем, по мере появления и прогрессирования ожирения, также могут развиваться аффективные расстройства, обусловленные неприятием своей внешности или отрицательными эмоциями, связанными с невозможностью контролировать прием пищи [14]. Дополнительно стресс провоцирует развитие негативных поведенческих реакций, способствующих увеличению веса, таких как злоупотребление алкоголем и снижение физической активности, которые также являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [15].

Таким образом, формирование избыточной массы тела и ожирения, в том числе висцерального, происходит в результате сложных взаимодействий психоэмоциональных, поведенческих и метаболических механизмов, что не всегда бывает очевидным, и в реальной клинической практике данные взаимосвязи часто упускаются. Принимая во внимание вышеперечисленные факты, можно говорить о необходимости проведения скрининга для выявления психоэмоциональных нарушений у пациентов с избыточной массой тела или ожирением. С этой целью можно использовать госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), а в качестве метода экспресс-диагностики уровня стресса (психоэмоционального напряжения) – применять тест Ридера в адаптации О. Копиной [15, 16].

Учитывая динамический рост числа людей с избыточной массой тела, висцеральным или соматическим ожирением во всем мире, можно не удивляться современной тенденции к увеличению заболеваемости СД2, чей патогенез связан с формированием и прогрессированием инсулинорезистентности. Так, согласно прогнозам экспертов, к 2045 году число заболевших СД2 составит 700 млн человек, что также подразумевает и рост частоты сопутствующих данному заболеванию сосудистых осложнений [17]. В России также за последние годы отмечено значимое увеличение количества лиц с сахарным диабетом, число которых составляет более 4,5 млн человек, большинство из них – это больные с СД2 [18]. Таким образом, обоснованной стратегией является проведение скрининга в группах риска с целью раннего выявления диабета, а также его микро- и макрососудистых осложнений, формирующихся еще на этапе висцерального ожирения и патогенетически обусловленных процессами, инициированными инсулинорезистентностью [6, 7]. Данные мероприятия становятся особенно актуальными, учитывая роль цереброваскулярной патологии, особенно инсульта, в структуре причин смертности и инвалидизации пациентов с сахарным диабетом [19]. Согласно данным исследований, шансы возникновения первого ишемического инсульта у больных СД2 в 18 раз выше, чем у лиц без диабета, а риск развития повторного инсульта – в 2,5 раза выше [20, 21].

Следует отметить, что, кроме инсульта, у больных с СД2 также отмечается быстрая прогрессия хронических форм цереброваскулярной патологии, связанной с повреждением нейрональной ткани и нарушениями в ее функционировании [22]. Так, исследования показали, что уже в дебюте СД2 почти у 50% больных имеются макро- и микрососудистые осложнения. Наиболее драматично развитие центральных форм диабетической невропатии, к которым относятся острые психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма (кетоацидоза, лактатацидоза, гиперосмолярного и гипогликемического состояний) и прогрессирующая диабетическая энцефалопатия. К истинно диабетической принято относить прогредиентно развивающуюся на фоне нарушений углеводного обмена метаболическую энцефалопатию [23]. Однако выделение исключительно метаболической формы энцефалопатии при СД2 на практике проблематично, поскольку с течением заболевания прогрессируют нарушения в центральной нервной системе, обусловленные развитием сосудистых изменений, прогрессией атеросклероза и артериальной гипертензией. Процессы, приводящие к быстрому развитию поражения нейроваскулярных единиц, обусловлены в основном снижением нейропластичности и нейрогенеза, нарушениями нормального функционирования гематоэнцефалического барьера, развитием окислительного стресса и сосудистого воспаления, а также значимое воздействие оказывают эпизоды гипогликемии и гипергликемии, сменяющие друг друга [22]. В сочетании все эти процессы способствуют быстрому образованию морфологического субстрата для развития и прогрессирования когнитивных и психоэмоциональных нарушений, которые значимо ухудшают качество жизни больных и снижают приверженность к терапии. Таким образом, диабетическая энцефалопатия обычно развивается исподволь: у молодых пациентов ее проявления усугубляются последствиями перенесенных острых гипер- и гипогликемических эпизодов, у пожилых – нарушениями мозгового кровообращения. Как и при других метаболических энцефалопатиях, клинические проявления ее неспецифичны, наиболее часто развиваются когнитивные нарушения: снижение памяти и концентрации внимания, замедление мышления, снижение скорости психических реакций и способности к обучению. Эти проявления очень важны для правильного понимания всех трудностей взаимодействия с такими пациентами в лечебном процессе [24]. Следует подчеркнуть, что терапия СД2 также может иметь самостоятельный вклад в развитие и прогрессирование когнитивной дисфункции, что необходимо учитывать. Установлена общность механизмов развития когнитивного дефицита при СД2 и болезни Альцгеймера. Известно, что в процессе старения мозга принимают участие те же патогенетические звенья, что и при развитии осложнений СД2, ключевым из которых является окислительный стресс [23].

Принимая во внимание тот факт, что сахарный диабет является плацдармом для развития не только сердечно-сосудистых, но и цереброваскулярных заболеваний, а также учитывая возрастающую распространенность состояний, патогенетически связанных с его развитием, в том числе МС и инсулинорезистентность, необходимо проведение скрининга для раннего выявления когнитивных нарушений, особенно у пациентов среднего возраста и с впервые выявленным диабетом [22, 23]. Для диагностики когнитивных нарушений наиболее широкое распространение получили такие скрининговые шкалы, как MMSE (Mini-Mental State Examination), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) и тест Mini-Cog [24]. При этом следует отметить, что данные шкалы различаются по чувствительности в отношении диагностики когнитивных нарушений сосудистого и нейродегенеративного характера. Так, шкала MMSE с большей вероятностью даст ответ на вопрос о возможном когнитивном нарушении дементного уровня, связанном в большей степени с развитием нейродегенерации, например болезни Альцгеймера. Монреальская шкала оценки когнитивных функций и тест Mini-Cog помогут отличить додементные уровни когнитивных нарушений, например умеренные когнитивные расстройства смешанного или сосудистого генеза. Принимая во внимание сложный патогенез когнитивных нарушений у пациентов с ожирением, инсулинорезистентностью или СД2 и МС, на практике возможно применение нескольких скрининговых методик для проведения более точного обследования пациентов.

Возможность коррекции и профилактики когнитивных и психоэмоциональных нарушений у пациентов с СД2 и МС хорошо изучена в настоящее время [22–26]. С учетом того что окислительный стресс играет значимую роль в инициации и дальнейшем развитии микро- и макрососудистых осложнений у больных с СД2 и МС, необходимым компонентом терапии должен быть препарат, оказывающий эффективное воздействие на все этапы развития повреждения при окислительном стрессе. Сегодня с большой долей уверенности можно сказать, что оптимальным для коррекции психоэмоциональных и когнитивных нарушений у пациентов с СД2 и МС является оригинальный отечественный препарат Мексидол^®. Доказанный широкий спектр положительных терапевтических эффектов Мексидола у пациентов, имеющих различные варианты осложнений метаболических заболеваний, продемонстрирован в современных клинических исследованиях [25–28]. Были доказаны такие важные патогенетические эффекты Мексидола, как антиоксидантный, мембранопротективный, антигипоксический, противоишемический, а также дополнительно были получены подтверждения его гипогликемического, гиполипидемического, антиагрегантного и антитромботического действия [25, 26]. Кроме того, были получены данные об эффективной коррекции психоэмоциональных (депрессии и тревоги) и когнитивных нарушений у пациентов с хроническими и острыми цереброваскулярными заболеваниями на фоне СД2 и МС, что свидетельствует о целесообразности назначения препарата Мексидол в качестве базовой терапии у пациентов с метаболическими и сосудистыми заболеваниями [27, 28]. Продемонстрировала свою эффективность и безопасность длительная последовательная терапия: сначала инъекции Мексидола по 500 мг в сутки в течение 14 дней, затем переход на таблетированную форму Мексидол ФОРТЕ 250 – по 1 таблетке 250 мг 3 раза в сутки в течение 2 месяцев [28].

В современном мире прогрессивный рост числа пациентов с заболеваниями, патогенетически связанными с висцеральным ожирением, инсулинорезистентностью и МС, становится основой для развития не только сердечно-сосудистой патологии, но и значимых когнитивных и психоэмоциональных расстройств, являющихся главными симптомами цереброваскулярных осложнений. Осуществляя реципрокное взаимодействие с развивающимися сосудистыми и метаболическими осложнениями СД2 и ожирения, когнитивные и психоэмоциональные нарушения становятся новой терапевтической целью для улучшения состояния пациентов и прогноза заболеваний. Возможность применения препарата Мексидол с доказанными клиническими эффектами, улучшающего состояние психоэмоциональной и когнитивной сферы у пациентов, оказывающего прямое патогенетическое воздействие на механизм развития и прогрессирования сосудистых и метаболических нарушений, дает уверенность в будущем и позволяет смотреть в него с оптимизмом.