Камчатнов П.Р.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Чугунов А.В.

ФБГОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Приказчиков С.В.

ГБУЗ «Научно- исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения Москвы

Проблема деменции

Авторы:

Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Приказчиков С.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 693 раза

Как цитировать:

Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Приказчиков С.В. Проблема деменции. Non nocere. Новый терапевтический журнал. 2023;(5):44‑48.
Kamchatnov PR, Chugunov AV, Prikazchikov SV. The problem of dementia. Non Nocere. New Therapeutic Journal. 2023;(5):44‑48. (In Russ.)

Авторы:

Павел Рудольфович Камчатнов

Павел Рудольфович Камчатнов,
д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Александр Вильмирович Чугунов

Александр Вильмирович Чугунов,
к.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Сергей Владимирович Приказчиков

Сергей Владимирович Приказчиков,
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения Москвы


Ведение больного с когнитивными нарушениями

Когнитивные нарушения (КН) – распространенный синдром, ассоциированный с развитием стойкой нетрудоспособности, трансформацией в тяжелую деменцию, со снижением качества жизни пациентов и их близких. Значительный прирост распространенности КН позволяет рассматривать проблему деменции как один из приоритетов здравоохранения [1]. Высокие расходы, связанные с лечением и социальным обеспечением пациентов с деменцией, обусловливают социальную значимость проблемы [2]. Накопление в популяции факторов риска развития КН, увеличение продолжительности жизни, старение населения дают основание для роста числа пациентов с КН. К середине столетия число пациентов с деменцией вырастет в 3 раза и составит более 110 млн [3].

Факторы риска развития когнитивных нарушений

Прогрессирование КН, поведенческие и эмоциональные расстройства постепенно приводят к затруднению поддержания профессиональной и социальной активности [4]. Выявлено более 100 причин развития КН. Наиболее частыми являются нейродегенерации (болезнь Альцгеймера (БА), деменция с тельцами Леви и лобно-височная деменция), сосудистые заболевания головного мозга, травматические и токсические повреждения, воспалительные заболевания и др. Часто наблюдается комбинация нейродегенеративного, сосудистого и других факторов; на разных этапах патологического процесса их вклад может быть различным [5]. Вероятность развития КН увеличивается при наличии факторов риска (ФР). Наиболее значимыми являются генетическая предрасположенность, пожилой и старческий возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа (СД2), избыточная масса тела, низкий уровень образования и пр. Коррекция ФР может предотвратить до 40% новых случаев деменции [6, 7], при этом значимость тех или иных ФР может отличаться в разные периоды жизни.

Уровень образования – модифицируемый в раннем возрасте ФР. Существуют различные механизмы защитных в отношении КН эффектов образования: изменение структуры нервной ткани (синаптогенез, потенциация синапсов, повышение нейропластичности), повышение приверженности рациональному поведению, снижающему риск цереброваскулярных заболеваний [8, 9]. Потенциально модифицируемые ФР КН в среднем возрасте: артериальная гипертензия, тугоухость, избыточное потребление алкоголя. Их действие реализуется за счет изменения структуры мозга вследствие окислительного стресса, хронического воспаления, снижения кровотока, социальной депривации [10]. Наиболее значимые модифицируемые ФР у пожилых: СД2, курение, загрязнение окружающей среды, депрессия, социальная изоляция и гиподинамия [7]. Гиподинамия и СД2 связаны с неблагоприятным воздействием на сердечно-сосудистую систему, нельзя исключить наличие других механизмов, повышающих риск развития КН [11]. Показаны инициации и поддержание хронического воспаления и окислительного стресса при СД2, загрязнении воздуха и табакокурении, способствующие образованию свободных радикалов с последующей активацией процессов воспаления [12]. Социальная изоляция и депрессия ассоциированы с более быстрым старением головного мозга и сердечно-сосудистой системы, низкой приверженностью здоровому образу жизни [13].

Риск развития КН повышен при генетической предрасположенности, в первую очередь это касается нейродегенеративных заболеваний, в частности БА, хотя комбинация генетических и средовых ФР повышает риск развития сосудистой и смешанной деменции [14]. Наиболее распространенной причиной БА являются мутации APOE, при носительстве различных форм которых развитие БА наблюдается в 20–90% [15]. Также с развитием ранних форм БА связаны мутации генов APP, PSEN1 и PSEN2.

Повышение риска развития КН наблюдается у пациентов, перенесших COVID-19, наряду с эмоциональными поведенческими расстройствами они являются наиболее частыми проявлениями постковидного синдрома (ПКС). Неблагоприятное воздействие на головной мозг перенесенной COVID-19 обусловлено различными причинами. Наличие факторов сердечно-сосудистого риска способствует более тяжелому течению COVID-19 и развитию ПКС. Вероятность появления и быстрого прогрессирования КН выше у пожилых, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, СД2, у пациентов с избыточной массой тела [16].

Возможности лечения пациентов с когнитивными нарушениями

Ведение пациента с КН включает контроль имеющихся ФР, обеспечение должного уровня физических, интеллектуальных и эмоциональных нагрузок, сбалансированное питание. Продемонстрирована эффективность комбинированного использования различных вмешательств, позволяющих замедлить прогрессирование КН [17]. Вызывает интерес снижение риска развития КН за счет модификации образа жизни пациентов с СД2: нормализация массы тела, устранение гиподинамии, коррекция углеводного и липидного обмена [18]. Целесообразно применение нейрометаболических препаратов, способных оказывать нейропротективное действие, восполнять дефицит необходимых для нормального функционирования нервной системы веществ. Указанным требованиям в полной мере соответствует цитиколин (Роноцит), который представляет собой промежуточную субстанцию для образования фосфатидилхолина. Последний имеет исключительно важную роль в формировании и поддержании целостности клеточных мембран [18]. Цитиколин активирует биосинтез структурных фосфолипидов в мембранах нейронов и увеличивает церебральный метаболизм, уровень норадреналина и дофамина в центральной нервной системе (ЦНС) [19]. Цитиколин является источником холина, необходимого для синтеза нейротрансмиттера ацетилхолина, принимающего непосредственное участие в реализации когнитивных функций, также повышает активность тирозингидроксилазы, способствуя образованию дофамина, участвующего в формировании двигательных и поведенческих функций, стимулирует продукцию АТФ в нейронах, обладает антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектами [20, 21]. Кроме того, он способен предотвратить потерю кардиолипина – важного митохондриального фосфолипида, богатого ненасыщенными жирными кислотами, который необходим для транспорта электронов в митохондриях [22]. Это объясняет механизм проявления нейропротективных эффектов при гипоксии и ишемии за счет восстановления митохондриальной АТФазы, повышения активности мембранной Na+/K+-АТФазы и ингибирования фосфолипазы A2.

Опубликованы результаты клинических исследований, в которых изучалась эффективность применения цитиколина при различных заболеваниях ЦНС (БА и болезнь Паркинсона, острая и хроническая ишемия головного мозга, черепно-мозговая травма) с КН. В общей сложности в клинических исследованиях приняло участие более 11 тыс. пациентов [21, 22]. Была показана высокая эффективность цитиколина у больных с КН различного генеза [23–25]. Исследования VITA и IDEALE также показали существенные преимущества применения препарата при КН сосудистого генеза [26, 27]. Другие исследования убедительно продемонстрировали положительное влияние цитиколина на целый ряд когнитивных функций [28]: улучшение кратковременной и долгосрочной памяти, внимания и перцептивно-моторных способностей, а также контроля над поведением и эмоциями, восстановление вербальной памяти у пожилых пациентов.

На фоне лечения улучшались результаты выполнения нейропсихологических тестов, свидетельствующих об улучшении памяти, гнозиса и пр. [29, 30]. Показан антиастенический эффект цитиколина у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся синдромом повышенной утомляемости [31]. Отмечено значительное улучшение эмоционального статуса пациентов, пребывавших в состоянии продолжительного стресса [32]. Положительные эффекты лечения (улучшение когнитивных функций, уменьшение астенических и эмоциональных нарушений) сопровождались повышением показателей качества жизни. Терапия цитиколином сопровождается статистически значимым улучшением состояния когнитивных функций и повышением показателей качества жизни пациентов, перенесших инсульт (срок наблюдения – 2 года) [33]. Положительный эффект наблюдался вне зависимости от возраста пациентов, однако в максимальной степени был выражен при раннем начале лечения. Таким образом, цитиколин на данный момент является препаратом с убедительно доказанными нейропротективными свойствами, эффективность которого была подтверждена в плацебо-контролируемых исследованиях. Высокая эффективность препарата установлена и при сравнительно позднем начале лечения [34].

Учитывая крайне низкий риск лекарственных взаимодействий при назначении цитиколина, его применение возможно в комбинации с другими лекарственными препаратами (например, у пациентов с СД2, имеющих высокий риск развития КН и нуждающихся в комплексном лечении). Для предупреждения сочетанного поражения ЦНС и периферической нервной системы показано назначение витаминов группы В. В данной ситуации хорошо себя зарекомендовал комбинированный препарат Кокарнит, эффективность которого показана при лечении пациентов с различными формами диабетической полинейропатии [35].

У многих пациентов положительный эффект может быть достигнут при назначении цитиколина, учитывая механизмы его действия

Серьезную проблему представляет выбор терапевтической тактики при лечении пациентов, имеющих ПКС с преобладанием когнитивных и астенических нарушений. У многих пациентов положительный эффект может быть достигнут при назначении цитиколина, учитывая механизмы его действия [36]. Показана эффективность цитиколина у таких больных в виде улучшения памяти и внимания, антиастенического действия [37]. Положительный эффект цитиколина у пациентов с ПКС отмечен в результате анализа ряда публикаций. Доказанный антиастенический эффект зарегистрирован также и у препарата Кокарнит. Эффективность проявлялась в улучшении параметров общей, физической, психической астении, а также повышении мотивации в обследуемой группе [38].

Хорошая переносимость цитиколина, отсутствие зарегистрированных клинически значимых случаев лекарственных взаимодействий, отсутствие кумулятивного эффекта обеспечивают возможность применения препарата у полиморбидных пациентов, нуждающихся в постоянном приеме большого количества лекарственных препаратов.

Роноцит выпускается в виде раствора для перорального применения во флаконах по 10 мл (100 мг цитиколина в 1 мл). Лекарственная форма характеризуется хорошими фармакоэкономическими показателями. Препарат применяется по 500–1000 мг (5–10 мл раствора) 2 раза в сутки 3-месячными курсами.

Учитывая разные точки приложения, для повышения эффективности терапии пациентов, имеющих ПКС с преобладанием когнитивных и астенических нарушений, возможно совместное применение препаратов Роноцит и Кокарнит.

Список литературы:

  1. Oh DJ, Bae JB, Lipnicki DM, et al. Cohort Studies of Memory in an International Consortium (COSMIC). Parental History of Dementia and the Risk of Dementia: A Cross-Sectional Analysis of a Global Collaborative Study. Psychiatry Clin Neurosci. 2023;23(6): 3 4-39.
  2. Wittenberg R, Knapp M, Hu B, et al. The costs of dementia in England. Int J Geriatr Psychiatry. 2019;34(7):109 5-1103.
  3. Prince M, Knapp M, Guerchet M, et al. Dementia UK: update. Alzheimer’s. Society. 2014.
  4. Dinesh D, Shao Q, Palnati M, et al. The epidemiology of mild cognitive impairment Alzheimer’s disease and related dementia in U.S. veterans. Alzheimers Dement. 2023;43(2):4 5-49.
  5. Prajjwal P, Marsool M, Inban P, et al. Vascular dementia subtypes, pathophysiology, genetics, neuroimaging, biomarkers, and treatment updates along with its association with Alzheimer’s dementia and diabetes mellitus. Dis Mon. 2023 May;69(5):101557.
  6. Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, et al. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet. 2017;390(10113):267 3-2734.
  7. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Казаков А.Ю. Комбинированная терапия больных с хронической ишемией головного мозга как способ достижения дополнительных терапевтических эффектов. Поликлиника. 2018;6:4 9-54.
  8. Камчатнов П.Р. Когнитивный резерв, когнитивные нарушения и возможность их медикаментозной коррекции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(3):8 7-91.
  9. Arenaza-Urquijo EM, Wirth M, Chételat G. Cognitive reserve and lifestyle: moving towards preclinical Alzheimer’s disease. Front Aging Neurosci. 2015 Aug 10;7:134. https://doi.org/10.3389/fnagi.2015.00134
  10. Hughes T, Ganguli M. Modifiable midlife risk factors for late-life cognitive impairment and dementia. Curr Psychiatry Rev. 2009;5(2):7 3-92.
  11. Kivimäki M, Singh-Manoux A, Pentti J, et al. Physical inactivity, cardiometabolic disease, and risk of dementia: an individual-participant meta-analysis. BMJ. 2019;365:l1495.
  12. Shalev D, Arbuckle M. Metabolism and memory: obesity, diabetes, and dementia. Biol Psychiatry. 2017;82(11):e81–e83.
  13. Cacioppo J, Hawkley L, Norman G, Berntson G. Social isolation. Ann N Y Acad Sci. 2011;1231(1):1 7-22.
  14. Kunkle B, Grenier-Boley B, Sims R, et al. Genetic meta-analysis of diagnosed Alzheimer’s disease identifies new risk loci and implicates Aβ, tau, immunity and lipid processing. Nat Genet. 2019;51(3):41 4-430.
  15. Reiman E, Arboleda-Velasquez J, Quiroz Y, et al. Exceptionally low likelihood of Alzheimer’s dementia in APOE2 homozygotes from a 5,000-person neuropathological study. Nat Commun. 2020;11(1):667.
  16. Mok VC, Pendlebury S, Wong A, et al. Tackling challenges in care of Alzheimer’s disease and other dementias amid the COVID-19 pandemic, now and in the future. Alzheimers Dement. 2020;16:157 1-1581.
  17. Новикова М.С., Захаров В.В. Предикторы эффективности нелекарственных методов лечения недементных сосудистых когнитивных нарушений. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023;123(5):3 1-36.
  18. Adibhalta R. Citicoline: neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia. J. Neurochem. 2002;80:1 2-23.
  19. Gareri P, Castagna A, Cotroneo A, et al. The role of citicoline in cognitive impairment: pharmacological characteristics, possible advantages, and doubts for an old drug with new perspectives. Clinical Interventions in Aging. 2015:10;142 1-1429. https://doi.org/10.2147/CIA.S87886
  20. Одинак М.М., Вознюк И.А. Роль экзогенного холина в защите и восстановлении мозгового вещества при инсульте. Качество жизни. Медицина. 2007;4(21): 2-9.
  21. Adibhatla R, Hatcher J. Cytidine 5’diphosphocholine (CDP-choline) in stroke and other CNS disorders. Neurochem Res. 2005;30:1 5-23.
  22. Secades JJ, Frontera G. CDP-choline: pharmacological and clinical review. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 1995;17(suppl B): 1-54.
  23. Гусев Е.И., Батышева Т.Т., Бойко А.Н. и др. Результаты применения цераксона (цитиколин) у больных с острым инсультом. Медицина критических состояний. 2010;1:4 5-51.
  24. Spiers P, Myers D, Hochanadel G, et al. Citicoline improves verbal memory in aging. Arch Neurol. 1996;53:44 1-48.
  25. Gareri P, Castagna A, Cotroneo A, et al. The role of citicoline in cognitive impairment: pharmacological characteristics, possible advantages, and doubts for an old drug with new perspectives. Clin Interv Aging. 2015 Sep 3;10:142 1-1429.
  26. Putignano S, Gareri P, Castagna A, et al. Retrospective and observational study to assess the efficacy of citicoline in elderly patients suffering from stupor related to complex geriatric syndrome. Clin Interv Aging. 2012;7:11 3-118.
  27. Cotroneo AM, Castagna A, Putignano S, et al. Effectiveness and safety of citicoline in mild vascular cognitive impairment: the IDEALE study. Clin Interv Aging. 2013;8:13 1-137.
  28. García-Cobos R, Frank-García A, Gutiérrez-Fernández M, Díez-Tejedor E. Citicoline, use in cognitive decline: vascular and degenerative. J Neurol Sci. 2010;299( 1-2):18 8-192.
  29. Белова Д.А., Машин В.В., Дудиков К.М. и др. Наблюдательная программа по оценке эффективности комплексной терапии препаратами кортексин и рекогнан (цитиколин) когнитивных нарушений у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(2):3 5-38.
  30. Murphy E, Horrocks LA. CDP-choline, CDPethanolamine, lipid metabolism and disorders of the central nervous system. Phopspholipids and Signal Transmission. Berlin: Spriger-Verlag. 1993.
  31. Wu S, Kutlubaev M, Chun H, et al. Interventions for post-stroke fatigue. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 2;2015(7):CD007030.
  32. Немкова С.А., Семенов Д.А., Логинова Е.М. и др. Когнитивные и психоэмоциональные нарушения у учащихся и преподавателей вузов: возможности коррекции с помощью препарата рекогнан (цитиколин). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(12):1 1-18.
  33. Alvarez-Sabín J, Santamarina E, Maisterra O, et al. Long-Term Treatment with Citicoline Prevents Cognitive Decline and Predicts a Better Quality of Life after a First Ischemic Stroke. Received: 21 January 2016; Accepted: 7 March 2016 https://doi.org/10.3390/ijms17030390
  34. Кольцова Е.А., Петрова Е.А., Стаховская Л.В. Использование цитиколина у пациентов с нарушением двигательных функций после инсульта. Consilium Medicum. 2018;20(2):4 1-44. https://doi.org/10.26442/207 5-1753_2018.2.4 1-44
  35. Рачин А.П., Шаров М.Н. Сравнительное открытое рандомизированное исследование по оценке эффективности и безопасности применения препарата Кокарнит при боли в спине у пациентов, страдающих диабетической полиневропатией. РМЖ. 2017;9:58 6-590.
  36. Ивонина Н.А., Петров К.Б. Применение нейротропной терапии у молодых пациентов с постковидным синдромом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(3): 1-5.
  37. Камчатнов П.Р., Черемин Р.А., Скипетрова Л.А. и др. COVID-19 в структуре факторов риска когнитивных нарушений, способы коррекции. Медицинский алфавит. 2022;3:2 3-28.
  38. Мкртумян А.М., Маркова Т.Н., Подачина С.В. Возможность применения препарата Кокарнит при лечении диабетической полинейропатии. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2016;4: 6-10.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.