Автор:

Старение и головной мозг

Впоследние десятилетия во всем мире произошли значительные изменения возрастной структуры населения. Самой быстрорастущей категорией в экономически развитых странах, включая Россию, являются лица 80 лет и старше, в связи с чем профилактика и лечение заболеваний, распространенных в этих возрастных группах, являются одними из наиболее важных задач современной медицины.

У пациентов пожилого и старческого возраста во всех органах и системах наблюдаются различные инволюционные морфологические и функциональные изменения. Для старения характерен широкий спектр негативных патофизиологических реакций в нейрональных структурах, что приводит к уменьшению объема и массы головного мозга, снижению плотности серого вещества головного и спинного мозга, истончению белого вещества в области сенсорных церебральных полей, уменьшению в размерах, повреждению и дегенерации нейронов различной степени выраженности, главным образом в коре (лобная доля), гиппокампе и мозжечке, и к 90-летнему возрасту снижение общего количества нейронов в определенных церебральных областях достигает 45% [1–4]. Причем возрастной потере нейронов больше подвержены филогенетически более «новые» структуры головного мозга, связанные с познавательной функцией, чем филогенетически «старые» (ствол мозга). Так, в возрастной период от 60 до 90 лет отмечается редукция гиппокампа на 35%, коры – на 15%, белого вещества мозга – на 25% [5]. Наблюдается появление старческих (сенильных) бляшек в первую очередь в лобных долях коры больших полушарий, в гиппокампе и подкорковых узлах [6], а учитывая важную роль гиппокампа в формировании процессов памяти, становится понятно, что функциональные и структурные изменения в этой зоне при старении обусловливают трудности запоминания контекста, в котором была получена информация [7]. С возрастом происходит снижение числа синаптических соединений и модулей нейронов (в том числе ответственных за контроль когнитивной деятельности), способности формировать новые синапсы, а также редукция синаптической пластичности и межнейронального взаимодействия в различных областях центральной нервной системы, преимущественно в лобной доле [5], негативно влияющие на динамичность нейрональных сетей и процессы адаптивной нейропластичности, что объясняет возрастные нарушения пространственной памяти. В частности, при болезни Альцгеймера утрата синапсов тесно коррелирует с выраженностью когнитивных нарушений (КН), причем синаптическая дисфункция за много лет предшествует гибели нейронов [8]. Кроме того, физиологические возрастные изменения протекают на фоне снижения функциональной активности нейромедиаторных систем, увеличения секреции воспалительных цитокинов и нарушения экспрессии соответствующих рецепторов и связанных с ними протеинов, нейротрофических и ростовых факторов, что приводит к развитию разнообразных нейродегенеративных проявлений [5, 9, 10].

Болезни мозга и когнитивные нарушения

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) широко распространены у пациентов старшего и пожилого возраста, причем у этой категории больных в анамнезе не одно заболевание, каждое из которых может быть причиной развития разнообразной цереброваскулярной патологии, поэтому в этой возрастной группе трудно выделить один фактор риска развития ЦВЗ, поскольку в патологический процесс вовлекается несколько органов и систем, что проявляется широким спектром неврологических и соматических нарушений и развитием полиморбидности.

Сосудистые КН (СКН) представляют собой патогенетически и клинически разнородные состояния, которые развиваются в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической ишемии головного мозга (ХИГМ). СКН наряду с болезнью Альцгеймера – одна из самых распространенных причин когнитивных расстройств, все чаще сопутствующих пациентам старшей возрастной группы. Когнитивный дефицит при ХИГМ обусловлен нарушением корково-подкорковых связей, проявляется прежде всего снижением темпа познавательной деятельности, колебанием концентрации внимания, нарушением исполнительных и управляющих функций (недостаточностью контроля поведения) и конструктивной (зрительно-пространственной) диспраксией, а также часто сопровождается эмоциональными и поведенческими расстройствами [11]. Нарушения памяти при «чистой» сосудистой патологии, без значимого нейродегенеративного процесса, отмечаются в небольшой степени, преимущественно на отдаленные, эмоционально незначимые события и малозначительные детали информации. У пациентов с СКН не отмечается закона Рибо, то есть преобладания фиксационной и антероградной амнезии над ретроградной.

Несмотря на большое многообразие причин, патогенез поражения церебральных структур при ХИГМ преимущественно заключается в комплексе патофизиологических и биохимических нарушений, обусловленных оксидантным стрессом, эндотелиальной дисфункцией, системным воспалением, глутаматной эксайтотоксичностью, нейротрансмиттерной недостаточностью, апоптозом. В худшем положении в этой связи оказываются именно люди пожилого и старческого возраста, поскольку в этот период во всем организме и особенно в нервной системе происходят анатомо-функциональные изменения и нарушения разнообразных биологических процессов, приводящие к ухудшению кровоснабжения головного мозга и последующему изменению мелких церебральных сосудов (микро- и макроангиопатии, снижению микроциркуляторного кровотока, изменению сосудистой стенки) [1–3].

Точно в цель

Основными направлениями терапии ХИГМ являются коррекция факторов риска развития инсульта и профилактика прогрессирования хронических нарушений кровообращения: лечение основного сосудистого заболевания и оптимизация образа жизни (отказ от вредных привычек, достаточная физическая активность). Терапия КН – крайне важная стратегия при ведении пациентов старшего возраста с ХИГМ, поскольку позволяет повысить качество жизни пациента и его родственников. Вместе с тем лекарственная терапия у этой категории пациентов затруднена особенностями фармакокинетики, фармакодинамики и многочисленными нежелательными лекарственными взаимодействиями на фоне одновременного применения нескольких средств. Это обусловливает целесообразность применения у пациентов с ХИГМ препаратов, оказывающих системное плейотропное и мультимодальное действие на широкий спектр имеющихся патологических процессов, в частности, на тканевую гипоксию, оксидантный стресс, эндотелиальную дисфункцию, микроангиопатию и другие. Ярким примером мультимодального нейроцитопротектора является Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) – оригинальный российский антиоксидант и антигипоксант, синтезированный в середине 1980-х годов в НИИ фармакологии АМН [12].

Мексидол состоит из двух связанных и функционально значимых соединений – 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина и сукцината, сочетание которых обусловливает его мультимодальные свойства, в частности антиоксидантный, антигипоксантный, мембраностабилизирующий, ноотропный, антиамнестический, анксиолитический эффекты [13, 14]. Эффективность Мексидола у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией продемонстрирована в ряде клинических исследований [13–16]. Преимущества препарата: сочетание широты терапевтического эффекта с высоким профилем безопасности; отсутствие седативного, миорелаксирующего, стимулирующего эффектов; возможность применения у пациентов старшей возрастной группы в целях снижения рисков полипрагмазии и развития нежелательных побочных реакций благодаря мультимодальному действию Мексидола [12, 13].

Non Nocere

Данные доказательной медицины об эффективности и безопасности лекарственных средств у пожилых весьма ограничены, так как возраст старше 65 лет до сих пор остается одним из основных критериев невключения в рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) [17]. Между тем эффективность и безопасность терапии у пожилых существенно отличаются от таковых у лиц среднего и молодого возраста, что связано с возрастными физиологическими изменениями, значимо влияющими на фармакокинетику и фармакодинамику многих лекарственных средств, обусловленные изменением плотности и чувствительности рецепторов, пострецепторными нарушениями и ухудшением регуляции гомеостатических механизмов [18]. Мексидол хорошо изучен в экспериментальных и клинических, в том числе, в двойных слепых РКИ, продемонстрировавших его эффективность, безопасность и хорошую переносимость пациентами, включая лиц пожилого возраста [14, 19, 20]. Более того, Мексидол является одним из немногих лекарственных средств, безопасность которого изучалась у пациентов старше 75 лет в сравнении с «более молодыми» пожилыми (старше 60 лет) и лицами среднего возраста (40–60 лет) в рамках апостериорного анализа международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования МЕМО [21]

Результаты исследования МЕМО продемонстрировали у пациентов с ХИГМ достоверное улучшение когнитивных и двигательных функций, уменьшение степени выраженности вегетативных нарушений, астении и тревоги и повышение качества жизни через 75 дней последовательной терапии (Мексидол внутривенно 500 мг один раз в сутки – 14 дней, с последующим пероральным приемом Мексидол ФОРТЕ 250 по 250 мг три раза в сутки – 2 месяца) [14]. Важно заметить, что субанализ исследования МЕМО показал наиболее значимые преимущества Мексидола над плацебо не только у пациентов в возрасте 40–60 лет, но и у больных более старшего возраста (от 61 года до 75 лет). У пациентов более старшего возраста (76–90 лет) преимущество Мексидола над плацебо (либо тенденция к преимуществу) было показано в тесте замены цифровых символов, при анализе шкал тревоги Бека и Тинетти [21].

Структурно-функциональные изменения, мультифакториальный патогенез определяют клинические особенности КН и течение ХИГМ у пациентов старших возрастных групп, терапия которых затруднена особенностями фармакокинетики, фармакодинамики и многочисленными нежелательными лекарственными взаимодействиями на фоне одновременного применения нескольких средств. При этом эффективность и безопасность длительной последовательной терапии препаратами Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250 у пациентов пожилого и старческого возраста с ХИГМ позволяют не только увеличить потенциальные возможности терапевтического воздействия при хронической цереброваскулярной патологии, но и, возможно, отсрочить или даже предотвратить наступление деменции.