Взаимосвязь артериальной гипертензии и когнитивных нарушений

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых частых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Крупный анализ 1201 популяционного исследования показал, что около 30% населения в мире страдает АГ [1]. В нашей стране распространенность АГ еще выше. Так, по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ РФ [2], АГ была выявлена у 50,2% участников в возрасте 25–65 лет (из них 51,1% мужчин и 49,7% женщин). АГ вызывает поражение различных органов-мишеней, к которым относятся сердце, почки, сосуды, а также головной мозг [3, 4]. При этом головной мозг наиболее чувствителен к патологическим изменениям, происходящим при АГ. Артериальная гипертензия основной фактор риска развития не только острых цереброваскулярных событий, таких как ишемический и геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки, но и хронического, бессимптомного или малосимптомного поражения головного мозга [3, 4]. Длительно существующая АГ приводит к развитию определенных нейровизуализационных изменений в головном мозге, выявляемых при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ): гиперинтенсивные очаги в белом веществе, немые лакунарные инфаркты, микрокровоизлияния и атрофия коры, включая атрофию гиппокампа. Клинически поражение головного мозга при АГ проявляется развитием когнитивных нарушений (КН) разной степени выраженности [3, 4]. Хорошо известно, что распространенность АГ и КН увеличивается с возрастом [3–5]. АГ выявляется более чем у 60% пациентов старше 60 лет, а КН, не достигающие степени деменции, в среднем у 35% [3, 5]. АГ, особенно у пожилых, существенно увеличивает риск развития сосудистых КН (СКН) [6] и болезни Альцгеймера (БА) [7]. СКН и БА являются основными причинами инвалидности и снижения качества жизни пожилых людей. Прогнозируется, что их распространенность вырастет в четыре раза в следующие 50 лет из-за быстрого старения населения [5]. Так, к 2050 году в нашей стране ожидается прирост пациентов с КН на 100–120% [8]. При этом деменция у большинства пациентов чаще связана с наличием БА, а додементные КН у более чем 60% – с развитием СКН [5].

Взаимосвязь возраста манифестации АГ И КН

Взаимосвязь АГ и КН известна достаточно давно и была продемонстрирована в крупных проспективных исследованиях [9–12]. Наиболее изучено влияние повышенного уровня артериального давления (АД) у лиц среднего возраста на риск развития КН в пожилом. Одно из основополагающих исследований, показавшее наличие данной взаимосвязи, это Honolulu-Asia Aging Study [9]. Среди участников, которые никогда не получали антигипертензивную терапию (АГТ), более высокое АД было связано со значительно повышенным риском развития сосудистой деменции или деменции, связанной с БА (отношение шансов (ОШ): 3,8 для диастолического АД (ДАД) 90–94 мм рт. ст. и 4,3 для ДАД ≥95 мм рт. ст. по сравнению с ДАД 80–89 мм рт. ст.). По сравнению с нормотензивными лицами у пациентов с АГ (систолическое АД (САД) ≥160 мм рт. ст.) риск развития деменции был выше в 4,8 раза. Аналогичные результаты были получены и в других работах [10, 11]. АГ также является неблагоприятным фактором риска более быстрого прогрессирования КН. Так, в проспективном когортном исследовании Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) [12] (13476 человек; наблюдение в течение 20 лет) было показано, что АГ связана с более высоким снижением скорости обработки информации, беглости речи и когнитивных функций в целом. Повышенный уровень САД в среднем возрасте также связан с увеличением риска развития БА. В недавно опубликованном метаанализе [13] риск развития БА в пожилом возрасте у пациентов с систолической АГ 1-й степени в среднем возрасте был повышен на 18%, а у пациентов с АГ 2-й степени – на 25%.

Однако взаимосвязь между высоким АД и риском развития деменции у пациентов в возрасте 65 лет и старше менее очевидна. В некоторых работах предполагается, что высокое САД у пожилых людей связано с более быстрым снижением когнитивных функций (КФ) и более выраженной деменцией [14, 15]. Шведское исследование H-70 [14] показало, что участники, у которых развилась деменция в возрасте 79–85 лет, имели значительно более высокое САД (в среднем 178 против 164 мм рт. ст.) и более высокое ДАД (101 против 92 мм рт. ст.) в возрасте 70 лет, чем те, у кого деменция не развилась. В другой работе [15] САД >180 мм рт. ст. у пожилых пациентов было связано с повышенным риском развития деменции и БА. Исследования, проведенные в Японии [16] и США [17], показали, что АГ является независимым фактором риска развития сосудистой деменции у лиц в возрасте 65 лет и старше. Кроме того, АГ была фактором риска развития умеренных КН у пожилых участников (средний возраст 75 лет) [18].

В других исследованиях предполагается U-образная связь как высокого, так и низкого АД с повышенным риском деменции у пожилых, однако их результаты сильно различаются в зависимости от возраста, наличия инсульта в анамнезе и длительности наблюдения [19].

Методологические вопросы, например, чувствительность шкал, используемых для диагностики деменции, могут объяснить результаты исследований, предполагающие потенциальный защитный эффект высокого АД в пожилом возрасте в отношении риска развития деменции. Вполне вероятно, что пожилые люди с деменцией (недиагностированной и диагностированной) имеют низкое АД, так как АД может снижаться за годы до постановки диагноза деменции, а также по мере ее прогрессирования [20]. Кроме того, изменения уровня АД на протяжении жизни также могут влиять на риск развития КН. Например, у пациентов с АГ в среднем возрасте и гипотензией (АД <90/60 мм рт. ст.) в пожилом риск развития деменции был выше, чем у лиц с нормальным уровнем АД в среднем и пожилом возрасте [21].

Патогенетические механизмы повреждения головного мозга при АГ

В патогенез поражения головного мозга при АГ вовлечено несколько механизмов, включая нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, эндотелиальную и митохондриальную дисфункцию и оксидативный стресс. Кроме того, развитие и прогрессирование поражения головного мозга может быть обусловлено активацией тромбоцитов, изменениями коагуляции, фибринолиза, жесткости артерий, симпатической гиперактивностью или ремоделированием сосудистого русла, а также особенностями функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Все эти патологические процессы имеют один общий элемент – усиление оксидативного стресса [22].

Ауторегуляция мозгового кровотока гарантирует, что церебральный кровоток остается относительно постоянным при изменении уровня АД. Когда крайние значения АД превышают компенсаторную сосудосуживающую или сосудорасширяющую способность, ауторегуляция нарушается. У лиц без АГ это обычно происходит, когда среднее АД (рассчитывается по формуле: (2 × ДАД) + САД) / 3) падает ниже 50 мм рт. ст. или поднимается выше 150 мм рт. ст. Экспериментальные и клинические исследования показали, что АГ приводит к сдвигу кривой ауторегуляции вправо, то есть в сторону более высоких значений давления. При этом нижняя граница уровня АД, при котором может поддерживаться адекватный мозговой кровоток, смещается, в результате чего симптомы церебральной гипоперфузии развиваются при соответственно более высоком уровне АД, чем у нормотензивных пациентов [22, 23].

Наиболее изучено влияние повышенного АД на риск развития КН в пожилом возрасте

Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока возникает преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла за счет как миогенного, так и нейрогенного компонента. Миогенная ауторегуляция происходит в мельчайших артериолах и, по-видимому, в первую очередь отвечает за церебральную ауторегуляцию при повышенном уровне АД. Нейрогенная ауторегуляция происходит на уровне крупных артериол и мелких артерий за счет автономных периваскулярных симпатических нервов. Эндотелиальная дисфункция также вызывает избыточную продукцию оксида азота (NO) за счет повышения активности NO-синтазы. NO индуцирует вазодилатацию, особенно в условиях высокого внутрисосудистого кровотока, что может противодействовать защитным эффектам вазоконстрикции. Некоторые исследования также показали, что NO может увеличивать проницаемость сосудов головного мозга посредством механизма, контролируемого циклическим гуанозинмонофосфатом (цГМФ) [22, 24]. Ангиотензин II и альдостерон связаны с продукцией активных форм кислорода (АФК), которые, как известно, представляют собой ключевые медиаторы цереброваскулярной дисфункции при АГ, поскольку они способствуют рарефикации артериол и капилляров, а также структурному ремоделированию церебральных сосудов, что приводит к хронической гипоперфузии головного мозга [22, 24].

Эндотелиальная дисфункция предшествует АГ и после ее развития коррелирует с тяжестью поражения органов-мишеней, включая поражение головного мозга [22–24]. Дисфункция эндотелия сопровождается повышенной продукцией NO, поддерживаемой изменениями метаболизма NO (высокая деградация NO, инактивация NO или присутствие ингибиторов NO) и последующим усилением оксидативного стресса.

Оксидативный стресс – это состояние, при котором выработка АФК превышает возможности системы антиоксидантной защиты. Постоянный оксидативный стресс может снизить эффективность антиоксидантных молекул, инактивировать ферменты, ответственные за антиоксидантное действие, и, следовательно, поставить под угрозу систему клеточной защиты [22, 24]. Нарушение устойчивости клеток к оксидативному стрессу обусловлено, по крайней мере частично, возрастной дисфункцией путей антиоксидантной защиты, связанных с транскрипционным фактором Nrf2 [22]. Считается, что возрастная дисфункция опосредованных Nrf2 механизмов детоксикации свободных радикалов приводит к обострению индуцированного АГ окислительного стресса и клеточного повреждения [25].

Митохондриальная дисфункция. В нескольких исследованиях (in vitro и in vivo) подчеркивалась важность митохондриальной дисфункции как источника повышения уровня АФК в патогенезе развития эндотелиальной дисфункции. Увеличение продукции АФК в митохондриях вызывает модификации некоторых молекул, включая липиды, белки и митохондриальную ДНК (мтДНК). Последняя является наиболее чувствительной молекулой к АФК-опосредованному повреждению. АФК воздействуют на гладкомышечные клетки в стенке сосудов и клетки эндотелия, что вызывает повреждение мтДНК и снижение продукции молекул аденозинтрифосфата (АТФ) [26]. Исследования, проведенные на экспериментальных моделях, указывают на существование патофизиологической связи между АФК, цитоплазматической, митохондриальной и эндотелиальной дисфункцией при АГ. Инфузия ангиотензина II снижает мембранный потенциал и содержание низкомолекулярных тиолов. Эти негативные эффекты ангиотензина II на митохондриальную функцию были связаны с увеличением продукции клеточного супероксида и со снижением эндотелиальной биодоступности NO [26].

Клиническая картина и диагностика поражения головного мозга при АГ

АГ может приводить к развитию двух самых частых причин КН и деменции – СКН и БА [3–5]. Чаще всего в рутинной клинической практике встречаются пациенты с додементными КН, которые при АГ представлены СКН. Для таких пациентов характерны не только КН (нарушение управляющих функций, замедленность познавательной деятельности (брадифрения), снижение концентрации внимания), но и другие симптомы [5, 27].

Клинические диагностические критерии СКН (VASCOG, 2014) [27]:

1. Начало КН связано с одним или несколькими цереброваскулярными событиями. Начало часто бывает острым, со ступенчатым или флуктуирующим течением. КН сохраняются, как правило, более трех месяцев, однако подкорковая ишемия может давать картину постепенного начала и медленно прогрессирующего течения, в этом случае см. пункт 2. Доказательством перенесенного цереброваскулярного события является одно из перечисленного:

А. Документально подтвержденный инсульт в анамнезе со снижением КФ впоследствии.

Б. Физикальные признаки, характерные для инсульта (например, гемипарез, слабость нижней части мимической мускулатуры, симптом Бабинского, нарушение чувствительности, дефект полей зрения, псевдобульбарный синдром, спастическая дизартрия, затрудненное глотание и эмоциональная лабильность).

2. При отсутствии в анамнезе инсульта или транзиторной ишемической атаки КН проявляются снижением скорости обработки информации, концентрации внимания и/или управляющих функций. Дополнительно присутствует один или несколько сопутствующих симптомов:

А. Раннее развитие нарушений походки (походка коротким шагом, магнитная, апракто-атактическая или паркинсоническая походка) либо наличие неустойчивости и частых падений.

Б. Раннее развитие тазовых нарушений, не связанных с урологическим заболеванием.

В. Изменение личности или настроения: абулия, депрессия, эмоциональная лабильность.

За счет церебральной микроангиопатии у пациентов с АГ развивается преимущественно хроническое прогрессирующее безынсультное поражение головного мозга, проявляющееся так называемым подкорковым типом КН [5].

Замедленность, снижение темпа познавательной деятельности (брадифрения) приводит к тому, что пациенту нужно значительно больше времени для всех интеллектуальных процессов: восприятия, анализа, запоминания, обучения и др. При этом пациент не теряет ранее приобретенные знания и навыки (например, у таких пациентов не развивается афазия). Сохраняется возможность справляться с различными нейропсихологическими заданиями, но для этого требуется больше времени, усилий и попыток.

Трудности концентрации внимания проявляются значительными колебаниями темпа и эффективности познавательной деятельности, когда одинаковые по сложности когнитивные задачи выполняются с разным результатом. Типичные жалобы в таких случаях – повышенная утомляемость при умственной работе, отвлекаемость.

Нарушения управляющих функций (executive function) приводят к нарушению управления собственной познавательной деятельностью, то есть планирования и контроля выполнения намеченного плана [27]. Пациенты предъявляют жалобы на проблемы с планированием текущих рабочих и бытовых дел, характерны необдуманные или импульсивные решения, присоединяется снижение интеллектуальной гибкости – стереотипное и персевераторное поведение [5, 27].

Обычно начало КН связано с одним или несколькими эпизодами ЦВЗ

Для быстрой объективизации наличия брадифрении, снижения внимания и нарушения управляющих функций можно использовать, например, тест замены цифровых символов (Symbol digit modalities test, SDMT) (см. рис.). Методика заключается в замене символов цифрами в соответствующих им пустых ячейках на основании специального ключа-подсказки с цифрами от 1 до 9. Пациенту дается бланк и следующая инструкция: «Как вы видите, каждому знаку соответствует определенная цифра согласно ключу. Как можно быстрее поставьте соответствующую цифру в пустой клетке под символом». До двойной линии пациент тренируется, время не регистрируется. На выполнение задания отводится 90 секунд, за которые пациент должен подобрать пару к как можно большему числу символов. За каждый правильный ответ начисляется 1 балл. Норма для пожилых пациентов – 45 и более баллов [5].

Рис. Тест замены цифровых символов

Также могут выявляться нарушения зрительно-пространственных функций, но обычно данные когнитивные симптомы не вызывают существенных затруднений в повседневной жизни. Нарушения памяти у пациентов с СКН присутствуют почти всегда, но выражены в легкой или умеренной степени. Преимущественно страдает оперативная память: пациент забывает о текущих планах, быстро утрачивает информацию, необходимую для работы или в быту [5].

В качестве скрининга КН, согласно обновленным Европейским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2023) [4], в рутинной клинической практике у пациентов с АГ старше 65 лет можно использовать краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE) или Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MoCA). Балл MMSE ниже 24 и/или ниже 26 по MoCA или субъективные жалобы на КН являются показанием для направления пациента к неврологу или гериатру [4]. Однако следует отметить, что шкала MMSE изначально была разработана для диагностики деменции при БА и не позволяет в полной мере выявить додементные СКН [5]. Значимые нейровизуализационные (по данным МРТ или КТ) признаки поражения головного мозга при СКН представлены ниже.

Нейровизуализационные диагностические критерии СКН (VASCOG, 2014) [27]:

1. Для недементных СКН достаточно наличия одного инфаркта в бассейне крупной артерии; для сосудистой деменции, как правило, необходимо наличие двух или трех крупноочаговых инфарктов.

2. Развитие сосудистой деменции возможно также при крайне большом объеме инфаркта или его стратегическом расположении (как правило, в области таламусов или базальных ганглиев).

3. Множественные лакунарные инфаркты (больше двух) вне ствола головного мозга; 1–2 лакуны могут стать причиной сосудистой деменции либо при их стратегическом расположении, либо при сочетании с грубыми изменениями белого вещества.

4. Выраженные диффузные изменения белого вещества (лейкоэнцефалопатия).

5. Стратегически расположенное внутримозговое кровоизлияние либо два или более внутримозговых кровоизлияния.

6. Комбинация перечисленных выше признаков.

Из всех вышеперечисленных изменений у пациентов с АГ на МРТ наиболее часто выявляются гиперинтенсивные изменения в белом веществе, «немые» лакунарные инфаркты и церебральные микрокровоизлияния [3, 4, 23–25].

Гиперинтенсивные изменения в белом веществе головного мозга – очень частая находка при МРТ головного мозга у пациентов с АГ в возрасте старше 65 лет. При их наличии увеличивается риск развития КН, деменции и инсульта. Гиперинтенсивные изменения преимущественно локализуются в перивентрикулярном и глубоком белом веществе. Механизмы, способствующие повреждению белого вещества, включают эндотелиальную дисфункцию, воспаление, глиоз и ишемическое повреждение: все из них могут быть вызваны АГ и усугубляться при ее наличии [22]. Метаанализ, включающий 52 исследования с участием 343794 человек [28], показал, что при увеличении САД более чем на 120 мм рт. ст. объем поражения белого вещества будет увеличиваться на 11,2%. Влияние гиперинтенсивных изменений в белом веществе на КФ зависит от их локализации. Так, при АГ они чаще всего локализованы в перивентрикулярном белом веществе и ассоциированы с более быстрым снижением когнитивных функций по сравнению с очагами в глубоких отделах белого вещества [29].

Достижения в области методов визуализации головного мозга привели к выявлению «немых» лакунарных инфарктов головного мозга у большого числа пожилых людей, не имеющих в анамнезе транзиторных ишемических атак или клинических признаков инсульта. В популяционных когортных исследованиях сообщалось, что распространенность «немых» инфарктов головного мозга среди пожилых людей составляет 10–20% [30]. Как гиперинтенсивные изменения в белом веществе, так и лакунарные инфаркты считаются нейрорадиологическими признаками патологии мелких церебральных сосудов, связанной с АГ, когда прогрессирующие стенозы сосудов и/или спонтанный тромбоз терминальных отделов сосудов микроциркуляторного русла приводят к фокальному ишемическому повреждению достаточной степени тяжести, чтобы вызвать небольшой участок некроза [22, 30]. Они также ассоциированы с развитием КН при АГ [22].

Церебральные микрокровоизлияния (ЦМК) представляют собой мелкоочаговые кровоизлияния (диаметром менее 5 мм), связанные с разрывом мелких внутримозговых артерий. АГ, церебральная амилоидная ангиопатия и БА являются основными факторами риска развития ЦМК. Распространенность ЦМК коррелирует с длительностью АГ и составляет более 50% среди лиц старше 65 лет [22, 31]. ЦМК усугубляют снижение КФ у пожилых людей и пациентов с БА [22]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что АГ способствует развитию ЦМК за счет оксидативного стресса и активации матриксных металлопротеиназ, что приводит к разрушению внеклеточного матрикса в сосудистой стенке [32].

Комплексная лекарственная терапия пациентов с АГ и КН

Важно еще раз отметить, что АГ – модифицируемый фактор риска развития КН, СКН и БА [3–5]. Многие рандомизированные клинические исследования показали, что антигипертензивная терапия, включающая блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антагонисты кальция и/или тиазидоподобные диуретики, эффективна не только в предотвращении серьезных цереброваскулярных событий, но также в снижении частоты и/или замедлении прогрессирования как СКН, так и КН при БА [33]. Согласно действующим клиническим рекомендациям всем пациентам с АГ, получающим лечение, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости – до 130/80 мм рт. ст. или ниже, также у пациентов с АГ необходимо проводить оценку неврологического статуса и КФ [3]. Большинству пациентов с АГ и признаками поражения головного мозга показано назначение комбинированной антигипертензивной терапии, включающей блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и дигидропиридиновый антагонист кальция или диуретик. Кроме того, пациентам с цереброваскулярными заболеваниями рекомендована постепенная (ступенчатая) схема снижения АД в связи с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока [3].

Помимо базисной терапии АГ необходима симптоматическая коррекция КН. Достаточно хорошо изучены принципы терапии КН на стадии деменции, при которой назначаются ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин, однако данные препараты не применяются на стадии додементных КН [5]. Соответственно, у пациентов с АГ и умеренными КН традиционно применяются препараты с ноотропным, нейрометаболическим и нейропротекторным действием. При выборе препарата для симптоматической коррекции КН у пациента с АГ важно помнить, что она часто сочетается с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, следовательно, необходимый лекарственный препарат должен не только обладать мультимодальным механизмом действия, учитывая патогенез поражения головного мозга при АГ, но и быть безопасным, хорошо переноситься пациентами, а также не приводить к нежелательному межлекарственному взаимодействию с базисной терапией. Кроме того, крайне важно наличие рандомизированных клинических исследований, проводившихся в когортах пациентов с АГ и КН. С этой точки зрения препаратом выбора у пациентов с АГ и КН является оригинальный российский препарат Мексидол^® (этилметилгидроксипиридина сукцинат). Мексидол^® – препарат с мультимодальным механизмом действия, оказывающий антиоксидантный, антигипоксантный, мембраностабилизирующий и энергомобилизирующий эффекты, а также обладающий способностью модулировать функционирование рецепторов, мембраносвязанных ферментов и восстанавливать нейромедиаторный баланс [34]. Как обсуждалось ранее, большую роль в развитии КН при АГ играет оксидативный стресс, приводящий к выработке АФК. Мексидол^® ингибирует перекисное окисление липидов и повышает активность антиоксидантных ферментов (например, супероксиддисмутазы), что приводит к уменьшению выработки АФК, обеспечивая его антиоксидантный эффект [34]. Кроме того, в условиях циркуляторной гипоксии Мексидол^® стимулирует экспрессию транскрипционного фактора Nrf2, что приводит к защите клеток от воздействия свободных радикалов [35]. Важным преимуществом применения Мексидола у пациентов с АГ является его антигипоксантное и мембранопротекторное действие, учитывая, что митохондриальная дисфункция у пациентов с АГ также связана с развитием эндотелиальной дисфункции и КН в дальнейшем. Сукцинат янтарной кислоты, входящий в состав препарата, обеспечивает усиление компенсаторной активации аэробного гликолиза и снижение угнетения окислительных процессов в цикле Кребса, что приводит в условиях гипоксии к увеличению содержания АТФ и креатинфосфата, активации энергосинтезирующих функций митохондрий, стабилизации клеточных мембран [34]. Клиническая эффективность и безопасность Мексидола в разных возрастных группах при острых и хронических цереброваскулярных заболеваниях, в том числе у пациентов с АГ, хорошо изучены и были подтверждены в проспективных исследованиях [36–38] и в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ЭПИКА [39]. Особого внимания заслуживают результаты недавно проведенного международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования МЕМО (МЕксидол – хроническая ишемия МОзга) [40], на основании результатов которого Мексидол^® планируется включить в клинические рекомендации Минздрава России по лечению КН у лиц пожилого и старческого возраста [41]. В исследование МЕМО были включены 318 пациентов в возрасте от 40 до 90 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями и умеренными КН. Пациенты первой группы получали длительную последовательную терапию Мексидолом по схеме: Мексидол^® (раствор для инъекций) в дозе 500 мг в сутки внутривенно капельно в течение 14 дней с последующим переходом на таблетированную форму препарата Мексидол^® ФОРТЕ 250 по 1 таблетке 250 мг три раза в день на фоне базисной терапии в течение 8 недель. Вторая группа пациентов совместно с базисной терапией получала плацебо по аналогичной схеме. К концу периода наблюдения (75-й день) в группе пациентов, принимавших Мексидол^®, отмечалось статистически значимое улучшение и нормализация КФ согласно данным шкалы MoCA (суммарный балл – 26,22 (норма); в группе плацебо суммарный балл составил 24,17 – КН) и теста замены цифровых символов. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности схемы последовательной терапии Мексидолом в коррекции КН у пациентов с коморбидными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Наконец, в 2023 году были опубликованы результаты субанализа исследования МЕМО у пациентов с АГ [42]. Все участники были разделены на четыре подгруппы: 1-я (n=144) – пациенты с АГ, получавшие длительную последовательную терапию препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250; 2-я (n=146) – пациенты с АГ, получавшие плацебо; 3-я (n=15) – пациенты без АГ, получавшие длительную последовательную терапию препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250; 4-я (n=12) – пациенты без АГ, получавшие плацебо. В группе пациентов с АГ, получавших длительную последовательную терапию препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250, средний балл по шкале MoCA на этапе завершения исследования по сравнению с исходным уровнем увеличился в большей степени, чем в группе пациентов с АГ, получавших плацебо. Полученные результаты свидетельствуют о превосходстве в эффективности последовательной терапии препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250 над плацебо в подгруппе пациентов с АГ и КН. Помимо этого отмечалось улучшение концентрации внимания, скорости мышления при анализе динамики теста замены цифровых символов. В группе пациентов с АГ, получавших Мексидол^®, по сравнению с группой пациентов с АГ, получавших плацебо, была выявлена статистически значимо большая величина положительной динамики показателей (p=0,000). Кроме того, среди пациентов с АГ, получавших Мексидол^®, была выявлена нарастающая положительная динамика показателей шкалы Тинетти, что говорит об улучшении двигательной активности, включая равновесие и ходьбу, которые нарушены при СКН. Дополнительные положительные эффекты терапии Мексидолом у пациентов с АГ – уменьшение выраженности астении и вегетативной дисфункции, а также улучшение качества жизни пациентов с АГ и додементными КН. Подобный спектр мультимодальных плейотропных эффектов Мексидола позволяет рекомендовать его для коррекции умеренных КН у пациентов с АГ.

Take home message

АГ нарушает церебральную микроциркуляцию, приводя к рарефикации капилляров, эндотелиальной и митохондриальной дисфункции, формированию церебральных микрокровоизлияний, лакунарных инфарктов и повреждению белого вещества головного мозга, что усугубляет снижение КФ. Врачи, лечащие пациентов с АГ, должны быть осведомлены о повышенном риске развития СКН и БА, связанных с высоким уровнем АД. Учитывая высокую распространенность АГ среди стареющего населения многих стран мира, адекватный контроль АД может снизить частоту КН, которые являются одной из основных причин инвалидности. Воздействие на клеточные и молекулярные механизмы, лежащие в основе цереброваскулярных нарушений, вызванных АГ, может сыграть решающую роль в сохранении здоровья мозга и защите КФ. Помимо назначения рациональной антигипертензивной терапии, длительная последовательная терапия препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250 (по схеме: инъекции по 500 мг 1 раз в день в течение 14 дней с последующим переходом на Мексидол^® ФОРТЕ 250 по 1 таблетке 250 мг 3 раза в день в течение 2 месяцев) за счет мультимодального плейотропного действия позволяет корректировать додементные КН у пациентов с АГ.