Пишите письма Или о психотерапии по переписке

Психологическая помощь на кончике пера

Как-то я получил письмо с просьбой о медицинском совете от человека, с которым был знаком много лет назад, когда жил в Москве. Уже с первых строчек мне стало ясно, что нуждался он, скорее, в психологической, а не лекарственной помощи. Во всяком случае, именно ее я и попытался оказать в своих ответных письмах. Мне кажется, что чтение этой переписки может быть поучительным.

Представляемому больному 80+ лет. Он окончил медицинский институт и даже имеет высокие академические степени, но никогда не работал как лечебник, а всю жизнь занимался гигиеной и воздействием вредных веществ на организм человека. Всегда был очень активным, деятельным, жизнелюбивым и компанейским человеком.

Письмо первое (из Кисловодска)

«…Что касается моих дел, то проблема № 1 – это полное отторжение любого вида активности за пределами жилища, дачи, машины. Кровать, кресло, компьютер, книги, редактирование журнала – без проблем. Никакой депрессии не испытываю до момента выхода из дома в Сбербанк, магазин и т. д. Возвращение домой – как пешком из Африки. Машину ставлю возле дома, чтобы не идти в гараж, до которого 5 минут ходу. Какая-то невероятная лень. Вытащить меня куда-нибудь почти нереально, что очень огорчает жену. Понимаю, что подобная адинамия трагична, но как бы я ни старался, каждый шаг за пределы дома – насилие над собой. Был у очень известного профессора-психиатра. Прописал он мне Ремерон (mirtazapine, антидепрессант – Н.М.) и Асцетру (? – так в тексте письма – Н.М.). Прочитал в интернете аннотацию, запрятал рецепты подальше и больше у него не появлялся. Интересно, что все эти ощущения исчезают за рулем машины. Еду на дачу от 1,5 до 3 часов и, кроме естественной усталости, ничего не испытываю, но это только до выхода из машины. Лень эта в значительной степени пропадает при перемещении по дачному участку, но заставить себя что-то долго делать не могу. При утомлении от интеллектуальной деятельности звон в ушах и сердцебиение. Порог утомляемости снижен существенно. Моя бы воля, из дома бы не выходил! Все это при том, что в прошлой жизни я был жизнелюб, трудолюб, женолюб и т. д. Аденокарциному простаты у меня нашли в 2004 году случайно. Облучили и посадили на рилизинги и Бикалутамид-Тева (антиандроген – Н.М.). Поскольку я много занимался в свое время химическим канцерогенезом, зависимостью доза–время–эффект, то самовольно изменил схему, повысив порог по ПСА с 4 до 9. Это позволило мне перейти в 2006 году от непрерывного приема лекарств к перерывам на 5–6 месяцев по рассчитанным мною кривым зависимости ПСА от дозы и времени лечения. Как видите, я уже 10 лет без мета. Естественно, что без тестостерона я понурое жвачное животное (утрирую умышленно), но против фактов, увы, не попрешь. Но эмоциональной депрессии и каких-либо страхов не испытываю вообще, пребывая в пределах своей ойкумены.

Проблема № 2 – метеопатия. Она у меня давно, но в последние годы обременяет, так как имею уже многолетние наблюдения о своей зависимости от смены погоды. Моя погода – это пасмурно и дождь. Прилично чувствую себя и при стабильном солнце. Оптимальное место – Сочи, где мне всегда хорошо, и где я бываю каждый год. Реакция на смену погоды разнообразна: это могут быть серебристые змейки, перемещающиеся из одного угла глаза в другой (мигрень – сказал один знающий невропатолог), внезапные головокружения (очень редко), предсердные экстрасистолы, боли в области слева от грудины. Подскоки давления (редко), так как у меня стабильно 135–140/80. Прошлой зимой после тяжелого гриппа и бытового стресса (дача) на улице случился приступ мерцательной аритмии с частичной потерей сознания и сужением поля зрения по вертикали. По скорой – в 51-ю больницу, а оттуда – в кардиоцентр, где мне поставили кардиовертер. Через месяц – странный приступ с ощущением опоясывающей боли поперек груди (стягивание ремнем) и тяжелого предмета, давящего на сердце. Продолжительность 5–10 минут с последующим ознобом и потением, короткий перерыв и снова приступ. Так продолжалось больше часа, и я снова по скорой попал, но уже в 67-ю больницу.

После выписки провел благополучно лето на даче и сентябрь в Сочи. Осенью появились приступы стягивания груди и ощущения тяжести слева. Интересно, что приступы можно прервать каким-то отвлечением (разговор, изменение положения, работа). Если ничего не делать, то они могут длиться до нескольких часов. Сон, как правило, их прерывает, но проснувшись, ощущаю снова то же самое. Нитропрепараты не снимают (как правило), но помогает Валокордин (как правило). После приступа взвинченность в голове и звон в ушах. Второй день в Кисловодске, пасмурно и моросит. А мне хорошо. Позавчера было солнце 3 дня, и мне на грудь давило. Трижды делали ЭКГ – единичные наджелудочковые экстрасистолы 1 на 40–50 ударов, а то и реже. Остальное без изменений вот уже последние 20 лет: ишемические изменения задней стенки левого желудочка и всю жизнь левограмма. Мне пытались в стационаре дать Феназепам (транквилизатор – Н.М.), но от него никакого толка. ЭЭГ показала функциональные изменения в диэнцефальной области, но что это такое, никто сказать не может, а ведь там полсотни ядер. Стараюсь особенно не распространяться, чтобы не запутать себя и Вас. Покойный Б.М. Гехт (известный невропатолог – Н.М.) говорил, что меня к врачам опасно допускать, так как я навязываю свое видение».

Мой комментарий

Итак, мой собеседник обладает обширными медицинскими знаниями, многократно обращался к врачам (нередко высокой квалификации) и внимательно наблюдает за своим состоянием. Последние два обстоятельства говорят, что болезнь занимает важное место в его духовном мире. Правда, это, наверное, еще не полный уход в болезнь, поскольку есть и много других интересов (наука, дача, семья и т. п.). Но все же передо мной сразу встает задача – по крайней мере, уменьшить важность болезни в глазах пациента, чтобы он перестал рассматривать ее как трагедию или угрозу для жизни. В общении с таким больным полезно, хотя бы изредка, намеренно пользоваться медицинской терминологией: для него это будет означать, что я разговариваю с ним как бы на равных, коллегиально, и тогда мои слова будут более убедительны. Несмотря на солидный возраст, интеллект у него полностью сохранен, так что надо быть весьма осмотрительным в своих высказываниях, чтобы он не обнаружил потом каких-либо противоречий в моих словах. Совершенно очевидно, что многие детали клинической картины носят невротический характер и не указывают на какое-нибудь серьезное органическое заболевание сердца. Так, неприятные ощущения в области сердца какие-то странные, причудливые; они совершенно не напоминают ангинозные боли. Они не снимаются нитропрепаратами, но зато проходят от легкого успокаивающего средства (Валокордин) и даже при отвлечении внимания. Очень характерно также сочетание этих приступов с ознобом, точнее, с внутренней нервной дрожью. Возможно, что установка кардиовертера после первого же, и как потом оказалось, единичного до сих пор приступа мерцания предсердий, было слишком уж активным вмешательством. Как бы то ни было, сейчас у пациента бывают лишь редкие предсердные (то есть безобидные) экстрасистолы: одна на 40–50 ударов, а то и реже; такие экстрасистолы у пожилых людей скорее правило, чем исключение. Кроме того, больной не жалуется на одышку при физических нагрузках, так что сердечной недостаточности у него, по-видимому, тоже нет. Первый план занимает слабость, или быстрая утомляемость; но это не столько мышечная слабость, сколько просто нежелание обременять себя физической активностью. Кстати, эта «лень» (удачная характеристика, принадлежащая самому больному!) проходит на даче, где он все-таки, пусть и в уменьшенной степени, занимается ее благоустройством. Еще одну характерную деталь дает фраза из более позднего письма: «Шнурки на обуви никогда не развязываю, лень завязывать». Ясно, что уж такая-то минимальная активность подавно не является физической нагрузкой! Таким образом, эта жалоба говорит не о том, что пациент не может выполнять физическую работу из-за какой-то болезни сердца, гормональных нарушений или нарушенной иннервации скелетных мышц, а о том, что ему просто не хочется «вставать с дивана». Иными словами, это явление тоже психологической природы. Возникает предположение о стертой (замаскированной) депрессии. Основания для такого предположения есть: резкое прекращение активной и многогранной деятельности после выхода на пенсию, обнаружение рака предстательной железы, последовавшее затем облучение. Мало того, лечение антиандрогенами продолжается до сих пор, а это по-прежнему постоянно напоминает больному, что угроза рецидива рака остается. Кроме того, такое лечение часто приводит к снижению либидо и импотенции, что, наверное, особенно болезненно для «жизнелюба и женолюба», как он сам себя называет. Имея медицинское образование, больной сам уже подумывал о депрессии, но утверждает, что «эмоциональной депрессии и каких-либо страхов не испытываю вообще». Он даже обратился по этому поводу к высококвалифицированному психиатру. Тот назначил лечение антидепрессантами, но больной отказался принимать их из-за опасения побочных действий. Поэтому, хотя возможность депрессии следует выяснить, делать это придется очень осторожно: сам больной в такое объяснение не верит, и мои вопросы в этом отношении наверняка встретит в штыки, а его ответы могут быть не столь чистосердечны. Впрочем, полагаю, что даже если какие-то элементы депрессии в этой ситуации имеются, вряд ли здесь помогут антидепрессанты. Эти лекарства предназначены, в первую очередь, для лечения депрессии, как особого психиатрического заболевания. Такая депрессия отличается от известных каждому нормальных колебаний эмоционального фона тем, что подавленное настроение оказывается вне всякой связи с наличием и со значительностью каких-то горестных обстоятельств в жизни больного; часто такая депрессия выглядит как бы беспричинной. Именно поэтому ее называют эндогенной. Согласно современным представлениям, эндогенная депрессия связана с особыми биохимическими нарушениями обмена серотонина, норадреналина и дофамина в ткани головного мозга. Антидепрессанты как раз и нормализуют содержание этих веществ в нервных синапсах. Если же подавленное настроение вызвано просто печальными жизненными обстоятельствами, то такая реакция является совершенно нормальной, и, уж если оказывать помощь, то она должна быть скорее моральной, психологической, а не фармакологической. Поэтому надо будет спросить, когда впервые появилась эта «лень» – до обнаружения рака предстательной железы или после: если она появилась до, то предположение об эндогенной, беспричинной депрессии станет более вероятным. Однако выяснять это следует осторожно и деликатно: пациенты не любят, когда доктор старается «обвинить во всем нервы». Им кажется, что тем самым их болезнь объявляют незначительной и даже намекают, что они сами виноваты в ней… По этой же причине я сознательно не буду проявлять повышенный интерес к деталям сексуальной жизни в последнее время. Во-первых, это может вызвать внутренний протест больного слишком бестактным любопытством и очевидным намерением свести все к банальной депрессии. Во-вторых, я убежден, что и вообще роль сексуального фактора в патогенезе невротических нарушений далеко не столь значительна, как утверждают Фрейд и его последователи, тем более в столь пожилом возрасте. Вместе с тем, надо будет с самого начала попытаться уменьшить страхи больного и показать ему, что его болезнь, в сущности, не так уж и опасна.

Мой ответ

«…Наверное, Вы и сами догадываетесь, что многие элементы Вашей клинической картины (не говорю – все) носят функциональный, или психологический характер. В частности, приступы довольно длительных болей в области сердца, которые не снимаются нитратами, но проходят от Валокордина и при отвлечении внимания, а также при засыпании – все это недвусмысленно свидетельствует против коронарной болезни. Кстати, как я понял, приступы эти случаются давно, но не привели к ухудшению сердечного статуса, то есть болезнь не прогрессирует, так сказать, один – ноль в Вашу пользу… Приступы мерцания предсердий также могут возникать не только вследствие плохого кровоснабжения сердечной мышцы из-за коронарной болезни, как обычно думают, но нередко от каких-то непонятных нам неврогенных влияний. Конечно, лучше было бы не разглагольствовать, что это функциональное, а просто избавить Вас от неприятных ощущений, но, во всяком случае, я могу заверить, что сами по себе эти приступы не опасны и не являются предвестниками тяжелых осложнений. Например, некоторые женщины тяжело страдают в предменструальные дни, но опыт их научил, что это проходит без последствий, и они мирятся с этим неизбежным злом… Но все же стоит проверить состояние коронарных просветов с помощью компьютерной томографии или пробы с физической нагрузкой. Что касается Вашей слабости и утомляемости, то скажите, когда примерно это началось, и есть ли какая-нибудь четкая динамика (постепенно становится хуже или это плато)? Вполне возможно, что и здесь кроется психологический элемент: на даче Вы устаете меньше. Быть может, некоторую роль играет и недостаток тестостерона, но для суждения об этом надо знать об уровне либидо и прочих деталях сексуальной жизни, главное, изменилась ли она существенно именно после начала лечения Бикалутамидом. Впрочем, в нашем с Вами возрасте наступает и нормальное увядание, так что суждение будет затруднительным».

Письмо второе

«…Проблему Вы затронули более широкую, чем врачевание. Я прекрасно понимаю, что сегодня эмоциональная сфера есть некая нематериальная субстанция. Отсюда вытекает чистая эмпирика, которую сегодня может материализовать только искусство врача. Но ведь за любыми психоневрологическими реакциями стоит ретикулярная формация, многочисленные ядра гипоталамуса и других образований, доставшихся нам от животной жизни. Результаты объективных клинических исследований практически не трактуемы. В качестве примера привожу мои ЭЭГ и КТ головного мозга: диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга по типу дезорганизации. Дисфункция диэнцефально-стволовых структур. Признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Атеросклероз внутренних сонных артерий. Ну и что? Опытный психоневролог вполне мог бы дать не менее конкретную, а может быть, даже более глубокую характеристику. Во всяком случае, я прекрасно понимал и без этого, а только анализируя свое состояние, где зарыта собака. Но я не клиницист и компетентно лечить не умею, хотя почти 10 лет занимался изучением влияния длительного действия токсикантов на гипоталамус и подкорковые структуры. У меня просто кора и подкорка существуют сами по себе, и мне для стабилизации вегетативной сферы приходится порой прибегать к физической или мозговой активности (надо было это делать в более ранние годы). Поскольку у меня не стенозирующий склероз, то я отказался от статинов и бета-блокаторов, тем более, что сосуды головного мозга пока что существенно не влияют на мой интеллект».

Мой комментарий

Мой собеседник согласен, что в его болезни большую роль играет нервный фактор. Но вслед за многими докторами он твердо верит, что все его «болячки», как он выражается, вызваны, якобы тем, что в каких-то определенных участках мозга возникли какие-то определенные изменения. Если врач сможет найти эти поломки, то лечение не составит большого труда. И действительно, поиски были настойчивыми: энцефалограммы, компьютерная томография, но их результатом оказались лишь туманные, хоть и внушительные слова вроде «дисфункция диэнцефально-стволовых структур». Да и сам больной объясняет свое состояние тем, что у него «кора и подкорка существуют сами по себе». Напротив, я вижу просто растерянного и напуганного человека с неустойчивой и сверхчувствительной нервной системой, которая чрезмерно реагирует даже на изменения погоды. Поэтому я должен объяснить ему, что в его случае не верю в пользу лекарственного лечения, ибо нет лекарств, которые могут изменить индивидуальные особенности реагирования человека, точно так же, как невозможно с помощью таблеток изменить цвет глаз или отпечатки пальцев. Вместе с тем мне надо продолжить попытки уменьшить значимость болезни в глазах больного, чтобы он перестал ее бояться. В частности, важно снять его страх, что его физическая пассивность (гиподинамия) сильно навредит ему в будущем. Кроме того, надо все-таки еще раз прощупать возможность истинной депрессии с помощью внешне нейтральных вопросов. В частности, спросить, нет ли недержания мочи: это частая и очень удручающая проблема при заболеваниях предстательной железы.

Мой ответ

«…В 1948–1949 годах, когда Павловский нервизм насильно внедряли в советскую медицину, рассказывали анекдот, а может быть, и реальный случай. Врачи поставили диагноз «Расхождение между первой и второй сигнальной системой». На вскрытии нашли опухоль мозга… Прошли годы, наука продвинулась неимоверно, и теперь Вы уверенно пишете о расхождении между корой и подкоркой! Вам, привыкшему к строгим понятиям химии и токсикологии, это кажется таким же твердо установленным научным фактом, как, например, нехватка инсулина при диабете. Для меня же это вздор, не заслуживающий внимания. Конечно, ЭЭГ, компьютерная томография и магнитно-резонансный метод – громадные шаги вперед. Но объяснять неврозы, страхи или просто плохое настроение человека неполадками в каких-то определенных ядрах подкорки, в ретикулярной формации или еще в каких-нибудь местах, которые можно локализовать с помощью этих методов, – это все равно, как если бы мы записывали шум работающего компьютера (или колебания его электромагнитного поля), и на основании анализа этого суммарного гула от десятков и сотен тысяч его деталей делали бы далеко идущие выводы о том, почему компьютер барахлит. В особенности шатки наши научные знания о заболеваниях нейропсихической сферы. У Зощенко какой-то чиновник говорит: «Я не понимаю, что написано в этом входящем циркуляре, но ответить на него я могу». Вот и я часто не в состоянии точно сформулировать наукообразный диагноз, но я чувствую, в чем проблема моего больного, в чем он нуждается, и как ему помочь. И для меня этого достаточно…

Все Ваши проблемы вовсе не от того, что в сонных артериях есть какие-то бляшки, и не от того, что у Вас нашли какую-то дезорганизацию где-то в стволе мозга или еще в каком-нибудь другом месте. Если, например, у человека стали дрожать руки, а также появились кошмарные сны и приступы сердцебиения после какого-то трагического события, то можно, конечно, снять ЭЭГ и ЭКГ, сделать компьютерную томографию головы, обследовать пациента в лаборатории сна, провести дифференциальную диагностику его тремора и, быть может, даже представить абсолютно точную топическую диагностику, в каких именно отделах мозга локализован беспорядок. Но я отодвину все эти бумаги и начну просто по-человечески беседовать с этим страдальцем. Ему помогут не таблетки, которые якобы нормализуют обмен серотонина или чего-то там еще (впрочем, через 20 лет окажется, что они нормализуют не серотонин, а какое-то другое звено неизвестно чего), а просто сочувствие, внимание, человеческое тепло, уверения, что постепенно это пройдет, и какие-то несложные здравые советы.

Вот моя философия врачевания, которой я придерживаюсь последние лет 35–40. И чем больше я читаю современные солидные медицинские журналы, тем более утверждаюсь в ней, а больные все чаще говорят мне спасибо. Я полностью согласен, что физическая активность хороша даже в почтенном возрасте, но ведь попугаи, которые на свободе активно летают в тропических лесах в поисках пищи и партнеров, в домашних условиях годами сидят на жердочке, дремлют и спокойно доживают до ста лет! Так что уж очень сильно бояться, что адинамия ужасно вредна, не стоит… Теперь о болячках. Как Вы спите – хорошо или плохо? Как чувствуете себя при пробуждении – бодрым, все хочется сделать, или же разбитым, вялым? Как проходит у Вас день, в смысле, что Вы делаете, – заняты нужными делами или от нечего делать смотрите телевизор? Есть ли какие-то конфликты, отравляющие жизнь? Как общее настроение – спокойное, бодрое или угнетенное, тревожное? Как Вы переносите физические нагрузки, например, подъем на второй-третий этаж, – с одышкой или спокойно? Повлияла ли история с простатой на интимную жизнь и, кстати, не бывает ли небольшого недержания мочи?»

Письмо третье

«Я привык жить, радуясь бытию. Попугай живет, повторяя чужие глупости. Конечно, я могу с удовольствием не вылезать из постели, блуждать по квартире и нехотя ковыряться на даче. Но ведь я еще позапрошлой зимой (до приступа) перекидал лопатой 260 кубометров снега, не испытывая серьезного напряжения (правда, не спеша, так как зимой больше делать нечего). На лыжах ходить боюсь, да и лень одолевает. Иногда выезжаю на снегоходе, но все это с огромным волевым усилием над собой. Просветы (как вчера) бывают, но редко. У меня хорошая, понимающая ситуацию жена, обладающая удивительной способностью убирать напряжение. Я себя сравнивал с ядерным стержнем, а ее – с бариевым замедлителем, поглощающим все, что из меня извергается. Учитывая мой императив, это качество для меня спасительное (хоть у нее и гипертония, но она на 17 лет моложе). Короче говоря, могу плюнуть на все – пусть идет, как идет, постепенно превращая меня в капусту. Честно говоря, не хочу.

Академик-психиатр предложил лечь к нему – подобрать лекарства. Боюсь психушки, даже с отдельной палатой. От нее потом не отвяжешься… Меня пыталась пользовать умненькая и грамотная доктор-гомеопат, но не смогла подобрать лекарство. Стрихнин в концентрации ниже Авогадро (то есть при таком громадном разбавлении исходного раствора, когда, согласно общепринятым химическим представлениям, в данном объеме не может находиться даже одна единственная молекула данного вещества – Н.М.) на третий день вызывал у меня возбуждение и бессонницу. Общение с медикаментами для меня проблема. Лечение рака потянуло за собой гипотиреоз. Начал принимать Эутирокс (левотироксин – Н.А.). На 3-й день засвистели бронхи, на 5-й – астма, пришлось бросить. Понимаю, что существует комплекс старческих недомоганий, у одних больше, у других меньше… Засыпаю прекрасно. Просыпаюсь почти всегда среди ночи, но засыпаю в зависимости от погоды – либо сразу, либо под утро. Наиболее крепкий сон от 08:00 до 09:30 утра с образными снами; пробуждение без особенностей, но первые утренние часы всегда вялые и какие-то обременительные. Завтракаю поздно, в 11:00–12:00, обедаю – в 16:00–17:00, ужинаю поздно – стакан кефира. Телевизор не смотрю вообще и газет не читаю (счастливчик! – Н.М.). Вся моя жизнь в интернете. Два-три раза в месяц езжу на машине в экспертный совет. Бываю на прошлой работе, где числюсь консультантом, но редко. С авторами журнала, редакцией и статьями работаю в интернете и не спеша, и, вообще, все делаю очень медленно, так как все время тянет на диван. После обеда обязательно сплю. При каждом удобном случае едем в загородный дом, который более комфортен, чем городская квартира. Конфликтов практически нет, если не считать таких событий, как перевыборы председателя научного общества, которым я был много лет, и невозможность противостоять выдвижению недостойного кандидата, поддерживаемого Министерством. Вступать в борьбу не стал – сердце не то. Конфликтов нет, дома спокойно. Настроение спокойное, но не бодрое. Угнетения не испытываю. После операции – проблема с нагрузками. Поначалу не мог поднять 3 кило и гулять больше получаса. Сейчас на даче на ногах два-три часа подряд. Больше не получается: начинается сердечный приступ со звоном в голове. Последний раз уезжали с дачи, лихо поднял две сумки килограммов по 7–8. Начался приступ. Принял под язык Нитросорбид, но приступ завершился где-то через час. После этого сел за руль, и через два часа был дома. По лестнице иду по-разному: бывает легко, а бывает не очень, не хватает вдоха. Отдаю себе отчет в полной физической запущенности. Дома велотренажер, но заставить себя залезть на него – проблема. Интимную жизнь закончил в 72 года (рак в 75) (догадался о цели моих вопросов! – Н.М.); недержание мочи было, но последние три месяца оно исчезло, и трусы у меня сухие».

Мой комментарий

Моя осторожная попытка вызвать сомнение в большом вреде адинамии отвергнута сходу: «Попугай живет, повторяя чужие глупости». Надо будет привести более основательные аргументы. Как я и предполагал, мой собеседник иногда может выполнить достаточно большую физическую работу (уборка снега на даче, подъем по лестнице). Кроме того, по крайней мере, часть одышки является, на самом деле, неудовлетворенностью вдохом, а это чисто невротический феномен. Стало быть, проблема не в болезни сердца. По-видимому, семейная обстановка благоприятная, что уменьшает вероятность депрессии. Зато сообщение о гипотиреозе ставит вопрос, не связана ли слабость именно с ним, – надо выяснить.

Мой ответ

«У меня возникли дополнительные вопросы.

1. Ваш гормональный профиль – последние данные (щитовидная железа, надпочечники, гонады).

2. Перечислите ВСЕ лекарства, которые Вы принимаете + их точные дозы.

3. Какая точно была доза Эутирокса?

4. Опишите подробно Ваш последний приступ после поднятия двух сумок.

Конечно, клиническая картина у Вас многокомпонентная. Разумеется, есть какой-то элемент депрессии, но мне кажется, он не велик и не определяет всю картину. Скорее всего, это не эндогенная депрессия, которую лечат психиатры, а просто нормальная реакция человека на трудные и грустные жизненные обстоятельства (сознание онкологической болезни, тревога о будущем, + еще какие-то моменты, которые мне неизвестны). Во всяком случае, Вы не психиатрический пациент, и не станете им, бояться этого не надо. Наверняка, частично сказывается изменение прежнего гормонального фона. Это снижение может быть следствием не только болезни и лечения, но и результатом нормального возрастного ослабления деятельности всех желез внутренней секреции. Хотя это явление нормально, но может у некоторых лиц вызывать неприятные ощущения – вспомним климакс. Во всяком случае, я бы поэтому пытался не столько полностью нормализовать гормональные дефициты у Вас (кстати, какова норма в 80+ лет, вряд ли кто знает), сколько хотя бы чуть-чуть их сгладить. На практике это означает, что в Вашем случае надо начинать с крошечных доз и очень медленно их увеличивать, но тоже по чуть-чуть, и руководствоваться Вашим самочувствием… Также и состояние Вашего сердца не вызывает у меня серьезных опасений. Настоящая одышка физического напряжения у Вас в пределах возраста, а то, что Вам приходится иногда делать нарочито глубокие вдохи, так это совсем из другой оперы, это неудовлетворенность вдохом, чисто невротическое явление, хорошо знакомое мне по многим больным с невротическими расстройствами. Так что говорить о сердечной декомпенсации не приходится. Пока я бы советовал попробовать Гинкго Билоба – экстракт китайского растения с легким общетонизирующим действием. Я давал его здесь моим старичкам, они очень хвалили – яснее голова, немного лучше память, появляется бодрость. Это лекарство есть и в Москве. Попробуйте всего 1 таблетку утром после еды. Конечно, трудно лечить по переписке. При личном контакте врач многое узнает из невербальных элементов общения, тогда тотчас возникают дополнительные вопросы. Но Вы даете очень обстоятельные ответы, это помогает».

Письмо четвертое (01 декабря)

«Отвечаю по памяти. ТТГ – 11,04, ПСА – 5. Другие не делали. Снова ищу ответ на два вопроса: 1) метеопатия, 2) отторжение активности. Поездки в экспертную комиссию и на работу совершаю как насилие над собой. Сегодня с трудом выгнал себя из постели, но заставить пойти гулять не смог. Сколько бы я ни спал, просыпаюсь с ощущением невыспанности. Разгуливаюсь часам к 12:00. После выписки из больницы (июнь) 2 месяца – Предуктал и Верошпирон. Сегодня только Верошпирон утром 50 мг и все. Может быть, Вы с этим не согласитесь, но меня эмоционально ничто не обременяет, и мои болезни не предмет для психоаналитика. Поверьте, что я пребываю в ощущении полной самодостаточности, почти как идиот. Мне хорошо и радостно жить! Но все эти радости – лежа в постели, сидя в кресле с книгой или за компьютером. Мне даже лень шнуровать ботинки, и если можно не двигаться, то я не двигаюсь. Отторгаю все виды физической деятельности. Пробовал Ладастен, еще что-то подобное, в том числе и Гинкго. На 3-й, 4-й день перестаю спать. Как бы Вы ни относились к процессам возбуждения и торможения, но они у меня взаимно неуравновешенны, и прием стимулирующих лекарств приводит к гипертрофированному эффекту, а это уже за пределами успокоительного общения. Сейчас пробую Эутирокс по четверть таблетки через день. Пока что бронхи не свистят. Может, удастся. Ощущаю, что прием Эутирокса меня просветляет где-то ко второй половине дня. Хотелось бы надеяться, что в моем состоянии тиреоидный дефицит играет какую-то роль. Как мне избавиться от геомагнитных влияний – тоже вопрос. Кстати, в Сочи и Израиле чувствую себя более устойчиво, и, вообще, лучше, когда пребываю в атмосфере устойчивой. Предпочитаю теплый и влажный климат. Хорошо себя чувствовал в Юго-Восточной Азии. Но сейчас боюсь далеко улетать, да и лень. И вообще, лень, лень, все поглощающая лень.

Эутирокс 50/4 1 раз в день утром до еды. Как ни странно, но никаких отрицательных ощущений у меня мои болезни, с точки зрения природы депрессии, не вызывают, и я о них вспоминаю лишь тогда, когда они приходят. Но ведь такая патологическая лень и метеопатия должны иметь в основе материальный субстрат, и я убежден в его эндогенной природе. Может быть, это связанно с моей недоношенностью (семимесячный из двойни, второй ребенок мацерирован), и, вообще, я Лев по зачатию и Близнец по рождению (июнь). Может быть, что-то из прошлой жизни повлияло на мой гормональный статус. Вот сейчас пытаюсь приучить себя к очень малым дозам Эутирокса. Какого-то другого гормонального препарата боюсь из-за рака. Все больше думаю о малых дозах транквилизаторов, но побаиваюсь психиатров. Что касается последнего приступа, то он возник не при поднятии сумок, а когда я вернулся в дом, где-то через минуту. Ощутил давление слева между соском и кардиовертером, одновременно какие-то ощущения в голове, близкие к головокружению, и слабость; затем появилось ощущение сдавливания грудной клетки веревкой по горизонтали, где-то на уровне 4–5-го грудного позвонка (характерная для невротических жалоб причудливость и необычность – Н.А.). Тахикардия 80–90 – минут 10–15 (это не столько тахикардия, сколько ощущение усиленных ударов сердца – Н.А.). Эмоционально все это сопровождалось какой-то отстраненностью от окружающего. Длилось это минут 30, но машину повела жена. Еще через 10 минут все прошло, и я, сев за руль, прекрасно доехал за полтора часа до Москвы. Вспомнил: приступ сопровождался знобкостью. Нитраты приступ не прервали, но несколько видоизменили ощущения. Письма Ваши храню, как зеницу ока…»

Мой комментарий

Итак, предположение об истинной (эндогенной) депрессии можно теперь с уверенностью отвергнуть. Необычайно детальное описание странных, даже экстравагантных ощущений вновь подтверждает уже отмеченную мною с самого начала чрезмерную фиксацию больного на своих переживаниях. Следовательно, необходимо пытаться снизить статус болезни в глазах больного, развенчать ее, придать ей характер банального, заурядного и неопасного недомогания. Очень поучительно следующее обстоятельство. Мой собеседник обладает обширными медицинскими и биологическими знаниями. Он даже принадлежит к научной элите в своей профессии. Кроме того, он еще и просто очень культурный человек в обычном понимании этого слова. Тем не менее в попытках понять свою болезнь он использует не только современные научные представления о корке, подкорке, многочисленных ядрах в гипоталамусе и т. д., но и совершенно дремучие астрологические рассуждения. На первый взгляд такая нелепая мешанина способна вызвать лишь насмешливую улыбку. Однако в действительности, это показывает, что любая сколько-нибудь серьезная и продолжительная болезнь может вызвать у человека особые психологические изменения. Он внезапно осознает свое бессилие и одиночество перед какой-то непонятной силой, которая так резко и так жестоко нарушила его благополучие. Естественно, он обращается к врачам. Однако, если им не удается помочь, то у пациента появляются испуг и растерянность. Он лихорадочно пытается понять, что же случилось. В отчаянии перебирает самые разнообразные объяснения, даже такие, которые сам посчитал бы нелепыми, если бы был здоров. Это лишний раз показывает, как остро нуждается любой больной в моральной поддержке и ободрении, то есть в психотерапии.

Чтобы получить представление, каков общий эмоциональный фон моего собеседника, я задам ему еще несколько вопросов. А в конце письма замечу вскользь, что люблю прогуливаться по утрам, слушая через маленький проигрыватель классическую музыку, – вдруг мой пример соблазнит?

Мой ответ

«Еще несколько вопросов. Ваш вес и рост (полный Вы или худощавый)? Опишите Ваш обычный день с самого пробуждения до отхода ко сну; что Вы делаете на протяжении дня? Кишечник – запоры? Отношения с детьми и внуками? Много ли у Вас сейчас друзей и приятелей? Что из художественной литературы Вы читаете, что особенно понравилось за последние годы? Как память? Отдыхайте и гуляйте. Я был однажды в Кисловодске – чудные дорожки, изумительный воздух, красота и покой! Чем-то это напоминает Карловы Вары. У себя здесь я каждое утро гуляю, не спеша, в одиночестве с маленьким проигрывателем и наслаждаюсь общением с Бетховеном, Моцартом, Рихтером, Бренделем и Хейфецом».

Письмо пятое

«Рост – 176,5 см, вес – 110 кг. Полный. Просыпаюсь в 09:00–10:00; процедуры, туалет, душ – 11:30; завтрак – 12:00; «Последние известия» – 12:30; компьютер – 14:00; прогулка, магазин и т. д. – 15:30, возвращение; 16:00–17:00 – обед; после обеда – сон 1,5–2 часа; 19:00 – «Известия»; 19:30 – компьютер, чтение в кресле или на диване; 23:00 – творог, кефир; 23:30 – постель, 30 минут чтение; сон до 04:00–05:00, пробуждение, туалет, сон и т. д.

2 раза в месяц сижу в экспертной комиссии, для чего приходится вставать в 07:00 утра, поэтому выезды туда стараюсь сочетать с посещениями редакции. Стул по утрам – регулярно, без напряжения. Отношение с детьми и внуками прекрасные, видимся на всех днях рождения. На новогодние каникулы все родственники у нас на даче. С сыном каждый день – в скайпе. Раз в году он с женой приезжает к нам; его дочь особой тяги к нам не испытывает, но отношения нормальные. С друзьями – катастрофа. Все ушли, а новых заводить, серьезно, не умею. Есть три-четыре человека, с которыми перезваниваюсь, но без близости. Читаю много, люблю Форсайта, Гарднера и хорошую остросюжетную литературу. Музыка – Шнитке, Денисов, Губайдуллина. Обожаю скрипку: Менухин, Коган в любом репертуаре. Давление, в основном, нормальное, но иногда, 1–2 раза в году, кратковременные подскоки (погода) до 150–160. С памятью – скандал: забываю фамилии. Память о прошлом прекрасная. Издал мемуары на 360 стр., почти не прибегая к источникам».

Мой комментарий

Общая картина стала достаточно ясной. Можно сообщить больному мое заключение и дать рекомендации.

Мой ответ

«Хочу еще раз обсудить одну из Ваших главных жалоб – физическую пассивность. Конечно, при отсутствии каких-то явных инвалидизирующих заболеваний первая мысль – это о депрессии. Но я не нахожу сколько-нибудь выраженной, настоящей психиатрической депрессии, которая требует специального лекарственного лечения. Даже имеющийся у Вас гипотиреоз очень невелик, чтобы отнести на его счет всю адинамию. Конечно, стоит все же проверить и состояние надпочечников, поскольку при аддисоновой болезни тоже бывает слабость. Но, насколько я мог понять, главное у Вас, это, скорее, психологическое нежелание быть активным, а вовсе не физическая невозможность совершить длительную прогулку например. Вполне возможно, что отчасти это связано с некоторым общедепрессивным фоном (уход с работы, неизбежное возрастное снижение жизненного тонуса вообще и либидо в частности и т. д.). Все это физиологически обусловлено и не является болезнью. Вас это беспокоит, но не потому, что Вы не можете сделать то, что Вам очень хотелось бы, как это бывает, например, у сердечников, которые глазами все бы сделали, но одышка не позволяет. Как я понял, Вас тревожит, что адинамия ускорит процесс старения, атеросклероза и т. д., поскольку сейчас очень модно рассматривать адинамию очень вредным для здоровья явлением. Я привел было пример с попугаями, которые в неволе доживают до ста лет, но это Вас не убедило. Я много размышлял на эту тему, и вот некоторые дополнительные аргументы. Конечно, физическая активность дает чувство бодрости, удовлетворения и поднимает настроение, но вряд ли она продлевает жизнь. Знаменитый хирург Н.М. Амосов твердо верил в спасительность мышечной работы и решил доказать это на собственном опыте. Он каждый день пробегал чуть ли не 10 км и, вообще, давал себе большие физические нагрузки, следил за своим весом (стал просто тощим), не пил и не курил, интенсивно работал в любимой профессии. Все, казалось бы, шло хорошо, но лет в 70+ у него возникла полная сердечная блокада, пришлось поставить пейсмейкер. В дальнейшем возник склеротический порок аортального клапана, приведший к тяжелейшей сердечной недостаточности и операции. Мой однокашник и закадычный друг Ю.З. Крейндлин (писатель Ю. Крелин) описал в одной из своих повестей сослуживца и друга хирурга Мишу Жадкевича. Я был с ним знаком. Это был хирург от Бога. Лет в 40–50 стал бегать, тоже на какие-то сумасшедшие дистанции, стал худой как щепка (он очень высокий); конечно, не пил и не курил. Увы, лет в 60 – рак поджелудочной железы. В одном из псалмов Давида написано: «Дней жизни нашей – семьдесят лет, а при большой крепости – восемьдесят лет…» Это, по-видимому, естественная продолжительность жизни человека, и мы с Вами ее даже немного превзошли. Такая первостепенная, кардинальная биологическая константа не может меняться от таких мелочей, как колебания в составе пищи или в уровне физической активности. Даже столь, казалось бы, важный фактор, как уровень в крови половых гормонов, тоже не влияет на здоровье и долголетие. Так, у женщин возрастное изменение гормонального фона происходит гораздо более резко и скачкообразно, чем у мужчин (климактерий в 40–50 лет), но они тоже живут потом до 70–80 лет. Евнухи тоже не умирают молодыми. А собаки домашние, которые дремлют 15–20 часов в день в отличие от волков, которых только ноги-то и кормят? Все это я пишу, чтобы освободить Вас от тревоги. Конечно, лучше быть здоровым и богатым, чем бедным и больным, лучше (точнее, приятнее) сохранить физическую активность и бодрость до 80+, но если этого нет, то и это не беда. Живите и не берите в голову!»

Письмо шестое

«Спасибо за обстоятельное и доброжелательное письмо. Жена вытащила меня гулять. На улице легкий мороз, снег и яркое солнце. Сначала не хватало вдоха, но потом расходился, что в горку, что под. Гуляли 1,5 часа, вернулся в хорошем настроении; 9-й день пью Эутирокс 1/4 от 50. Вчера попробовал 1/2 таблетки, но сразу начал кашлять. Снова пью 1/4 таблетки. Вы вспомнили Амосова. После лечения в Германии и незадолго до смерти он мне прислал 4 страницы (а он присылал мне время от времени свои заметки), в которых полностью дезавуировал с горечью свою систему. Проблема длительности жизни меня интересует гораздо меньше чем проблема КАЧЕСТВА ЖИЗНИ.

Передо мной примеры моих двоюродных братьев. Оба фронтовики, окопники, инвалиды войны. Старшему – 90, весь день в электрокаталке, еле ворочает языком, живет в Филадельфии. Общаемся в скайпе при помощи его более молодой жены. Второй в Москве, светлый ум, интеллектуально активен, но сидит целыми днями дома с газетой и телевизором – 89 лет, ранение позвоночника и контузия, стул искусственно 1 раз в неделю. Из дома уже не выходит… Ну и что это за жизнь? Судя по всему, у меня еще довольно приличный запас физических сил, но что делать со всепоглощающим отторжением деятельности, точнее говоря, с ЛЕНЬЮ?

Пример сегодня. Надо идти гулять, на улице мороз, перчатки в чемодане. Пошел без перчаток, лень лезть в чемодан. Шнурки на обуви никогда не развязываю, лень завязывать. Специально накупил метровые рожки для обуви и т. д. Моими проблемами по-прежнему остаются метеопатия и связанные с ней сердечные и иные приступы. Что делать? Кровь и моча – как у младенца, кроме сахара – 7 и СОЭ – 25. Сахар такой уже 4 года, не обращаю внимания. На СОЭ врачи не обращают внимания. Я это не очень понимаю, но внимания тоже не обращаю».

Мой комментарий

По-прежнему боится, что адинамия снизит в будущем качество жизни. Но даже если адинамия и в самом деле приводит к дурным последствиям, то для этого нужны многие годы, или даже десятилетия. Разве можно рассчитывать в таком возрасте на столь большой срок? Надо намекнуть на это, но очень деликатно.

Мой ответ

«Опять-таки вопрос упирается в психологию – каким будет качество Вашей жизни в будущем? Не думайте об этом, этого никто не знает, и никакие Ваши старания сегодня не могут сделать лучше качество Вашей жизни через год (да что через год, через день! – вспомните ответ Воланда Берлиозу! Кстати, Берлиоз собирался именно в Кисловодск). Сегодня хорошо – и слава Богу!»

Письмо седьмое

«Но ведь болячки – это реальность, и надо пытаться хоть как-то их уменьшить. Одни говорят, что, когда ноет поясница, надо полежать, другие – наоборот, что надо расхаживаться. Кто прав? Между прочим, Берлиоз плохо кончил не от болячек, а от пролитого Аннушкой масла. Я же убежден, что если разобраться в первопричине, то можно хоть что-нибудь придумать.

На протяжении многих лет я наблюдаю себя и в общих чертах представляю, что я пациент невролога-вегетолога, так как отчетливо вижу дисфункцию своего вегетативного аппарата, обостряющуюся при изменениях погоды. Нужно как-то отрегулировать мою подкорку, и это не пустые слова. В данном случае психология есть некое выражение осознанных желаний и естественной потребности избавиться от дискомфорта. Я же говорю о другом – о возможном лечении, прекрасно понимая, что и у моей лени есть материальная основа где-то в неспецифически активирующих системах. Полагаю, что Вы не отрицаете их существование и роль. Когда в токсикологической клинике Склифа затруднения с определением токсиканта, они обращаются ко мне, но никогда не обращаются с вопросами, КАК лечить, потому что я это не умею. Многообразие и политропность действия токсикантов заставили поднатореть в вопросах общей патологии и в поисках первичного звена. Вот я и пытаюсь уцепиться за первичное звено. Лечить только не умею…»

Мой комментарий

Какой сумбур в голове моего собеседника! Он по-прежнему считает, что лечить надо всего-навсего вегетативную нервную систему или какие-то ядра в гипоталамусе. Если у юноши часто потеют ладони и он краснеет, то, конечно, в этом участвует вегетативная нервная система. Но ведь причина-то не в ней, а в его чрезмерной стеснительности, и, чтобы помочь ему, нужен не врач невролог-вегетолог, а ободрение, здравые советы и просто время для взросления. Пусть чрезмерная чувствительность, своего рода гиперестезия, и гиперреактивность моего пациента по отношению к колебаниям погоды обусловлены какими-то неполадками в вегетативной нервной системе. Но тогда чем обусловлено его обостренное внимание к своим неприятным ощущениям, которое позволяет ему описывать их так подробно, с мельчайшими нюансами, – ведь это психологическое явление! Разве и то, и другое не связано с самой личностью больного? Человек уравновешенный, тем более флегматик, будет реагировать и на погоду, и на свои недомогания совсем иначе! Да у него даже стиль писем будет совсем другой! Так что же лечить – подкорку, вегетативную нервную систему, какие-то «неспецифические активирующие системы», или же саму личность? Но как вообще можно лечить или хотя бы смягчать нежелательные особенности личности? Я не вижу другой возможности, кроме психологического воздействия, то есть психотерапии. «Болячки» застилают весь его умственный горизонт, хотя они в действительности не опасны для жизни, да и не столь уж болезненны, чтобы все время думать только о них. Именно это надо объяснить ему.

Мой ответ

«Я очень рад, что малые дозы левотироксина, вроде бы, стали помогать. Конечно, добиваться полной нормализации его уровня в крови не стоит, тем более, что в нашем продвинутом возрасте концентрации всех гормонов наверняка ниже, чем в расцвете жизни. Так что придерживайтесь дозы 12,5 мг или даже половины этого не менее месяца, и только потом, если не будет побочных явлений (астма или сердцебиение), можно попробовать добавить еще чуть-чуть.

Но еще раз повторю, Ваша клиническая картина лишь в скромной степени связана с такими вот легко выявляемыми и легко поправимыми поломками. Ваши сердечные жалобы не имеют никакого отношения к стенокардии и, вообще, к какому-либо заболеванию сердца. Тот факт, что Вы можете, хотя бы иногда, гулять и в горку, и под горку, говорит, что мышца сердца и ее питание вполне приличные. Об этом же говорит и то, что последний «сердечный» приступ возник не сразу после поднятия двух тяжелых пакетов, а спустя какое-то время: неисправный мотор начинает дребезжать и греться именно во время работы, а не на стоянке.

Частая связь с переменой погоды с несомненностью указывает на повышенную реактивность нервной системы. Но как реализуется это влияние, и почему оно принимает у Вас такие причудливые формы, этого я не знаю. Уверен, что этого не знают и так называемые специалисты по вегетативной патологии.

В одном я глубоко убежден – дело не в какой-то патологии какого-то ядра в подкорке, а в индивидуальных особенностях функционирования вашей нервной системы, которые исправить мы не умеем, поскольку это что-то очень сложное для человеческого ума.

Кстати, Вы сами пытаетесь объяснить свои недуги, с одной стороны, микроскопическими изменениями в каких-то ядрах гипоталамуса, а с другой стороны, привлекаете даже космические причины, вроде того, что Вы зачаты под знаком Льва.

Если так, то, чтобы все исправить, Вам надо просто заново родиться, но уже под другим знаком зодиака – не правда ли, какой спасительный выход? А если без шуток, то мои советы заключаются в следующем.

о-первых, Ваши приступы, даже если они мучительны (впрочем, у меня впечатление, что они не столь уж болезненны, как, например, бывает приступ подагры или отхождение камня из почки), то они не опасны, не приведут к инфаркту, инсульту или к смерти. Это очень важно иметь в виду, и потому не впадать в отчаяние. Есть много женщин, у которых месячные протекают с болями. Но они знают, что это не опасно, и что это обязательно пройдет, и потому они относятся к этому, как к неизбежной неприятности, которую надо просто перетерпеть. А чтобы перетерпеть было легче, принимают таблетку Анальгина и не ищут специалиста – эндокринолога или вегетолога.

Во-вторых, приступы бывают не так уж часто, чтобы делать жизнь совсем уж несносной. Возник приступ – примите валерьянку или Валокордин с Анальгином, а если беспокоит сердцебиение – добавьте 5–10 мг Обзидана (от такой маленькой дозы бета-блокатора я еще ни разу не видел ничего плохого), и как только приступ прошел – забудьте о нем!

В-третьих, наслаждайтесь тем, что еще осталось: у Вас нет одышки напряжения, Вы может читать, Вы не оглохли, у Вас нет артрита, и Вы можете гулять, у Вас осталась интеллектуальная жизнь – разве этого мало? Старый ребе говорил: «Нельзя жить так хорошо, надо портить себе удовольствие!» – этому мудрому совету следует вместо Вас Ваш организм.

Наконец, в-четвертых, не отравляйте свою сегодняшнюю жизнь заботами о том, какой вред Вам в будущем может причинить адинамия, или лень, или еще что-то, над чем мы все равно не властны! Читайте «Нравоучительные письма к Луцилию» Сенеки – кладезь стоической мудрости!»

Письмо восьмое

«Сенека, кажется, сказал, что благо не в том, чтобы жизнь была долгой, а в том, как она прожита. Я без излишней скромности скажу, что натворил много чего. Всю жизнь я жил достаточно активно, и до прошлой зимы без серьезных проблем со здоровьем. Занимался не только наукой и организацией здравоохранения, но и не забывал о радостях жизни. …Дорогой друг! Впервые я увидел анализ моего состояния, с которым полностью согласен и который удовлетворил меня не только глубиной, но и мудростью, которую сегодня, в период лечения по стандарту Мосгорздрава № 74, и не увидишь…»

Письмо девятое

«Появились запоры и покашливания в начале и конце дня. Связываю с Эутироксом».

Мой ответ

«Попробуйте чуть уменьшить дозу: либо принимайте 1/4 таблетки по 50 мг через день, либо купите таблетки по 25 мг, и принимайте 1/4 такой таблетки (6,25 мг) каждый день. Гипотиреоз у Вас не слишком выраженный, так что, быть может, даже небольшое подрегулирование окажется для Вас полезным и достаточным. Между прочим, в молодости я занимался проблемой связи между дозой лекарства и ее эффектом. Большинство лекарств действуют как ферменты или вроде ферментов, то есть они как бы только присутствуют и ускоряют реакцию, а не поглощаются ею, как, скажем, бывает при нейтрализации кислоты щелочью. Поэтому зависимость часто бывает не прямая, а логарифмическая: если дозу увеличить в 100 раз, то эффект станет сильнее не в 100 раз, а всего лишь в два (логарифм 100 равен 2)».

Письмо десятое

«Сегодня утром яркое солнце сменили облака. Это было в 08:30, и у меня началась тахикардия при движении и нехватка вдоха. К 12:00 все прошло. Как же мне надоела эта метеозависимость!»

Мой ответ

«Как я понял из Ваших описаний, Вас беспокоит не столько настоящая тахикардия (это 100 и более ударов в минуту), сколько ощущение усиленных ударов сердца: бух-бух-бух… При этом частота может быть совсем невысокая (60–70) или чуть ускоренная (80–90). В такой ситуации очень быстро и хорошо помогают совсем маленькие дозы Анаприлина (Индерала, Обзидана, Пропранолола): 5–10 мг. В России это лекарство также давно есть в дозировке 10 и 40 мг. Советую попробовать сразу при начале такого приступа – эффект наступает очень быстро. Как я понимаю, Вы сейчас уже вернулись в Москву. Советую выяснить состояние надпочечников (это АКТГ + стероидные гормоны + калий и натрий в крови). Хотя вряд ли Ваше состояние связано с гормональными расстройствами, все же следует исключить эту возможность».

Письмо одиннадцатое (из Москвы)

«С удовольствием получаю Ваши весточки. Вторую ночь в Москве. Вчера ездил на машине. Состояние приличное, но почему-то слегка подташнивает. Стараюсь не обращать на это внимания. Признаюсь честно, что общение с Вами существенно стабилизировало мое отношение к своим проблемам, и это хорошо! Через неделю уеду на дачу до середины января. Анализы постараюсь успеть сделать».

Письмо двенадцатое

«По возвращении в Москву появилось ощущение не раскрывающейся грудной клетки. Появляется оно в положении стоя. Число дыханий 17 в минуту, пульс 60. Сейчас у компьютера это ощущение прошло, но, когда сижу, ссутулившись, ощущается давление слева, проецируясь на область кардиовертера. Но в принципе сейчас, когда сижу, меня ничто не беспокоит. Может быть, не надо все время к себе прислушиваться?»

Мой ответ

«Ощущение, что грудная клетка не раскрывается, родственно чувству неудовлетворенности вдохом – типичной невротической жалобе. То обстоятельство, что оно возникает или усиливается при положении сидя, ссутулившись, говорит, что это как-то связано с положением ребер, то есть опять-таки это не сердечная жалоба. Вообще, человеческая машина настолько сложна, что в ней частенько может что-то поскрипывать без того, чтобы это предвещало неизбежную поломку. Поскрипит и пройдет само собой! Не стоит обращать внимания на эти маленькие недомогания. Как-то я было начал полушутливое эссе «Почему мы так редко болеем?». Например, мы нередко поперхиваемся, но как редко возникает аспирационная пневмония! Еще чаще каждый человек спотыкается, но как редко он падает, и еще реже дело доходит до перелома или до сотрясения мозга! Все это говорит о могуществе наших страхующих механизмов. Оказывается, серьезно заболеть не так уж и просто! Больше доверяйте мудрости природы и своему организму, который верно служит нам так долго!»

Письмо тринадцатое

«От всей души поздравляю с Новым годом! Желаю здоровья и благополучия Вам и Вашим близким. Поскольку убежден, что случайно ничего не происходит, воспринимаю как дар судьбы нашу виртуальную встречу. Она приятна мне не только потому, что я впервые увидел объективный и разумный анализ моего состояния, но и познакомился с Вашей системой взглядов, которая мне импонирует».

P. S.

Закончив этот «роман в письмах», я послал его своему другу – опытному и добросовестному семейному врачу в Израиле с многолетним стажем. В своем ответе он, в частности, написал: «Вообще, я не слишком оптимистичен в отношении эффективности лечения у больных тревожными состояниями. У меня есть пациент, который «прилепился» ко мне лет 12 назад. Молодой здоровый человек сорока лет, с массой постоянно меняющихся соматических жалоб, без малейших объективных признаков болезни, примерно раз в месяц, иногда чаще, приезжает ко мне в поликлинику из другого города, чтобы получить от меня заверения, что с ним все в полном порядке. Проходил психотерапию, лечение антидепрессантами, альтернативную медицину – ничего не меняется. Видимо, дело в генетике. Кстати, я вижу очень часто, у таких пациентов их нарушения передаются по наследству. Если родители – ипохондрики и склонны к невротическим реакциям, то и часть детей становится точно такими же, когда подрастают. Мне часто бывает грустно и тяжело от того, что очень многим я помочь не могу, а они продолжают и продолжают ко мне ходить. Одним добрым словом – при всей его важности – пациента не вылечить, а во многих случаях ничего другого в моем арсенале и нет».

Я решительно не согласен с такой пессимистической оценкой и полагаю, что поднятый коллегой вопрос заслуживает подробного рассмотрения. В представленном наблюдении суть болезни заключается в невротическом расстройстве. Иногда оно возникает просто как однократная реакция на какое-то событие – либо острое соматическое заболевание, либо мучительное душевное переживание. Обычно в таких случаях нужда в психологической помощи бывает непродолжительной. Совсем другая проблема возникает перед врачом, если главной причиной невротического расстройства является не столько случайный внешний фактор, сколько особая невротическая конституция человека.

Например, мой визави по переписке жалуется на необычайную метеочувствительность. Вообще-то, погода действует на всех людей, и в этом отношении мы подобны другим живым существам. Вопрос лишь в том, насколько выражена эта реакция. Пушкин испытывал особый прилив вдохновения осенью и плохо чувствовал себя весной, но продолжал творить в любое время года. Если же у пациента при определенном изменении погоды регулярно возникают ощущения настолько тягостные, что он не может работать, и поэтому обращается к врачу, то, конечно, такая реакция является чрезмерной и ненормальной.

Вот эта необычная сила реакции, точнее, отсутствие прямой пропорциональной связи между интенсивностью раздражителя и силой реакции, является характерной чертой невротической конституции. Главное здесь не в самом раздражителе (будет ли это погода, соматическое заболевание, эмоциональное переживание и т. д.), а в свойстве определенного человека реагировать чрезмерно или необычно. Иногда стартовый стимул может быть настолько незначителен, что не только врач, но даже и сам больной не догадывается, что же именно вызвало реакцию, и тогда клиническая картина кажется беспричинной и загадочной. Но даже если этот стимул прекратил свое действие, или же он был устранен, то повышенная чувствительность пациента и его неадекватное реагирование все равно останутся. Они вновь проявят себя в ответ на совсем другой раздражитель. Правда, на сей раз клиническая картина невротического расстройства может оказаться иной, и пациент обратится к врачу другой специальности.

Так, при приступах сердцебиения, болях в области сердца или при внезапных скачках артериального давления он попадет к кардиологу; при болях в животе и неустойчивом стуле его направят к гастроэнтерологу; при головокружении или бессоннице им займется невропатолог и так далее. Как бы то ни было, человек с невротической конституцией будет снова и снова искать медицинскую помощь.

Как же обычно поступают с таким пациентом? Сначала, после некоторых колебаний, выбирают диагноз, наиболее подходящий к имеющейся клинической картине: вегетососудистая дистония, климактерическая кардиопатия, пролапс митрального клапана, раздраженный кишечник, диафрагмальная грыжа, невроз тревоги и так далее. Затем, в соответствии с диагнозом, начинают лечение: при сердцебиении дают бета-блокатор, при болях в области сердца – аналгетики, при бессоннице – снотворное, при неустойчивом стуле рекомендуют диету, при болях в животе назначают спазмолитики, а при подавленном настроении прописывают антидепрессанты. Врач только штопает прохудившийся участок; он не видит главную причину болезни, а именно самого больного, его невротическую природу.

Но как воздействовать на эту невротическую конституцию? Совершенно очевидно, что это врожденное (а часто и наследуемое) свойство. Нет таких таблеток, которые могли бы превратить унылого ипохондрика в мужественного и уверенного в своем здоровье человека. И все-таки помочь таким людям можно.

Дело в том, что клиническая картина любого невротического расстройства состоит из двух частей. Одна из них – это бросающиеся в глаза соматические проявления, например, усиленное сердцебиение, ускоренная перистальтика кишечника, спазм какого-то участка гладкой мускулатуры, длительное и потому болезненное тоническое сокращение мышц затылка и спины и тому подобные феномены.

Вторая часть заключается в том, как сам пациент воспринимает и оценивает эти явления. Обычно интенсивность этих неприятных ощущений не столь уж велика, но больному каждое из них кажется очень опасным или нестерпимо болезненным. И вот на эту, вторую часть клинической картины, врач может благотворно влиять психологически, снимая необоснованные страхи, ликвидируя панику, развенчивая преувеличенную до степени трагедии роль болезни в жизни больного, ободряя и успокаивая его, воспитывая в нем более стоическое отношение к своему недугу. Иногда к этим мерам полезно добавить небольшое количество лекарств. Однако последние – лишь вспомогательное средство (adiuvans) для усиления или ускорения психологической помощи.

Кстати, любое лекарство, помимо чисто фармакологического действия, обладает также и неспецифическим психотерапевтическим влиянием: ведь все больные заранее надеются, что таблетка или укол поможет (эффект плацебо). Оба эти воздействия (психологическая и фармподдержка) помогают больному выйти из обострения. Но вернувшееся удовлетворительное состояние будет продолжаться лишь до тех пор, пока не возникнет новое невротическое расстройство, поскольку возможность такого развития событий, то есть сама невротическая конституция, остается. Если на сей раз клиническая картина окажется другой (скажем, вместо сердечных жалоб появились жалобы диспепсические), то у семейного врача есть выход: он может отправить пациента к консультанту – гастроэнтерологу.

Но если клиническая картина при новом обострении будет прежней, у врача невольно возникает впечатление, что предыдущее лечение было недостаточно эффективным. На этом обстоятельстве стоит остановиться. Врачу всегда хочется помочь радикально: не подлечить, а излечить. Каждый рецидив поэтому действует удручающе. Неожиданное упорство болезни ставит его в тупик и вызывает неприятное сомнение в своих силах. На самом же деле, доктор не виноват: как ни лечи осеннюю простуду, на следующий год заболевание все равно повторится, если пациент склонен к сезонным обострениям. Мы не в состоянии переделать характер пациента и потому не можем освободить его от склонности к невротическим реакциям. Но разве мы можем полностью излечить диабет, атеросклероз, бронхиальную астму или даже боль в пояснице, несмотря на внушительный арсенал самых разнообразных средств против этих недугов? И нас, и пациента, и все общество в целом вполне устраивает, если нам удается помочь при обострении этих заболеваний и обеспечить более или менее комфортное существование пациента. Почему же следует ожидать полного исцеления от психотерапии? Это ведь только в посредственных нравоучительных романах отрицательный герой в конце полностью и навсегда исправляется.

Вот почему моральная поддержка при каждом рецидиве, даже если они часто повторяются, это такая же полноценная врачебная работа, как, например, курс инъекций Вольтарена при очередном обострении пояснично-крестцового радикулита. Поэтому не стоит огорчаться при новом визите невротика. Он приходит к нам повторно не потому, что мы его плохо лечили в прошлый раз, а потому, что у него снова возникла потребность в психологической поддержке. Сам факт, что он снова обращается именно к нам, а не ищет другого доктора получше, говорит, что мы действительно облегчали его состояние в прошлом.

Конечно, такое общение доктора с пациентом, как описано выше, требует много времени и потому вряд ли возможно в повседневной амбулаторной практике. Но я могу с чистым сердцем уверить читателя, что отдельные элементы техники, которые были здесь продемонстрированы с учебной целью, я постоянно применяю в своей обычной работе семейного врача. Даже просто сочувственный взгляд прямо в глаза пациента, нарочито обстоятельное физикальное обследование, видимое отсутствие спешки и в заключение несколько дружеских ободряющих слов – все это уже успокаивает тревогу больного и наполняет его надеждой. Несколько недель ему будет легче жить, а потом он снова придет, но не потому, что ему не помогли в прошлый раз, а потому, что нуждается в новой порции психологической поддержки.