Polycystic ovary syndrome. Matrix

Filiaeva Yu.A.

Автор:

Юлия Анатольевна Филяева

Юлия Анатольевна Филяева,
врач акушер-гинеколог, к.м.н.

Алгоритм диагностики и ведения пациенток со СПКЯ

Ма́трица (лат. matrix – первопричина).

Ма́трица (математич.) – объект, записываемый в виде прямоугольной таблицы, на пересечениях которой находятся ее элементы

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников. В МКБ-10 заболеванию присвоен код E28.2 – синдром поликистоза яичников.

В 2021 г. Минздравом РФ утверждены клинические рекомендации по лечению пациенток с СПКЯ.

СПКЯ является одним из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста.

Частота выявления синдрома поликистозных яичников:

• женщины репродуктивного возраста – 6–19,9%;

• женщины с нарушениями менструального цикла – 17,4–46,4%;

• женщины с гиперандрогенией – 72,1–82%;

• женщины с ановуляторным бесплодием – 55–91%.

Матрица: диагностика СПКЯ и ведение пациенток

1. Предположи наличие СПКЯ

2. Найди два или три критерия СПКЯ из трех

3. Исключи или подтверди другие диагнозы, а также сопутствующие диагнозы

4. Помни об осложнениях СПКЯ (соматических, онкологических, акушерских)

5. Определи задачи курации

6. Сделай назначения (определи тактику ведения)

1. Предположи наличие СПКЯ, или с какими жалобами к нам приходит пациентка

• Профилактический осмотр (женщина не предъявляет жалоб активно, но при сборе анамнеза и осмотре мы подозреваем СПКЯ)

• Нарушения менструального цикла (НМЦ)

• Аномальные маточные кровотечения

• Андрогензависимые дермопатии (угревая сыть, алопеция, себорея, избыточное оволосение)

• Избыточная масса тела, повышение уровня артериального давления (АД), инсулинорезистентность

• Бесплодие

• Невынашивание беременности

• Преждевременная недостаточность яичников после клиновидной резекции или каутеризации яичников в анамнезе

2. Найди два или три критерия СПКЯ из трех

Европейским обществом репродукции и эмбриологии человека (European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE) и Американским обществом репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine – ASRM, Роттердам) в 2003 г. выделены основные критерии СПКЯ:

1) олигоановуляция;

2) гиперандрогенемия (клиническая или биохимическая);

3) поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ).

Согласно данным ASRM/ESHRE (2003) и International PCOS Network (2018), наличие любых двух из трех основных критериев определяет наличие определенного вида (фенотипа) СПКЯ.

Основные виды (фенотипы) СПКЯ

Вид (фенотип)	Ановуляция	Гиперандрогения (клиническая и/или биохимическая)	Поликистозная структура яичников по данным УЗИ
Вид (фенотип) A («классический»)	+	+	+
Вид (фенотип) B («ановуляторный»)	+	+	–
Вид (фенотип) C («овуляторный»)	–	+	+
Вид (фенотип) D («неандрогенный»)	+	–	+

При выяснении диагноза у подростков необходимо учитывать особенности становления менструальной функции, гормональные изменения и структурные особенности яичников. До 70% подростков имеют СПКЯ в соответствии с оригинальными критериями. Уточнение диагноза необходимо проводить совместно с детским гинекологом в течение некоторого времени наблюдения и с учетом семейного анамнеза.

Инструменты и исследования, необходимые для установления диагноза

• Сантиметровая лента (для измерения окружности талии), весы и ростомер для определения индекса массы тела (ИМТ). ИМТ вычисляется по формуле: ИМТ (кг/м²) = масса тела (кг) / рост² (м²).

• Тонометр для измерения АД.

• УЗИ.

• Лабораторные исследования.

• Пайпель-аспират из полости матки для исключения гиперпластических процессов эндометрия – ГПЭ.

• Шкалы (Ферримана – Голлвея, Людвига, степени тяжести акне) и критерии для определения метаболического синдрома, инсулинорезистентности, гиперандрогении, депрессии, синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).

Специалисты для консультаций

Эндокринолог, терапевт, кардиолог, диетолог, психотерапевт, оперирующий гинеколог, репродуктолог.

Основные критерии СПКЯ

НМЦ	Цикл менее 21 дня или более 35 дней (через 8 лет от менархе и без приема комбинированных оральных контрацептивов – КОК). Нерегулярные менструальные циклы определяются как установление нормальной периодичности: • в первый год после менархе как часть пубертатного перехода; • от 1 до 3 лет после менархе, длительность цикла <21 или >45 дней; • >3 лет после менархе до перименопаузы: <21 или >35 дней или <8 циклов в год; • >90 дней для любого одного цикла; • первичная аменорея в возрасте 15 лет или >3 лет после телархе (развитие молочной железы). При сохраненном менструальном цикле необходимо определение уровня прогестерона в сыворотке крови на 20–24-й дни цикла. Если уровень прогестерона ниже 3–4 нг/мл, цикл считается ановуляторным
Нарушения овуляторной функции	Хроническая ановуляторная дисфункция – отсутствие овуляции в 2 из 3 циклов
Гиперандрогения	Оценка выраженности гирсутизма – по шкале Ферримана – Голлвея: • европеоидная и негроидная раса ≥8 баллов (возможно ≥6); • южноазиатская раса ≥3. Акне и алопеция рассматриваются в качестве критериев диагностики СПКЯ при сочетании: • с овуляторной дисфункцией; • с поликистозной морфологией яичников. Оценка выраженности акне – по критериям тяжести. Оценка выраженности алопеции – по шкале Людвига. Оценка гормонального статуса: 1) общий тестостерон и свободный тестостерон; глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) – выполняется на 2–5-й день цикла (естественного или индуцированного) или в любой день при аменорее, через 3 месяца после отмены комбинированных гормональных контрацептивов (КГК), индекс свободных андрогенов (ИСА); 2) дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭАС) и андростендион являются вспомогательными маркерами биохимической ГАЕ при СПКЯ. Методы определения тестостерона: • жидкостная хроматография с масс-спектрометрией (LC–MS); • газовая хроматография с масс-спектрометрией (GC–MS); • радиоиммунологическое исследование(РИА)
СПКЯ на УЗИ	УЗИ органов малого таза: Наличие 12 и более фолликулов в яичнике, имеющих диаметр 2–9 мм и/или объем более 10 мл (увеличение овариального объема считается более надежным критерием диагностики СПКЯ, чем количество фолликулов). Трансвагинальное УЗИ: • при регулярных менструациях – в ранней фолликулярной фазе; • при олиго- или аменорее – в любое время либо на 3–5-й день после менструации, индуцированной прогестероном. Принципы диагностики СПКЯ: • достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник; • при обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм в диаметре) или желтого тела ультразвуковое исследование нужно повторить в следующем цикле; • данные критерии не следует применять у женщин, принимающих КОК; • при наличии кист или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование; • субъективное впечатление о поликистозе яичников не должно заменять настоящие критерии – данные о количестве, размерах фолликулов и объеме яичников; • характер распределения фолликулов, увеличение объема и повышение эхогенности стромы можно не описывать, так как для клинической практики вполне достаточно измерения объема яичников; • рекомендуется применять при трансвагинальном исследовании с использованием высокочастотных датчиков (≥8 МГц) критерии ультразвуковой диагностики поликистоза яичников, которые предусматривают наличие 25 и более фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в яичнике и/или объем яичника более 10 см; • оценка эндометрия может быть полезна для скрининга ГПЭ и рака эндометрия

3. Исключи или подтверди другие диагнозы, а также сопутствующие диагнозы

Дифференциальный диагноз СПКЯ и сопутствующие состояния
ТТГ	ПРЛ	ЛГ ФСГ АМГ Эстрадиол	ВДКН – повышение уровня 17-ОН-прогестерона (в первой фазе менструального цикла, до 8:00 утра) более 400 нг/дл или 13 нмоль/л. При наличии повышения базального уровня 17-ОН-прогестерона более 200 нг/дл (6 нмоль/л) проводят АКТГ-стимуляционный тест с внутривенным введением 0,25 мг АКТГ. Диагностически значимым является повышение уровня стимулированного 17-ОН-прогестерона более 1000 нг/дл или 33 нмоль/л. В ряде случаев для подтверждения диагноза могут быть применены методы генетической диагностики
МС ИР	Наличие 3 из 5 критериев: • увеличенная окружность талии – у европейского населения: ≥80 см у женщин и ≥94 см у мужчин; • концентрация триглицеридов >150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или лечение гипертриглицеридемии в анамнезе; • липопротеины высокой плотности <50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин и <40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин или лечение этого липидного расстройства в анамнезе; • уровень систолического АД ≥130 мм рт. ст. или диастолического АД ≥85 мм рт. ст., или лечение артериальной гипертензии в анамнезе; • уровень глюкозы в плазме натощак ≥100 мг/дл (5,6 ммоль/л) или фармакологическое лечение СД 2-го типа в анамнезе
МС ИР	Рекомендуется проводить у пациенток с СПКЯ: • физикальное обследование с оценкой наличия негроидного акантоза; • измерение роста и веса с вычислением ИМТ; • для определения типа ожирения измерение окружности талии; • 2-часовой пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы в качестве скрининга на нарушение толерантности к глюкозе и СД 2-го типа; • повторное проведение ПГТТ каждые 3–5 лет или чаще, если имеются центральное ожирение, существенная прибавка веса и/или симптомы развития диабета. Если нет возможности проведения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена у женщин с СПКЯ рекомендуется определение уровня гликозилированного гемоглобина. Индекс HOMA-IR (менее 3,9) определяется по формуле: уровень глюкозы натощак (ммоль/л) × уровень инсулина натощак (мЕд/л)/22,5. Индекс QUICKI (в норме – более 0,332) определяется по формуле: l/log (уровень глюкозы натощак) + log (уровень инсулина натощак). Увеличение уровня инсулина через 1 и/или 2 часа после приема 75 г глюкозы до значений, превышающих 80–100 мкЕД/мл, предлагается рассматривать как критерий ИР

Примечание. ИР – инсулинорезистентность; ТТГ – тиреотропный грмон; ПРЛ – пролактин; ЛГ – лютеинизирующий гормон; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; АМГ – антимюллеров гормон; МС – метаболический синдром; ВДКН – врожденная дисфункция коры надпочечников; АКТГ – адренокортикотропный гормон; НТГ – нарушение толерантности к глюкозе.

Матрица диагностики и дифференциальной диагностики СПКЯ (при обращении женщины с НМЦ, андрогензависимыми дермопатиями, бесплодием, невынашиванием беременности)

3–5-й дни цикла физиологического или индуцированного прогестероном (до 7-го дня цикла) или вне цикла	5–7-й дни цикла	10–20-й дни цикла (1–2 цикла)	21–23-й дни цикла (овуляция + 5–7 дней, ЛГ-тест + 7 дней, средняя ожидаемая менструация – 7 дней) 1–2 цикла
АМГ, ЛГ, ФСГ, эстрадиол (Е), ПРЛ, ТТГ, ГСПГ, ИСА ДЭАС, 17-ОН-прогестерон, липидограмма, глюкоза, инсулин, ПГТТ, витамин D, ферритин	УЗИ органов малого таза; пайпель-аспират из полости матки (?)	ЛГ-тесты (?), УЗИ органов малого таза (?)	Прогестерон (?), УЗИ органов малого таза (?)

4. Помни об осложнениях СПКЯ (соматических, онкологических, акушерских)

• гиперплазия и рак эндометрия;

• инсулинорезистентность, НТГ, СД 2-го типа;

• сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ);

• жировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит;

• СОАС;

• депрессия;

• бесплодие и невынашивание беременности;

• гестационный диабет, артериальная гипертензия беременных, преэклампсия и связанные с этой патологией осложнения, в частности, увеличение риска заболеваемости новорожденных.

Подробнее: СПКЯ и рак эндометрия

• Риск развития рака эндометрия в 2–6 раз выше у женщин с СПКЯ. Он обусловлен тем, что при длительном воздействии на эндометрий неконтролируемого эстрогена при ановуляции формируется резистентность к прогестерону, также этому способствуют наличие избыточной массы тела или ожирения (имеется у 40–85% женщин с СПКЯ), инсулинорезистентность, избыток инсулиноподобного фактора роста, системное хроническое воспаление.

• СПКЯ осложняется ИР, НТГ, СД, ССЗ, жировым гепатозом и неалкогольным стеатогепатитом, СОАС, депрессией, что предопределяет отдаленные последствия этого заболевания.

• Рекомендуется повторное проведение ПГТТ каждые 3–5 лет.

• Рекомендуется проводить измерение уровня АД, окружности талии и регистрацию ИМТ при каждом визите к врачу.

• У всех женщин с СПКЯ рекомендуется исследовать липидный профиль и при нормальных показателях повторять исследование каждые 2 года или чаще в случае прибавки массы тела.

• К группе риска развития рака эндометрия относят женщин с СПКЯ при наличии хотя бы одного из следующих факторов: ожирения (особенно абдоминального); курения сигарет; артериальной гипертензии; дислипидемии; субклинического атеросклероза; НТГ; ранних ССЗ в семейном анамнезе (ранее 55 лет у мужчин, ранее 65 лет – у женщин); метаболического синдрома; СД 2-го типа; клинического атеросклероза и/или патологии почек, а также с СОАС.

Подробнее: СПКЯ и репродукция

• При естественном наступлении беременности у женщин с СПКЯ частота выкидышей не увеличена, вне зависимости от наличия или отсутствия ожирения. Уровень невынашивания после индукции овуляции сопоставим с таковым при прочих формах бесплодия.

• Женщины с СПКЯ представляют собой группу риска по развитию неблагоприятных исходов беременности. Риск осложненного течения беременности выше у женщин с «классическим» фенотипом СПКЯ.

• Предконцепционная подготовка должна включать: отказ от курения, модификацию образа жизни, использование фолиевой кислоты.

• Рекомендуется обязательное наблюдение женщины с СПКЯ, поскольку у них повышен риск развития гестационного диабета, гипертонии беременных, преэклампсии и связанных с этим осложнений, в частности, увеличен риск заболеваемости новорожденных.

• Гликемический статус следует оценивать на исходном уровне у всех женщин с СПКЯ. После этого оценка должна проводиться каждые 1–3 года, особенно при наличии других факторов риска развития СД. Для оценки гликемического статуса следует проводить ПГТТ, определение содержания глюкозы в плазме крови натощак или гликированного гемоглобина. У женщин с высоким риском развития СПКЯ, в том числе с ИМТ >25 кг/м² (у азиатов >23 кг/м²), повышенным уровнем глюкозы натощак, нарушением толерантности к глюкозе или с гестационным диабетом в анамнезе, СД 2-го типа в семейном анамнезе, с артериальной гипертензией или этнической принадлежностью высокого риска рекомендуется проведение ПГТТ.

• ПГТТ следует предлагать всем женщинам с СПКЯ до зачатия при планировании беременности или обратившимся за лечением бесплодия, учитывая высокий риск развития гипергликемии и сопутствующих заболеваний во время беременности. Если не выполняется предварительное обследование, то ПГТТ следует предлагать при сроке беременности <20 недель, а всем женщинам с СПКЯ следует выполнять тест на 24–28-й неделе беременности.

5. Определи задачи курации (потребности пациенток)

6. Сделай назначения (определи тактику ведения)

Задачи курации	Назначения (тактика ведения)
Регуляция менструального цикла	Коррекция метаболических нарушений и массы тела. Препараты прогестерона. КГК
Профилактика онкозаболеваний, в том числе ГПЭ и рака эндометрия	Коррекция метаболических нарушений и массы тела. Препараты прогестерона. Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС). КГК
Косметологические потребности	Коррекция метаболических нарушений. КГК. Антиандрогены
Контрацепция	КГК. ЛНГ-ВМС. Мини-пили
Планирование беременности	Коррекция метаболических нарушений и массы тела. КГК. Стимуляция овуляции. Коррекция недостаточности лютеиновой фазы. Вспомогательные репродуктивные технологии
Коррекция метаболических нарушений, профилактика ССЗ, СД	Согласовать назначения с эндокринологом, терапевтом, кардиологом

НМЦ, гирсутизм и акне

Рекомендуется проводить монотерапию КГК: КОК, пластырь, кольца вагинальные – в качестве терапии первой линии. При неэффективности монотерапии или в случае умеренного и выраженного гирсутизма рекомендуется применять КГК в комбинации с антиандрогенами. Антиандрогены при гирсутизме в качестве монотерапии назначают только при наличии противопоказаний к применению КГК или при непереносимости КГК. При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция. Кроме того, назначают спиронолактон (50–100 мг в день – не предусмотрено инструкцией), ципротерона ацетат (10–100 мг в день) в циклическом или непрерывном режиме. Финастерид не зарегистрирован в России для применения у женщин, как и флутамид, который не рекомендован для лечения гирсутизма в связи с гепатотоксичностью.

СПКЯ и контрацепция

Женщинам с СПКЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции с учетом критериев приемлемости, КГК, КГК с гестагенами с антиандрогеннным эффектом, мини-пили, ЛНГ-ВМС.

Задачи КГК при СПКЯ:

• контрацепция;

• контрацепция при применении ретиноидов, антиандрогенов;

• коррекция менструального цикла;

• профилактика ГПЭ и рецидивов ГПЭ;

• снижение ЛГ (ФСГ) перед СО;

• антиандрогенный лечебный и косметический эффект (снижение ЛГ, ФСГ, увеличение ГСПГ, уменьшение 5-альфа-редуктазы, конкуренция за рецепторы).

СПКЯ и бесплодие

В структуре эндокринного бесплодия частота нормогонадотропной нормоэстрогенной ановуляции (чаще всего это пациентки с СПКЯ) достигает 85%. Основной метод достижения беременности при эндокринных формах бесплодия – овариальная стимуляция для естественного зачатия. Перед проведением стимуляции овуляции обязательным является изменение образа жизни с целью нормализации массы тела, что само по себе может привести к восстановлению менструальной и овуляторной функции и наступлению беременности. Рекомендовано использование кломифена в качестве первой линии терапии. При неэффективности кломифена в качестве второй линии терапии проводится овариальная стимуляция гонадотропинами или лапароскопия (визуально неизмененные и мультифолликулярные яичники рекомендуется не подвергать какой-либо травматизации, включая воздействие моно- и биполярной коагуляции).

Показания к применению методов ВРТ: неэффективность циклов овариальной стимуляции, созревание в цикле овариальной стимуляции более 3 фолликулов, сочетание с другими факторами бесплодия (мужское, трубноперитонеальное). Больным СПКЯ, которым планируется лечение с применением ВРТ, не рекомендуется проводить оперативное лечение.

СПКЯ. Постменопауза. Менопаузальная гормонотерапия

Женщины в постменопаузе с СПКЯ имеют нарушенный метаболизм глюкозы и более высокий уровень триглицеридов

С возрастом происходят изменения во всех трех диагностических критериях СПКЯ: менструальные циклы становятся более регулярными; объем яичников и количество фолликулов уменьшаются; содержание андрогенов снижается вместе с ними (тестостерон, ИСА). Гирсутизм чаще встречается при СПКЯ, чем у женщин в постменопаузе, но мало что известно об акне и алопеции у этих женщин. Женщины в постменопаузе с СПКЯ имеют более высокий уровень 17-гидроксипрогестерона, андростендиона, ДЭАС, общего тестостерона и ИСА. Средний возраст наступления менопаузы при СПКЯ неизвестен. Возраст наступления менопаузы оценивают с использованием уровней АМГ, а СПКЯ независимо ассоциирован с более поздними стадиями менопаузы. У женщин, перенесших клиновидную резекцию или каутеризацию яичников, возможно более раннее наступление менопаузы.

Женщины в постменопаузе с СПКЯ имеют нарушенный метаболизм глюкозы и более высокий уровень триглицеридов.

МГТ женщинам с СПКЯ назначается по общим правилам. Предпочтительно использование метаболически нейтральных гестагенов, гестагенов с антиандрогенным действием. Женщинам с повышенным риском развития ССЗ рекомендован трансдермальный путь введения эстрогенов.