Автор:
Екатерина Сергеевна Тебенькова,
заведующая отделением лучевой диагностики № 2, к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Возможности КТ-ангиографии у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
На сегодняшний день смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему является одной из наиболее актуальных проблем в мировой кардиологической практике. В 2018 году она составила 17,3 млн человек и по ряду прогнозов будет только расти и составит 23,6 млн к 2030 году. По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания остаются лидирующей причиной смертности в мире [1]. Морфологическим субстратом ишемической болезни сердца (ИБС) в 95% случаев является атеросклероз коронарных артерий [2, 5]. По данным реестров, в последние годы значительно увеличилась распространенность случаев острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST по сравнению с ОКС с подъемом ST. Выживаемость через 6 месяцев для ОКС без подъема сегмента ST и с подъемом сегмента ST примерно одинакова и составляет 88 и 87% соответственно [3]. Однако в течение следующих 4 лет частота смертельных случаев в 2 раза выше у пациентов, перенесших ОКС без подъема сегмента ST [4]. Такие исходы широко дискутируются с учетом того, что пациенты с ОКС без подъема сегмента ST, несмотря на часто выраженный коморбидный фон и значительное количество факторов риска, вероятно, имеют менее агрессивную терапию и в ряде случаев менее привержены к лечению.
В настоящее время существенно расширились диагностические возможности КТ-ангиографии
В настоящее время существенно расширились диагностические возможности КТ-ангиографии у пациентов с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST, а также выросло значение метода в определении дальнейшей тактики ведения пациентов.
Сегодня КТ-ангиография выполняется на современных многослойных томографах с множественными параллельными рядами детекторов (от 64 до 320), которые обладают высокой временной и пространственной разрешающей способностью. Время оборота трубки на таких томографах составляет 275–350 мс. На современных томографах возможно достижение временного разрешения 58–175 мс в зависимости от сердечного ритма, времени ротации и сегментарной реконструкции [11]. При этом происходит постоянное вращение трубки при непрерывном поступательном движении стола, что позволяет получить изображение всего заданного объема томографирования. В томографах последнего поколения с 320 рядами детекторов и применением математических технологий получения 640 срезов возможно объемное томографирование 16-сантиметровой зоны интереса по оси Z за один оборот блока трубки и детекторов. Данные системы позволяют захватывать всю область сердца за один сердечный цикл, что полностью исключает артефакты от движения стола, а также ведет к уменьшению артефактов, связанных с изменением сердечного ритма, пульсацией магистральных сосудов и дыханием [5, 11].
Быстрое получение высококачественных изображений с высоким пространственным разрешением при однократном введении контрастного препарата делает КТ-ангиографию необходимой методикой для дифференциальной диагностики острых угрожающих жизни состояний: расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты, тромбоэмболии легочной артерии (ТЛЭА), ОКС без подъема сегмента ST.
Представляем клинический случай пациента 59 лет с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST, результаты выполненной КТ-ангиографии с кардиосинхронизацией коронароангиографии (КАГ), а также произведенной эндоваскулярной реваскуляризации коронарного русла (баллонной ангиопластики со стентированием).
Клинический случай
|
|
Пациент, 59 лет |
Обратился в УКБ № 1 Сеченовского Университета с жалобами на давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке (ходьба на расстояние менее 100 м). Из анамнеза известно, что в течение 20 лет пациент страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением артериального давления (АД) до 160/90 мм рт. ст. |
Ангинозные боли впервые возникли около 20 лет назад. Со слов пациента, в 2003 году была проведена КАГ и баллонная ангиопластика без стентирования коронарных артерий. В течение последующих 17 лет боли в грудной клетке не возникали, хорошо переносил физические нагрузки, АД оставалось в пределах нормы (не выше 140/90 мм рт. ст.). Пациент постоянно принимает антиангинальную, гипотензивную и антиагрегантную терапию (бисопролол 5 мг/сут, эналаприл 5 мг/сут, аспирин 100 мг/сут).
Давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левое плечо продолжительностью до 2 часов, впервые возникли в сентябре 2020 года после физической нагрузки и стресса. На электрокардиограмме (ЭКГ) покоя, зарегистрированной бригадой скорой медицинской помощи, признаков ишемии миокарда выявлено не было.
Через 3 дня после первого затяжного приступа возобновились давящие загрудинные боли, купированные нитратами. При повторном вызове бригады скорой медицинской помощи зарегистрирована ЭКГ покоя без значимой динамики. Признаков ишемии миокарда (депрессии и подъема сегмента ST) не выявлено. Уровень тропонина Т был в пределах нормальных значений (<50 нг/л), данных об остром инфаркте миокарда получено не было, от госпитализации в кардиологический стационар пациент отказался. Однако в течение 2 последующих дней загрудинные боли рецидивировали, повторные результаты ЭКГ покоя не показали признаков ишемии, анализ на тропонин Т был в пределах нормальных значений. Однако давящие загрудинные боли не прекращались, и пациент обратился в УКБ № 1, где по назначению дежурного кардиолога ему была выполнена КТ-ангиография органов грудной клетки с кардиосинхронизацией.
Данные МСКТ-ангиографии
Легочный ствол и его ветви не расширены. Ствол легочной артерии, правой (ПЛА) и левой (ЛЛА) заполняются контрастным препаратом без дефектов контрастирования до уровня субсегментарных. Аорта и ее ветви не расширены, патологических изменений грудного отдела аорты не выявлено. В проекции стенок коронарных артерий определяются кальцинаты КИ=21 (Agatson). Ствол левой коронарной артерии нормального диаметра, с неровными контурами, контрастируется без признаков стенозирования. Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ) нормального диаметра, с неровными контурами, в проксимальном сегменте ПМЖВ определяется пролонгированная мягкая бляшка с включениями микрокальцинатов протяженностью 2,5 см, с неровными внутренними контурами, стенозирующая просвет до 90% (рис. 1, 2). В среднем сегменте ПМЖВ с неровными контурами, контрастируется без признаков стенозирования. На расстоянии 8,4 см от устья в дистальном сегменте ПМЖВ определяется стеноз 80–85% за счет мягкой бляшки с неровными внутренними контурами, протяженностью 1,1 см (рис. 3).
Рис. 1. МСКТ-коронарография, криволинейная реконструкция. ПМЖВ левой коронарной артерии
Рис. 2. МСКТ-коронарография, 3D-реконструкция. Стеноз проксимального сегмента ПМЖВ (стрелка)
Рис. 3. МСКТ-коронарография, 3D-реконструкция. Стеноз дистального сегмента ПМЖВ (стрелка)
Огибающая артерия (ОА) нормального диаметра, с неровными контурами, в проксимальном сегменте контрастируется без признаков стенозирования. На расстоянии 4,5 см от устья, в среднем сегменте ОА, определяется мягкая бляшка с неровными внутренними контурами протяженностью 0,6 см, стенозирующая просвет не менее 80%, дистальнее ОА контрастируется без признаков стенозирования (рис. 4).
Рис. 4. МСКТ-коронарография, 3D-реконструкция. Стеноз среднего сегмента ОА (стрелка)
Правая коронарная артерия (ПКА) нормального диаметра, с неровными контурами, в проксимальном сегменте определяется мягкая бляшка протяженностью 0,9 см, с неровными внутренними контурами, стенозирующая просвет артерии на 30–35%. На расстоянии 3,0 см от устья ПКА определяется мягкая циркулярная бляшка протяженностью 0,8 см, с неровными внутренними контурами, стенозирующая просвет на 35–40%. Дистальнее ПКА контрастируется без признаков стенозирования.
В проксимальном сегменте ПМЖВ определяется пролонгированная мягкая бляшка с включениями микрокальцинатов протяженностью 2,5 см, с неровными внутренними контурами, стенозирующая просвет артерии до 90% (стрелка).
Во время проведения КТ-ангиографии у пациента возник интенсивный затяжной ангинозный приступ, сопровождающийся гипергидрозом кожных покровов. Пациент был экстренно госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии УКБ № 1 с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST. В анализе крови тропонин Т – отрицательный, на ЭКГ покоя без значимой динамики. Пациенту была выполнена КАГ.
Данные КАГ
Выявлены стенозы среднего сегмента передней межжелудочковой артерии на 88% (рис. 5), дистального сегмента – на 80% (рис. 6). В проксимальном сегменте ПКА определяется стеноз до 33% протяженностью 0,9 см. На расстоянии 3,0 см от устья ПКА определяется стеноз до 38% протяженностью 0,8 см. Дистальнее ПКА контрастируется без признаков стенозирования.
Рис. 5. Коронароангиография ПМЖВ
Рис. 6. Коронароангиография ПМЖВ
Таким образом, данные КАГ полностью соответствовали предшествующим результатам МСКТ-коронарографии.
В проксимальном отделе ПМЖВ определяется стеноз до 88% протяженностью до 2,5 см, с неровными внутренними контурами. В среднем сегменте ПМЖВ контрастируется без признаков стенозирования.
В дистальном отделе ПМЖВ определяется стеноз до 80% на протяжении 1,1 см.
Учитывая клиническую картину нестабильной стенокардии у больного с множественным атеросклеротическим поражением коронарных артерий, было принято решение о выполнении баллонной ангиопластики передней межжелудочковой ветви ЛКА, ОА и ПКА.
Пациенту была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием передней межжелудочковой артерии стентами Resolute Integrity 2,25×12 мм, Resolute Integrity 3,0×26 мм.
Проблема диагностики и лечения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST является предметом активного обсуждения. Для этих больных крайне важны ранняя диагностика острого состояния и вторичная профилактика осложнений, при этом отсутствие типичной для ОКС электрокардиографической картины и значительная вариабельность симптомов в дебюте заболевания создают серьезные трудности для своевременной диагностики острого коронарного события [6].
Можно с уверенностью сказать, что дифференциальный диагноз ОКС без подъема сегмента ST с другими причинами болей в грудной клетке нередко представляется технически непростым и недоступным вследствие нескольких причин. С одной стороны, МСКТ-ангиография может быть проведена гораздо быстрее КАГ, однако в силу различной технической оснащенности стационаров она может оказаться недоступной. С другой стороны, этот метод все же не является общепринятым «золотым стандартом» диагностики ИБС, каковым по-прежнему является селективная КАГ [7]. Однако при КАГ определяется только просвет артерии и внутренний контур стенки сосуда. Визуализация атеросклеротических бляшек, оценка стадии и типа сформированной атеросклеротической бляшки данным методом значительно затруднены. В ряде случаев степень стеноза просвета не удается оценить вследствие извитости сосудов, устьевых и бифуркационных поражений. Также необходимо учитывать, что КАГ сопряжена с риском возникновения интраоперационных осложнений [8–10].
Неинвазивным методом визуализации просвета и стенки коронарных артерий является МСКТ-ангиография с кардиосинхронизацией. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов КТ-ангиография может рассматриваться в качестве альтернативы селективной КАГ в случае низкой или промежуточной вероятности ОКС, а также в ситуации, когда тропониновый тест и ЭКГ неинформативны (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В) [11].
КТ-ангиография также очень информативна при сомнительных результатах теста с физической нагрузкой, что может помочь определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента, а также решить вопрос о необходимости реваскуляризации у больных с низким и средним риском ОКС [12].
Преимуществом КТ-ангиографии с кардиосинхронизацией является возможность комплексной оценки органов средостения при однократном введении контрастного препарата, что позволяет провести экстренную дифференциальную диагностику ОКС, ТЭЛА и расслаивающей аневризмы аорты. Также метод КТ-ангиографии уникален возможностью получения при одном исследовании исчерпывающей информации о морфологии сердца и коронарного кровотока. Кроме того, КТ сердца может дать важную дополнительную информацию о локализации и размерах зоны ишемии, функциональном состоянии миокарда ЛЖ, наличии тромбов в полости сердца, возможных постинфарктных осложнениях, таких как аневризма левого желудочка, разрыв сердца, гемоперикард [13].
Именно состав бляшки, а не степень стенозирования артерии рассматривается на сегодняшний день как основной фактор риска развития инфаркта миокарда
Несомненным преимуществом МСКТ по сравнению с КАГ является возможность непосредственной визуализации атеросклеротической бляшки и определения косвенных признаков ее стабильности/нестабильности. Большинство инфарктов миокарда происходит вследствие тромбоза коронарных артерий, вызванного разрывом атеросклеротической бляшки, поэтому важной задачей является поиск нестабильной «потенциально эмбологенной» бляшки. Именно состав бляшки, а не степень стенозирования артерии рассматривается на сегодняшний день как основной фактор риска развития инфаркта миокарда. Методика коронарной КТ-ангиографии включает в себя определение степени и протяженности стеноза, оценки состояния дистального русла, позволяет получить дополнительную информацию об анатомических особенностях коронарных артерий, а также детально оценить состояние атеросклеротической бляшки (выявить «мягкую» бляшку, фиброзные, некротические и липидные компоненты, включения микрокальцинатов; четко визуализировать сосудистую стенку и рассчитать индекс ремоделирования). Основными признаками нестабильности являются большой объем бляшки, истончение фиброзной покрышки и уменьшение ее коллагеновой составляющей, структура – наличие включений микрокальцинатов, большое и мягкое липидное ядро (которое определяется как зона низкой рентгеновской плотности менее 30 единиц Хаунсфилда), положительное ремоделирование на уровне бляшки, а также «кольцевидное свечение» контура бляшки (линейный участок повышенной плотности по периферии). В этой связи оценка состояния атеросклеротической бляшки включает визуальный, количественный и полуколичественный анализ следующих параметров: тип бляшки, контур бляшки, размеры и объем бляшки, индекс ремоделирования на уровне бляшки, процентное соотношение участков различной плотности бляшки, соответствующей наличию фиброзного, кальцинированного и липидного компонентов. Прогностическая ценность нестабильных бляшек особенно важна для пациентов с гемодинамически незначимым поражением коронарных артерий [14].
Полученные данные позволяют выбрать оптимальную тактику дальнейшего ведения пациентов с ИБС, например, дополнить обследование такого больного стресс-визуализирующими методиками (ОФЭКТ сцинтиграфия миокарда или стресс-ЭхоКГ) при выявлении пограничных стенозов. При выявлении субокклюзионного поражения можно также оценить жизнеспособность миокарда (добутаминовый тест или МРТ), получив таким образом четкие показания к хирургическому лечению ИБС [15].
Однако следует отметить ограничения применения КТ у пациентов, страдающих значимыми нарушениями ритма сердца, в частности у больных с тахисистолической формой фибрилляции и трепетания предсердий, имеющих высокие значения индекса по шкале Agatson (≥600), выраженное снижение фильтрационной функции почек и аллергические реакции на йодсодержащие контрастные вещества [13].
Своевременная и точная диагностика улучшает прогноз и качество жизни пациентов, уменьшая количество фатальных и нефатальных осложнений, и снижает риск инвалидизации
Своевременная и точная диагностика улучшает прогноз и качество жизни пациентов, уменьшая количество фатальных и нефатальных осложнений, что ведет к снижению риска инвалидизации, а для здравоохранения – к снижению числа неоправданных госпитализаций и уменьшению финансовых затрат. При этом необходимы своевременный выбор адекватной терапии и решение вопроса о достаточности фармакологической терапии или необходимости экстренного или планового проведения оперативного лечения, а также выбора определенного варианта реваскуляризации. В результате чего значительно сокращается срок пребывания в стационаре (в том числе в отделении неотложной помощи), снижаются экономические затраты, улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни пациентов.
Заключение
Представленный клинический случай наглядно демонстрирует, что КТ-ангиография является значимой диагностической методикой для пациентов с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST. КТ-ангиография необходима для дифференциальной диагностики острых угрожающих жизни состояний (ТЭЛА, острого аортального синдрома, ОКС без подъема сегмента ST), а также является определяющей в выборе дальнейшей тактики ведения пациентов. Использование данного метода в повседневной кардиологической практике позволяет улучшить профилактику фатальных и нефатальных осложнений у пациентов с ИБС.
