Отголосок сердца

Эхокардиографическая оценка диастолической дисфункции левого желудочка

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), будучи конечным этапом сердечно-сосудистого континуума, остается одной из наиболее значимых проблем современного здравоохранения вследствие высокой инвалидизации и смертности. Медико-социальные последствия ХСН занимают существенную долю в бремени неинфекционных заболеваний в нашей стране и в мире в целом.

Хроническая сердечная недостаточность – это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях нарушения баланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся неадекватной перфузией органов и тканей организма и проявляющийся комплексом симптомов: одышкой, слабостью, сердцебиением, повышенной утомляемостью и задержкой жидкости в организме.

Известно, что сердечная недостаточность (СН), как правило, ассоциирована со снижением глобальной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ). Однако значительное количество пациентов с клиническими проявлениями ХСН имеют сохранную фракцию выброса (ФВ) – более 50%. Очевидно, что сохранение систолической функции ЛЖ не исключает нарушения насосной функции сердца. У пациентов с такой патологией развитие ХСН обусловлено нарушением расслабления ЛЖ, то есть его диастолической функции [1, 2].

Классификация ХСН по фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ)

• СН с низкой ФВЛЖ (менее 40%);

• СН с сохраненной ФВЛЖ (более 50%);

• СН с промежуточной ФВЛЖ (равна 40–49%).

ФВЛЖ рассчитывается по формуле:

ФВЛЖ = (КДО – КСО) / КДО × 100%,

где КДО – конечный диастолический объем; КСО – конечный систолический объем.

Основные причины СН с низкой ФВ – это ишемическая болезнь сердца (чаще после перенесенного инфаркта миокарда), клапанные пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты и некоторые другие заболевания.

Формируется порочный круг, который приводит к декомпенсации состояния пациента

Перенесенный инфаркт миокарда приводит к снижению выброса крови сердцем. В результате ответа на падение минутного объема сердца активируются механизмы, направленные на поддержание объема циркулирующей крови, так называемые нейрогуморальные механизмы, которые приводят к спазму периферических артерий, задержке натрия и воды в организме. При этом сердце вынуждено перекачивать большой объем крови через спазмированную сосудистую сеть и, естественно, работает с существенной перегрузкой. Сама эта «компенсаторная» активация со временем наносит еще больший вред сердцу, чем исходный инфаркт миокарда или миокардит. Через несколько месяцев или лет от появления хронической перегрузки миокарда происходит ремоделирование сердца с прогрессирующей дилатацией полости ЛЖ и усугублением систолической дисфункции, что ведет к дальнейшему прогрессивному снижению минутного объема сердца и еще большей нейрогуморальной активации. Формируется порочный круг, который приводит к декомпенсации состояния пациента.

Причины возникновения СН с сохраненной ФВ – чаще всего это артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия (амилоидоз сердца), констриктивный перикардит. Перечисленные заболевания и состояния приводят к увеличению жесткости стенки миокарда и тем самым нарушают (замедляют) процесс расслабления (диастолу) желудочков, что в итоге нарушает насосную функцию сердца. Среди способствующих диастолической дисфункции факторов выделяют пожилой возраст, женский пол и ожирение.

СН с умеренно сниженной ФВ чаще возникает у больных с преобладанием диастолической дисфункции (ДД) и сопутствующей небольшой систолической дисфункцией, такие пациенты напоминают больных с СН с сохраненной ФВЛЖ, а также больных с СН и улучшающейся сниженной ФВЛЖ.

Диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ) представляет собой неспособность ЛЖ к адекватному наполнению для обеспечения соответствующего ударного объема без превышения определенных пределов давления. Клинико-инструментальная верификация ДД ЛЖ и ее клиническая коррекция являются одной из приоритетных задач современной кардиологии и функциональной диагностики.

На протяжении многих лет именно эхокардиография признается ведущим методом диагностики различной патологии сердца, что объясняется широким внедрением современной аппаратуры, отсутствием вредного влияния на пациента и врача, относительно низкой стоимостью, возможностью получить достаточно точную анатомическую и гемодинамическую информацию без инвазивного вмешательства. Алгоритм диагностики сердечной недостаточности представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм диагностики сердечной недостаточности

Эхокардиографическая оценка диастолической дисфункции левого желудочка

Оценку диастолической функции ЛЖ проводят в положении больного на левом боку из апикального доступа. Необходимо получить четырехкамерную позицию с хорошей визуализацией левых камер сердца и экскурсией створок митрального клапана. Для оценки диастолической функции используют импульсно-волновой режим (PW) и тканевую допплерографию.

Стандартное допплеровское эхокардиографичекое исследование помогает достаточно точно оценить несколько показателей диастолической функции по кривой трансмитрального притока: пик E – максимальная скорость раннего быстрого наполнения ЛЖ; пик A – максимальная скорость позднего предсердного наполнения ЛЖ; DT – время замедления раннего диастолического наполнения, то есть время от пика скорости Е до конца Е-волны; IVRT – время изоволюмического расслабления, а также соотношение E/A (рис. 2).

Рис. 2. Трансмитральный диастолический спектр

Необходимо помнить, что существует много факторов, влияющих на наполнение ЛЖ

Необходимо помнить, что существует много факторов, влияющих на наполнение ЛЖ. Среди них выделяют возраст, частоту сердечных сокращений, геометрию полости желудочка, активность симпатоадреналовой системы, преднагрузку, взаимодействие между камерами сердца и влияние перикарда.

Тканевая допплерография с импульсно-волновой допплерографией

Тканевая импульсно-волновая допплерография (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging) позволяет оценить характер движения тканей в конкретной точке (контрольном объеме). Данный метод применяют для измерения скорости смещения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов.

Тканевую допплерографию фиброзного кольца митрального клапана проводят в апикальной четырехкамерной позиции с размещением контрольного объема в области перегородки (скорость e` септальной части фиброзного кольца) и боковой стенки (скорость e` латеральной части фиброзного кольца) митрального клапана при задержке дыхания, чтобы избежать артефактов.

Использование импульсно-волновой тканевой допплеровской визуализации не только дает возможность установить стадию ДД и отличить нормальный спектр диастолического наполнения желудочков от псевдонормального, но и помогает дифференцировать патологические нарушения диастолической функции от физиологических возрастных. При оценке диастолической функции желудочков сердца методом тканевой допплеровской визуализации можно определить максимальную скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в ранней диастоле – e`, а также максимальную скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в фазе предсердного наполнения ЛЖ – a` (рис. 3).

Рис. 3. Тканевой допплер

Одним из важных показателей ДД ЛЖ является отношение скорости раннего трансмитрального потока к скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (тканевой допплер) – E/E`. Данный показатель имеет тесную корреляцию с давлением заклинивания легочной артерии (рис. 4).

Рис. 4. Отношение скорости раннего трансмитрального потока к скорости движения фиброзного кольца митрального клапана

В зависимости от тяжести диастолических нарушений выделяют следующие типы патологического трансмитрального спектра:

• спектр с замедленной релаксацией (нарушение расслабления) ЛЖ;

• псевдонормальный спектр;

• рестриктивный спектр (рис. 5–7).

Рис. 5. Трансмитральный кровоток при сниженной релаксации левого желудочка (1-й тип нарушения диастолической функции)

Рис. 6. Трансмитральный кровоток при повышении давления в ЛП (2-й тип нарушения диастолической функции)

Рис. 7. Рестриктивный тип наполнения (3-й тип нарушения диастолической функции)

Характер спектра может меняться как по мере прогрессирования диастолических нарушений, так и под воздействием лечения.

Нарушения релаксации (1-й тип ДД) – возникают на ранних этапах большинства сердечно-сосудистых заболеваний, систолическая функция ЛЖ еще остается нормальной, а незначительные диастолические нарушения не вызывают серьезных нарушений гемодинамики. Данный тип нарушения релаксации возникает и у лиц пожилого возраста – отражает исключительно возрастные изменения миокарда, а не наличие патологического процесса.

При данном типе нарушения ДД удлиняется время изоволюмического расслабления (IVRT) и уменьшается амплитуда пика E. Акцент наполнения ЛЖ смещается на систолу предсердий (увеличивается пик A).

Псевдонормальный тип диастолической дисфункции

При данном типе ДД происходит ухудшение процессов расслабления и снижается податливость стенок ЛЖ, возникает уменьшение IVRT, величина пика E возвращается к норме и происходит укорочение DT.

Увеличение диастолического давления в ЛЖ к моменту предсердной систолы способствует увеличению постнагрузки на сердце, что влияет на уменьшение предсердного сокращения и волны A.

Рестриктивный тип диастолической дисфункции

При рестриктивном типе ДД происходит повышение максимальной скорости E, отношение E/A – более 1,5, укорочение времени замедления – менее 150 мс, показатель IVRT – нормальный или сниженный (<70 мс).

Проба Вальсальвы помогает определить, является состояние обратимым или нет

Следует отметить, что рестриктивный тип наполнения связан с очень высоким давлением наполнения, сердечной недостаточностью и неблагоприятным прогнозом. Проба Вальсальвы помогает определить, является состояние обратимым или нет.

Анализ кровотока в легочных венах

Спектр потока в легочных венах можно получить в апикальной четырехкамерной позиции, расположив контрольный объем на 1–2 см проксимальнее места впадения правой легочной вены в левое предсердие.

В норме легочный спектр состоит из систолического и диастолического антеградных и диастолического ретроградного скоростных потоков.

При увеличении давления наполнения ЛЖ систолический поток будет ослабевать, а скорость диастолического потока будет увеличиваться.

Кровоток в легочных венах указывает на псевдонормальный трансмитральный, если систолический поток в легочных венах составляет 0,75 и менее от диастолического, максимальная скорость диастолического потока в легочных венах – более 60 см/с, а продолжительность ретроградного потока больше продолжительности предсердной составляющей трансмитрального потока (A).

Предложены дополнительные параметры, которые играют важную роль в оценке ДД ЛЖ (табл. 1).

Таблица 1. Оценка давления заполнения ЛЖ по кровотоку легочных вен

Параметр	Норма	Легкая ДД	Умеренная ДД	Тяжелая ДД
Пиковая скорость	S≥D	S>D	S<D	S<D
Время	AR<A	AR<A	AR>A	AR>A +30 мс
ДЗЛЖ Нормальное Повышенное

Примечание. AR – ретроградный диастолический поток.

В соответствии с рекомендациями EACI/ASE 2016 года для установления степени ДД следует определить ФВЛЖ (табл. 2) [3]. В зависимости от ФВЛЖ предложен алгоритм, по которому можно определить состояние давления наполнения ЛЖ. ФВЛЖ равная и более 50% (метод Simpson) рекомендована в качестве показателя сохранности систолической функции ЛЖ [4]. На рис. 8 представлен общий алгоритм для определения наличия или отсутствия ДД у пациентов с нормальной ФВЛЖ [5].

Таблица 2. Основные ЭхоКГ-показатели в диагностике ХСН с сохраненной/промежуточной ФВЛЖ

Показатель	Нарушение
Основные структурные изменения
Индекс объема ЛП	>34 мл/м2
Индекс массы миокарда ЛЖ	95 г/м2 (женщины); >115 г/м2 (мужчины)
Основные функциональные показатели
e` среднее	<9 см/с
E/e` среднее	Повышено ≥13
Прочие (косвенные) показатели
Продольная деформация ЛЖ (GLS)	Снижение
Максимальная скорость трикуспидальной регургитации	≥2,8 м/с

Рис. 8. Алгоритм диагностики диастолической дисфункции у лиц с нормальной ФВЛЖ

Для адекватной оценки уровня давления наполнения ЛЖ и определения типа ДД используют определенные эхокардиографические показатели, такие как скорость движения кольца митрального клапана e` (септальная e` менее 7 см/с и латеральная e` менее 10 см/с); отношение скорости E трансмитрального диастолического потока к средней скорости движения митрального кольца E/e’ср (более 14); индекс объема левого предсердия (более 34 мл/м²); максимальная скорость ТР (более 2,8 м/с). Диагноз ДД устанавливают, если у пациента выявляют более половины указанных выше параметров. Алгоритм, который представлен на рис. 9, используется у пациентов с нормальной ФВЛЖ и заболеванием миокарда, вызывающим ДД, и у пациентов с ФВЛЖ менее 50% [5].

Рис. 9. Алгоритм определения давления в ЛЖ и градации диастолической функции ЛЖ у пациентов со сниженной ФВЛЖ и пациентов с кардиологической патологией с нормальной ФВЛЖ

Примечание. * – у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка соотношение S/D <1 в легочных венах свидетельствует о повышении ДЛП; ДЛП – дилатация левого предсердия, ТР – трикуспидальная регуритация.

Заключение

В статье собраны основные эхокардиографические параметры оценки диастолической дисфункции левого желудочка в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации специалистов по кардиоваскулярной визуализации и Американского общества эхокардиографии по оценке диастолической дисфункции левого желудочка (2016 г.). Показано, что именно эхокардиографическое исследование представляет собой наиболее эффективный метод неинвазивной диагностики диастолической дисфункции левого желудочка с возможностью определения ее типа.