Автор:
Татьяна Владимировна Адашева,
д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Роль фиксированных комбинаций в современной терапии артериальной гипертонии
В августе 2021 года в журнале Lancet было опубликовано крупномасштабное исследование по изучению распространенности артериальной гипертонии (АГ) в мире. Международная исследовательская группа проанализировала данные 1201 популяционного репрезентативного исследования, всего анализ охватил 104 млн человек. С помощью моделирования была определена доля лиц с АГ в мире (артериальное давление (АД) более 140/90 мм рт. ст. или антигипертензивная терапия). Также была проанализирована динамика распространенности АГ, ее выявления, лечения и контроля с 1990 по 2019 год для 200 стран и территорий.
Анализ показал, что число людей в возрасте 30–79 лет с АГ удвоилось с 1990 по 2019 год
Анализ показал, что число людей в возрасте 30–79 лет с АГ удвоилось с 1990 по 2019 год. Если в 1990 году в мире насчитывалось 317 млн мужчин и 331 млн женщин с АГ, то в 2019 году это число составляло 652 и 626 млн соответственно. При этом почти половина больных АГ не знали о своем диагнозе, более половины не получали терапии. Еще более удручающие данные были получены по контролю АД в популяции пациентов с АГ – 23% среди женщин и 18% среди мужчин (рис. 1, 2).
Рис. 1. Тенденции АГ (диагноз, лечение, контроль) в глобальном масштабе и по регионам, 1990–2019 гг.
Адаптировано из Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC)* Lancet. Published Online August 24, 2021. doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)01330-1
Рис. 2. Каскад лечения АГ в 2019 году во всем мире и по регионам
Адаптировано из Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC)* Lancet. Published Online August 24, 2021. doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)01330-1
Позитивная динамика по изучаемым показателям наблюдалась в странах с высоким уровнем дохода, центральной Европе и некоторых странах с доходом выше среднего [1].
В 2018 году в рекомендациях по ведению АГ Европейского общества кардиологов (EHS/ESC 2018) были проанализированы предыдущие стратегии ведения АГ и обоснован новый терапевтический алгоритм интенсификации терапии. Впервые в Европейских рекомендациях был представлен четкий алгоритм антигипертензивной терапии со старта с учетом различных клинических ситуаций. Первый принцип алгоритма – старт с двойной фиксированной комбинации (ФК) в большинстве случаев инициации терапии АГ. Рекомендации призывают не «застревать» на этапе монотерапии с бесконечным перебором различных препаратов в надежде найти наконец эффективное средство, что приводит к отсутствию контроля АГ в популяции пациентов. Второй принцип – в случае отсутствия контроля АГ на первом шаге быстрый переход к фиксированной тройной комбинации [2].
Итак, стратегия «sing pill» (один пациент – одна таблетка – один раз в день) – эффективный метод повышения приверженности к терапии и улучшения контроля АГ в популяции больных АГ. Однако, если обратиться к истории антигипертензивной терапии, применение двух- и трехкомпонентных комбинаций оказывается совершенно не инновационной стратегией терапии АГ (рис. 3).
Рис. 3. Комбинированная антигипертензивная терапия – эволюция
Примечание. ГХТ – гидрохлортиазид; ББ – β-блокатор; ИАПФ – ингибитор АПФ; БРА – антагонист рецепторов ангиотензина II; АК – антагонист кальция; ТД – тиазидный диуретик.
Этапы истории комбинированной терапии АГ:
Первые ФК гипотензивных препаратов в России появились в конце 1960-х годов
•1950–1960-е годы. В 1950-е годы в мире использовались следующие ФК: бутисерпин (резерпин/буталбитал), гифекс (гексаметоний/гидралазин), гипотензин A, B, C (пентолиний/гидралазин/резерпин), ренир (резерпин/эфедрин) и т. д. Пропись, предложенная и применяемая в институте терапии и названная условно депрессином: малые дозы нембутала (0,05 г), резерпина (0,1 мг), дибазола (0,02 г) и гипотиазида (25 мг) и комбинация резерпина с дибазолом, непрессином, гексонием, пентамином описаны в монографии Мясникова А.Л. (1964). Первые ФК гипотензивных препаратов в России появились в конце 1960-х годов: адельфан (резерпин, дигидралазин); кристепин (резерпин, дигидроэргокристин, клопамид); неокристепин (резерпин, дигидроэргокристин, хлорталидон) и т. д. Очень часто использовались фиксированные трехкомпонентные схемы терапии.
•В 70-е и 80-е годы ведущее место заняли комбинации с использованием диуретиков с β-адреноблокаторами или препаратами центрального действия.
Затем, после появления в клинической практике «новых» высокоэффективных препаратов – ингибиторов АПФ (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторов кальциевых каналов, возникло ощущение «победы» над АГ, иллюзия возможности ведения АГ в режиме монотерапии. В середине 80-х годов доминировала тактика дифференцированного выбора препаратов и применения их в режиме монотерапии. Комбинированная терапия рекомендовалась на поздних этапах лечения.
Однако разочарование наступило быстро, и через 5–7 лет стали появляться ФК препаратов в новом формате, и только двухкомпонентные схемы. Ренессанс в истории комбинированной гипотензивной терапии начался с появления ФК, не содержащих диуретика (антагонисты кальция (АК) + ИАПФ; дигидропиридиновые АК + β-адреноблокаторы). Уже в 1997 году в списке предлагаемых гипотензивных препаратов было представлено 29 ФК.
Исследования показывают, что комбинированная двойная антигипертензивная терапия способна контролировать АД на целевом уровне приблизительно у 2/3 пациентов с АГ. Для пациентов с неконтролируемым АД по двухкомпонентной схеме логичным представляется переход к трехкомпонентной ФК, такой подход, по мнению экспертов, способен обеспечить контроль АД у >80% пациентов с АГ [3–5].
Какими принципами мы должны руководствоваться при выборе ФК для старта терапии АГ? Компоненты ФК должны соответствовать следующим требованиям:
• большой период полувыведения препарата, обеспечивающий 24-часовое действие и возможность однократного приема;
• доказанный антигипертензивный эффект;
• влияние на прогноз (снижение сердечно-сосудистых событий, смертности);
• органопротективные эффекты (кардио-, вазо-, нефропротекция);
• дополнительные плейотропные эффекты.
Кроме того, в настоящее время большое значение приобретает проблема межлекарственных взаимодействий в условиях вынужденной полипрагмазии у коморбидных пациентов
Кроме того, в настоящее время большое значение приобретает проблема межлекарственных взаимодействий в условиях вынужденной полипрагмазии у коморбидных пациентов, особенно в период пандемии коронавирусной инфекции. Поэтому так важен выбор препаратов с минимальным спектром межлекарственных взаимодействий.
Всем этим требованиям отвечают телмисартан и амлодипин.
Среди большого семейства БРА телмисартан выделяется такими свойствами, как:
• самый большой период полувыведения среди сартанов (24 часа) [6, 7];
• самое большое количество связей с АТ-1 рецептором [8];
• самая высокая липофильность среди сартанов, что обеспечивает высокие индексы тканевого распределения и, следовательно, хорошую органопротекцию [9];
• выраженный гипотензивный эффект;
• плейотропные эффекты: телмисартан – селективный PPAR-модулятор, что обеспечивает положительные метаболические эффекты (снижение гликемии, гиперинсулинемии, улучшение липидного профиля) [10];
• не метаболизируется цитохромом Р450 и практически не взаимодействует с препаратами, метаболизм которых связан с этой системой [11];
• единственный БРА, у которого среди показаний присутствует не только артериальная гипертензия, но и снижение смертности и частоты сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеротромботического генеза (ишемическая болезнь сердца, инсульт или поражение периферических артерий в анамнезе) и с сахарным диабетом 2-го типа с поражением органов-мишеней [12].
Амлодипин является идеальным представителем класса недигидропиридиновых АК для комбинированной терапии АГ. Характеристики препарата:
• высокая липофильность с хорошим коэффициентом вазоселективности [13];
• высокая биодоступность (65%) [13];
• максимальный период полувыведения (Т1/2 – 40 часов), медленное достижение пика концентрации (6–12 часов), остаточная концентрация через 24 часа после приема 5 мг амлодипина составляет 67% [13];
• убедительная доказательная база по влиянию на сердечно-сосудистые исходы (рис. 4) [14–19];
• дополнительные плейотропные эффекты (рис. 5).
Рис. 4. Клинические исследования амлодипина
Примечание. ОИМ – острый инфаркт миокарда; ТИМ – толщина интима-медиа; ССО – сердечно-сосудистые осложнения; ХСН – хроническая сердечная недостаточность.
Рис. 5. Плейотропные эффекты амлодипина
Примечание. NO – оксид азота; AII – ангиотензин II; ГМК – гладкомышечные клетки; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент; ЛПНП – липопротеины низкой плотности.
Таким образом, ФК телмисартан + амлодипин является убедительным выбором для инициации терапии АГ.
