Прегравидарная подготовка – 2: как готовиться к беременности женщинам с проблемами в общем или репродуктивном здоровье, а также с отягощенным акушерским анамнезом

Тема, которую мы затронули в первой статье, одновременно простая и сложная. Готовить к беременности здоровую пару – легко и приятно (и тут главное – не переборщить), но сами пары не очень стремятся осознанно подходить к этому процессу (по статистике – только 10% беременностей наступают планово и после подготовки). И порой очень грустно и обидно, когда только во время беременности выясняются осложнения, связанные с причинами, которые можно было устранить в прегравидарном периоде.

Нарушения эндокринного фона

Исторически сложилось так, что частью гормональных нарушений (сбоем менструального цикла, отсутствием овуляции, избыточным оволосением) занимается гинеколог, а лишним весом, патологией щитовидной железы, надпочечников, гипофиза – эндокринолог. Безусловно, в таких случаях работать и готовить женщину к беременности должны два специалиста.

Но выполнить первый этап – заподозрить гормональные нарушения, обследовать женщину и при необходимости направить к эндокринологу должен врач акушер-гинеколог. И осуществляется эта работа в те же два визита, про которые мы писали ранее (см. Non Nocere № 4/2021, стр. 70).

Первый, важный этап оценки гормонального статуса женщины – это опрос и осмотр пациентки.

• Обращаем внимание на рост и вес (рассчитываем индекс массы тела), отношение окружности талии к окружности бедер, телосложение, кожу (сухость, угревая сыпь, белые и бордовые стрии), оволосение (выпадение волос, избыточный рост волос), развитие молочных желез и выделения из них, развитие половых органов, слизистую влагалища.

• Оцениваем фолликулярный запас, наличие овуляции, состоятельность второй фазы цикла (это уже УЗИ и гормоны). При подозрении на гормональный дисбаланс (только при подозрении, не всем женщинам) назначаем обследование на гормоны.

• На 2–3 д.ц.– АМГ, ЛГ, ФСГ, ТТГ, пролактин, надпочечниковые и яичниковые андрогены, глюкоза, инсулин, витамин Д.

• На 21–23 д.ц. (при относительно регулярном цикле) – прогестерон.

При обнаружении значимых отклонений в гормонах гипофиза, надпочечника, щитовидной железы, обмена глюкозы – совместно с эндокринологом разрабатываем дальнейшее обследование (УЗИ щитовидной железы, КТ надпочечников, МРТ гипофиза, генетические исследования, различные гормональные тесты).

Подозрение на тромбофилии

Тромбофилия – особый (усиленный) настрой крови на быструю и избыточную свертываемость. В данный момент времени (вне беременности, вне воздействия запускающих избыточную свертываемость факторов) свертывающая система крови может быть в полном порядке, вот почему оценить предрасположенность крови к тромбозу путем рутинного обследования невозможно. То есть коагулограмму и Д-димер в прегравидарном периоде не сдаем!

При этом, заподозренная и в дальнейшем выявленная тромбофилия может реализоваться в процессе беременности (в беременность меняется сосудистое русло, соотношение свертывающих и противосвертывающих факторов, увеличивается гормональная, прежде всего, эстрогеновая насыщенность крови).

Тромбофилия может являться причиной невынашивания беременности, неудач ЭКО, таких грозных осложнений беременности, как гестоз, внутриутробная задержка роста плода, антенатальная гибель плода, отслойка плаценты, тромбоз, кровотечение.

Кому показано обследование на врожденные (наследственные) тромбофилии? Какие вопросы нужно задать пациентке, чтобы понять, нужно ли ей это обследование?

Прегравидарная подготовка пациенток с выявленными тромбофилиями

Необходимо помнить, что важно не только наличие у женщины тромбофилий (то есть носительство генетических мутаций системы гемостаза или наличие в крови избыточного/недостаточного количества веществ, запускающих/тормозящих свертываемость), важен тип реакции организма на эти изменения. То есть мы не ставим диагноз по анализам и не лечим анализы! Это относится и к другим разделам медицины, но к гемостазиологии – особенно!

Одни и те же изменения в анализах могут быть у кого-то ошибкой лаборатории (про это тоже стоит помнить), у кого-то – безобидным носительством, у кого-то – давать грозные осложнения. Поэтому первичная консультация, на которой возникает подозрение на тромбофилическую предрасположенность, и повторная консультация по результатам обследования – очень важны!

Главный результат этой работы – расчет тромбориска и риска тяжелых акушерских осложнений для данной пациентки. Делается расчет на основании акушерского и тромботического анамнеза пациентки и ее родственников, а также на основании анализов на наследственные и приобретенные тромбофилии, гомоцистеин, антикоагулянты, функцию тромбоцитов.

• Пациенткам высокого риска назначаем антикоагулянты и/или антиагреганты, начиная с прегравидарного периода, на протяжении всей беременности и 6 недель послеродового периода. Планируем, в каком объеме, какими методами и как часто контролировать свертывающую систему крови в течение беременности. А также заранее обсуждаем особенности/ограничения будущей контрацепции.

• При гипергомоцистеинемии подбираем тип и дозу фолатов, контролируем снижение гомоцистеина до нормы (8,1).

• При наличии АФС (антифосфолипидного синдрома) иногда рассматриваем применение плазмафереза, иммуноглобулинов, глюкокортикоидов. Назначаем аспирин и НМГ.

• В случае носительства наследственных тромбофилий советуем обследовать родственников.

Значимость инфекционного фактора в вынашивании беременности

Очевидно, что инфекционный процесс неблагоприятен для зачатия и вынашивания беременности. Некоторые инфекции, такие как краснуха или токсоплазма, полученные женщиной во время беременности, пагубно, иногда фатально, влияют на здоровье плода, будущего ребенка. Некоторые инфекции, такие как гонорея или хламидиоз, вызывают спаечный процесс в малом тазу и бесплодие! Казалось бы, безобидный бактериальный вагиноз при его хроническом течении до и во время беременности приводит к преждевременному излитию вод, преждевременным родам, послеродовым воспалительным осложнениям. Незалеченный кариес может привести к акушерскому сепсису.

Наша задача – не запугать наших женщин, а внимательно отнестись к ним, к их здоровью, как говорится, от макушки до пяток.

Подготовка к следующей беременности у женщин с невынашиванием беременности на ранних сроках

В современной медицине принято считать, что однократное невынашивание (замершая беременность или самопроизвольный выкидыш) в раннем сроке (до 8 недель) не требует в дальнейшем обследования и специальной прегравидарной подготовки. Если таких случаев 2 и более, то это уже является привычным невынашиванием и требует обследования!

Однако некоторые пациентки приходят на прием и хотят обследоваться и уточнить причину невынашивания даже после первой неудачи. План обследования и подготовки, конечно, индивидуален, но общий каркас обследований основан на понимании причин невынашивания беременности, их поиска и коррекции в случае обнаружения.

Причины невынашивания

• Генетические причины. Если в результате невынашивания беременности было проведено цитогенетическое исследование или в семье есть генетические заболевания или пороки развития – необходима консультация генетика. Чаще всего генетики дают заключение, что в данную беременность произошла случайная генетическая поломка и дополнительных обследований не требуется. Однако может быть рекомендовано обследование пары на кариотип или более подробные исследования.

• Инфекционно-воспалительные причины. Пациенток с невынашиванием мы обследуем на инфекционный фактор более подробно, чем просто check-up. Если после прерывания беременности выполнено гистологическое исследование, внимательно изучаем его и обращаем внимание на наличие воспаления в хорионе (хотя при длительном нахождении неразвивающегося плодного яйца в матке воспаление может быть уже следствием).

• Гормональные причины. Прежде всего причиной невынашивания беременности является недостаточность желтого тела (недостаточность лютеиновой фазы цикла). А вот причиной этой проблемы могут быть любые другие гормональные нарушения. Обследование проводим по алгоритму обследования женщин с эндокринопатиями.

• Маточные причины. Нарушение качества эндометрия, его способности принять и поддержать оплодотворенную яйцеклетку, может быть причиной невынашивания беременности. Но даже если причиной невынашивания ранее было не это, то после завершения неудачной беременности, если плодное яйцо долго находилось в матке, если пришлось делать выскабливание,– уже не как причина, а как следствие может развиться хронический эндометрит. И его надо лечить перед планированием следующей беременности. К нарушению качества эндометрия может приводить и полип эндометрия, и эндометриоз матки, и миома и пр. К здоровью эндометрия – наше особое внимание! Проводим его исследование прежде всего на УЗИ, смотрим кровотоки, при необходимости изучаем его гистологически. Оценивать эндометрий надо и в первую и во вторую фазу цикла.

Прегравидарная подготовка пары с привычным невынашиванием беременности

• Генетические причины. Если генетики дают заключение, что в данную беременность произошла случайная генетическая поломка, то дополнительных обследований не требуется. Помним про необходимость приема фолиевой кислоты (лучше метафолин в дозе 400–800 мкг) – именно фолаты контролируют считывание и перенос генетической информации – и прием антиоксидантов, препаратов, снижающих влияние токсинов окружающей среды на клетки организма. Если в семье обнаружено генетическое заболевание, являющееся причиной невынашивания, то может быть рекомендовано ЭКО с диагностикой эмбрионов. Или использование донорской яйцеклетки или сперматозоида.

• Инфекционно-воспалительные причины. Необходимо лечение инфекционно-воспалительного фактора. Если это половые инфекции (например, хламидиоз – скрытая инфекция, на фоне которой наступила-таки беременность) – лечение вместе с партнером. Если это хроническое воспалительное заболевание (неважно, гинекологическое или общее, хронический тонзиллит, например), то лечение надо проводить до стойкой ремиссии и продолжать поддерживающие процедуры и далее. Вирусные инфекции – герпес, цитомегаловирус – не всегда требуют лечения (могут к данному моменту из острой стадии перейти в носительство), необходимо согласовать план действий с вирусологом.

• Гормональные причины. Недостаточность желтого тела (недостаточность лютеиновой фазы цикла) – всегда корректируем препаратами прогестерона! Все другие причины (инсулинорезистентность, гиперандрогению, нарушение функции щитовидной железы, гиперпролактинемию) тоже корректируем. Иногда – совместно с эндокринологом.

• Маточные причины. Прежде всего лечим причины, мешающие эндометрию быть здоровым и принимать эмбрион. Аденомиоз (эндометриоз матки), полипы эндометрия, миому, деформирующую полость матки, синехии. Улучшаем кровотоки, если питание эндометрия скудное. При обнаружении хронического или аутоиммунного эндометрита – снимаем воспаление и снимаем аутоиммунное напряжение.

Подготовка к следующей беременности у женщин с поздними акушерскими осложнениями

Любое позднее осложнение беременности, приведшее к потере беременности или рождению недоношенного ребенка, – поздний выкидыш, преждевременные роды, антенатальная гибель плода, гестоз (преэклампсия) – требует серьезнейшего обследования, подготовки к следующей беременности, внимательного наблюдения за женщиной во время беременности! В основе – понимание возможных причин, их поиск и коррекция. На консультацию надо обязательно принести данные по предыдущей беременности и результаты гистологического исследования плаценты!

Поздние осложнения беременности могут нанести вред организму самой женщины. Экстренное кесарево сечение – рубец на матке, швы на шейке – деформация шейки, кровотечение – анемия, преэклампсия – нарушение функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

Поэтому, прежде всего, необходимо оценить последствия акушерских осложнений, соответствующие органы и системы женского организма; запланировать восстановление, работу с психологом (не только женщине, но и семье), а в дальнейшем – подготовку к будущей беременности.

Прегравидарная подготовка, если до этого были акушерские осложнения

В зависимости от того, на каком сроке и каким путем произошло завершение беременности, необходимо определить период для восстановления женского организма, период, после которого можно планировать следующую беременность,– от полугода до 2 лет.

Не забываем о приеме фолатов, препаратов йода (согласовать с эндокринологом), железа (так как речь идет о поздних прерываниях, то запасы железа могли израсходоваться во время беременности), витамина Д. Работа с психологом.

• Генетические причины. Если прерывание произошло в позднем сроке, то, скорее всего, женщина выполнила первый, а может быть и второй скрининг, а это значит, что грубые генетические причины – исключены. Если во время родов не были обнаружены маркеры генетической патологии плода, то консультация генетика не обязательна.

• Инфекционно-воспалительные причины. Особое внимание на инфекционный фактор, если прерывание беременности происходило путем преждевременного излития вод, сопровождалось температурой и последующим эндометритом. А также если в гистологии были признаки воспаления. Причиной этого могут быть даже не «сложные инфекции», а банальный бактериальный вагиноз. К моменту планирования следующей беременности, как правило, все инфекции или уже пролечены, или находятся в стадии носительства. Основное внимание – на бактериальный вагиноз (его лечение и восстановление флоры и кислотности влагалища).

• Гормональные причины. Недостаточность желтого тела (недостаточность лютеиновой фазы цикла) – всегда корректируем препаратами прогестерона! При обнаружении адреногенитального синдрома и высоких цифр 17-ОН-прогестерона назначаем глюкокортикоиды. Важно следить за длиной и структурой шейки матки в течение беременности. При необходимости вовремя наложить швы или пессарий.

• Маточные причины. Прежде всего лечим причины, мешающие эндометрию быть здоровым и принимать эмбрион. Аденомиоз (эндометриоз матки), полипы эндометрия, миому, деформирующую полость матки, синехии. Улучшаем кровотоки, если питание эндометрия скудное. При обнаружении хронического или аутоиммунного эндометрита снимаем воспаление и снимаем аутоиммунное напряжение.

• Нарушение свертывающей системы крови. Если обнаружены наследственные или приобретенные тромбофилии – с прегравидарного периода назначаем антикоагулянты, антиагреганты, снижаем гомоцистеин. Лечение назначаем, даже если обнаружены тромбофилии среднего риска.

• Мужской фактор. Лечение мужчины – в руках грамотного уролога-андролога.

P. S.

Готовить к беременности пару, которую постигли тяжелые акушерские осложнения в прошлом, – непросто! Прежде всего необходимо вселить в семью уверенность в благополучном исходе наших усилий по обследованию и лечению. Необходимо верить в это самим (и здесь важен опыт подготовки и вынашивания беременностей наших многих-многих сложных пациенток) и передавать позитивный настрой на самое хорошее нашим парам.