Рассеянный склероз (РС) — прогрессирующее заболевание, приводящее к формированию стойкой инвалидизации и поражающее в основном лиц трудоспособного возраста. Появление на рынке препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), позволило значительно улучшить качество жизни пациентов и прогноз [1]. Данные препараты в РФ предоставляются в рамках Программы высокозатратных нозологий (ВЗН)1. Однако с точки зрения влияния на прогрессирование инвалидности ПИТРС эффективны только при ремиттирующем течении РС, при переходе РС в стадию вторичного прогрессирования (ВПРС) количество доступных возможностей существенно сокращается, что определяет потребность этой группы пациентов в эффективной терапии.
Несмотря на актуальность проблемы ВПРС и на международном уровне, и на уровне отдельных стран, информация, необходимая для определения характеристик и оценки численности целевой популяции, выделения подгрупп пациентов, последующего определения видов и объемов медицинской и лекарственной помощи, чрезвычайно ограничена [2]. В РФ в рамках статистического наблюдения не собираются данные о численности популяции пациентов с ВПРС и оказываемой им помощи. Влияние на объем доступных сведений оказывает и сложность установления диагноза ВПРС — проводившиеся ранее исследования показывают, что у ряда пациентов этот диагноз устанавливается со значительной задержкой, после изменения течения заболевания [3, 4].
Цель исследования — оценить численность популяции пациентов с ВПРС в РФ и их лекарственное обеспечение со стороны государства.
Материал и методы
Проведен анализ сведений, собранных в ответ на запрос, направленный Экспертным советом по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике в региональные органы управления здравоохранением в июле 2020 г. в рамках работы по сбору и анализу основных показателей заболеваемости, качества и доступности медицинской помощи пациентам с рассеянным склерозом в субъектах Российской Федерации. Информация собиралась как о группе пациентов, у которых установлен диагноз «ВПРС», так и о группе с диагнозом «ремиттирующий РС» (РРС) с подтвержденным прогрессированием (ППРС), которое определялось как ухудшение на 1,5 балла по шкале EDSS (Expanded Disability Status Scale) в случае исходного балла EDSS 0—2,5, ухудшение на 1 балл EDSS в случае исходного балла EDSS 3,0—5,0 и ухудшение на ≥0,5 балла при исходном уровне EDSS 5,5 балла и выше, произошедшее вне связи с обострением в течение 6 мес за любой период наблюдения и впоследствии подтвержденное через 3 мес и более.
Всего в анализ включены ответы на запросы, полученные из 61 региона РФ. По ряду вопросов сведения представлены не всеми ответившими регионами, так как данная информация рутинно не собирается, в таком случае средние и относительные величины рассчитывались на основании полученных данных. Так, при анализе лекарственного обеспечения пациентов с ВПРС включались только ответы из регионов, предоставивших сведения и о численности пациентов с ВПРС, и об их лекарственном обеспечении (54 региона). Наибольшие затруднения вызвали вопросы о группе пациентов с РРС с наличием подтвержденного прогрессирования вне обострения — достаточный для анализа объем информации получен из 36 регионов.
Статистическую обработку проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Excel для Microsoft 365 MSO. Распространенность рассчитывали на основании данных Росстата по оценке численности постоянного населения по субъектам РФ на 1 января 2020 г.
Результаты
На основании предоставленных сведений о числе пациентов с РС, состоявших на учете в регионе в 2019 г., рассчитана распространенность РС на 100 тыс. населения. Средний показатель для всех регионов, предоставивших сведения, составил 51,4 на 100 тыс. населения (минимальное значение 8,9, максимальное — 114,7 на 100 тыс. населения). В среднем доля пациентов с установленным диагнозом ВПРС составила 30,2%, значение колебалось от 0,8% до 73,1%. Результаты расчетов для всех регионов представлены на рис. 1. Доля пациентов с ППРС по данным опроса колебалась от 0 до 33,1%, средний показатель составил 4,4%. Таким образом, в среднем по ответившим регионам в популяции зарегистрированных пациентов с РС распределение по вариантам течения ППРС—РРС—ВПРС составило 4,4—65,4—30,2%.
Рис. 1. Доля пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом среди зарегистрированных пациентов с рассеянным склерозом (по данным опроса).
Fig. 1. Percentage of SPMS patients among all registered patients with MS based on survey data.
Среди группы с ВПРС доля пациентов с обострениями в среднем составила 37,2% (минимальное значение 0%, максимальное — 81,3%).
Среди ответов из регионов, включенных в анализ по вопросам, связанным с числом пациентов с РРС с подтвержденным прогрессированием вне обострения («возможный ВПРС»), в двух регионах отмечено, что пациентов с таким течением РРС нет, при этом доля пациентов с ВПРС в этих регионах составила 44,8 и 29,7% соответственно. В среднем по регионам, включенным в анализ, доля пациентов с «возможным ВПРС» составила 10,1% от всех зарегистрированных пациентов с РС или 14,8% от пациентов с РРС. Отношение числа пациентов с подобным течением РС к числу пациентов с ВПРС в среднем составило 0,36. Доля пациентов с обострениями среди пациентов с «возможным ВПРС» была высока — в среднем среди включенных регионов она составила 77%, в 9 регионах — 100%.
Всего в регионах, в которых собран достаточный объем информации для анализа лекарственного обеспечения пациентов с ВПРС (54 региона), зарегистрировано 16 318 пациентов с ВПРС, терапией ПИТРС обеспечивались 9066 (55,6%) человек. В подавляющем большинстве (96,2%) случаев пациенты получали терапию ПИТРС 1-й линии (рис. 2).
Рис. 2. Частота обеспечения различными препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом, получающих данную терапию.
В/м — внутримышечное, п/к — подкожное.
Fig. 2. Drug supply of SPMS patients receiving disease-modifying therapy.
Во всех регионах, предоставивших сведения, терапия ПИТРС в основном финансировалась из бюджета программы ВЗН, финансирование из других источников отмечено только для ПИТРС 2-й линии (за исключением нескольких случаев финансирования терапии глатирамера ацетатом). Случаи финансирования ПИТРС по программе льготного лекарственного обеспечения за счет средств федерального бюджета отмечены в 4 регионах, за счет средств регионального бюджета — в 18 регионах, использование иных источников финансирования — в 10 регионах.
Средние затраты на ПИТРС у пациентов с ВПРС (расчет на основании данных из 20 регионов), представлены в табл. 1. Средние годовые затраты на ПИТРС на 1 пациента, получающего данную терапию, рассчитанные на основании объединения результатов анализа обеспечения ПИТРС и затрат на них, составили 222 046 руб.
Таблица 1. Средние затраты за 1 год на препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, на 1 пациента с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом, получающего данные препараты
Table 1. Average annual spending per drug per patient with SPMS, receiving this treatment, in roubles
| Лекарственный препарат | Затраты, руб. |
| Интерферон бета-1b | 191 914 |
| Интерферон бета-1а для внутримышечного введения, 30 мкг | 170 509 |
| Интерферон бета-1а для подкожного введения, 22 мг | 261 882 |
| Интерферон бета-1а для подкожного введения, 44 мг | 307 927 |
| Пэгинтерферон бета-1а | 161 522 |
| Глатирамера ацетат | 87 999 |
| Терифлуномид | 286 051 |
| Финголимод | 426 570 |
| Натализумаб | 1 077 029 |
| Алемтузумаб | 1 793 179 |
| Митоксантрон | 7 007 |
| Окрелизумаб | 908 675 |
| Средние годовые затраты на 1 пациента, получающего ПИТРС* | 222 046 |
Примечание. * — ориентировочный расчет на основании объединения результатов анализа частоты обеспечения различными ПИТРС (см. рис. 2) и анализа затрат на данную терапию. В/м — внутримышечное; п/к — подкожное; ПИТРС — препараты, изменяющие течение рассеянного склероза.
Обеспечение ПИТРС пациентов с РРС с подтвержденным прогрессированием вне обострения проанализировано на основании данных, предоставленных из 28 регионов РФ. Общее число пациентов, которым обеспечивалась терапия ПИТРС, несколько превышало общее число пациентов с данным течением РС — 3341 по сравнению с 3278, что может быть связано с тем, что у данных пациентов происходило переключение на другой препарат, соответственно один и тот же пациент учитывался дважды, как получающий ПИТРС. В 91,3% случаев пациентам предоставлены ПИТРС 1-й линии, распределение случаев обеспечения отдельными препаратами ПИТРС показано на рис. 3. Как и у пациентов с ВПРС, основным источником финансирования являлась программа ВЗН, финансирование льготного лекарственного обеспечения за счет средств федерального бюджета отмечено в 3 регионах, за счет средств регионального бюджета — в 15 регионах, из иных источников — в 2 регионах. Вне программы ВЗН оплачивались только ПИТРС 2-й линии. Средние затраты на 1 пациента на терапию ПИТРС рассчитаны на основании сведений из 10 регионов, представлены в табл. 2. Средние годовые затраты на ПИТРС на 1 пациента, получающего данную терапию, рассчитанные на основании объединения результатов анализа обеспечения ПИТРС и затрат на них, составили 268 534 руб.
Рис. 3. Частота обеспечения различными препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом с подтвержденным прогрессированием вне обострения, получающих данную терапию.
В/м — внутримышечное, п/к — подкожное.
Fig. 3. Drug supply of patients with relapsing-remitting MS and confirmed progressionoutside relapse receiving disease-modifying therapy.
Таблица 2. Средние затраты за 1 год на препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, на 1 пациента с ремиттирующим рассеянным склерозом с подтвержденным прогрессированием вне обострения, получающего данные препараты
Table 2. Average annual spending per drug per patient with RRMS with confirmed progression outside relapse, receiving this treatment, in roubles
| Лекарственный препарат | Затраты, руб. |
| Интерферон бета-1b | 201 868 |
| Интерферон бета-1а для внутримышечного введения, 30 мкг | 193 752 |
| Интерферон бета-1а для подкожного введения, 22 мг | 408 733 |
| Интерферон бета-1а для подкожного введения, 44 мг | 407 957 |
| Пэгинтерферон бета-1а | 86 824 |
| Глатирамера ацетат | 106 303 |
| Диметилфумарат | 398 213 |
| Терифлуномид | 309 144 |
| Финголимод | 620 260 |
| Натализумаб | 1 107 933 |
| Алемтузумаб | 1 760 106 |
| Митоксантрон | 4 296 |
| Окрелизумаб | 1 034 877 |
| Средние годовые затраты на 1 пациента, получающего ПИТРС* | 268 534 |
Примечание. * — ориентировочный расчет на основании объединения результатов анализа частоты обеспечения различными ПИТРС (см. рис. 3) и анализа затрат на данную терапию. ПИТРС — препараты, изменяющие течение рассеянного склероза.
Результаты анализа вариантов переключений между ПИТРС у пациентов с ВПРС (на основании объединения ответов из 36 регионов) представлены в табл. 3. Основной причиной переключения служила неэффективность предшествующей терапии, значительно реже как причина отмечены развитие побочных эффектов, проблемы с закупкой и др.
Таблица 3. Количество переключений (первое переключение в течение 1 года) между препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, у пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом
Table 3. Number of treatment switches (first switch during the year) in patients with SPMS
| Следующий препарат | Исходный препарат | Итого | ||||||||||||
| интерферон бета-1b | интерферон бета-1а для в/м введ. (30 мкг) | интерферон бета-1а для п/к введ. 22 мг | интерферон бета-1а для п/к введ. 44 мг | пэгинтерферон бета-1а | глатирамера ацетат | диметилфумарат | терифлуномид | финголимод | натализумаб | алемтузумаб | митоксантрон | окрелизумаб | ||
| Интерферон бета-1b | 10 | 0 | 55 | 15 | 126 | 0 | 4 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 211 | |
| Интерферон бета-1а для в/м введения, 30 мкг | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Интерферон бета-1а для п/к введения, 22 мг | 2 | 0 | 4 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 7 | |
| Интерферон бета-1а для п/к введения, 44 мг | 31 | 12 | 17 | 5 | 40 | 0 | 7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 112 | |
| Пэгинтерферон бета-1а | 32 | 6 | 2 | 30 | 28 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 98 | |
| Глатирамера ацетат | 1 | 0 | 0 | 5 | 2 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 13 | |
| Диметилфумарат | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 15 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 15 | |
| Терифлуномид | 26 | 2 | 0 | 4 | 1 | 21 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 55 | |
| Финголимод | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 1 | 6 | 0 | 0 | 0 | 10 | |
| Натализумаб | 28 | 16 | 2 | 11 | 4 | 10 | 0 | 8 | 2 | 0 | 0 | 0 | 81 | |
| Алемтузумаб | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 2 | |
| Митоксантрон | 52 | 1 | 2 | 9 | 3 | 5 | 0 | 0 | 0 | 5 | 0 | 0 | 77 | |
| Окрелизумаб | 29 | 0 | 0 | 3 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 8 | 0 | 1 | 43 | |
| Итого | 202 | 47 | 23 | 121 | 31 | 249 | 0 | 22 | 2 | 19 | 0 | 8 | 0 | 724 |
Примечание. в/м — внутримышечное, п/к — подкожное.
Обсуждение
Нами показано, что пациенты с ВПРС составляют 30,2% от всей популяции с РС, еще 10,2% составляют пациенты с РРС с подтвержденным прогрессированием вне обострения («возможный ВПРС»). Средние годовые затраты на ПИТРС у пациентов, обеспеченных данной терапией, составили 222,0 и 268,5 тыс. руб. соответственно.
Частота выявления ВПРС в РФ оценивалась только в исследованиях, изучавших ситуацию в отдельных регионах в различные периоды времени, значения колебались в пределах 21,0—41,8% [5—9], что соответствует полученным нами результатам. Группа с РРС и подтвержденным прогрессированием вне обострения ранее не выделялась и не изучалась.
Затраты на ПИТРС у пациентов с ВПРС оценивались только в исследовании Р.И. Ягудиной и соавт, опубликованном в 2013 г., и составили 180 335,28 руб. [9]. Учитывая давность данной публикации, а также различия в методологии, сравнение с полученными нами результатами не представляется возможным. В более поздних российских исследованиях оценивались затраты на ПИТРС в целом на пациентов с РС без выделения группы ВПРС [10—12].
Основное ограничение этого исследования — использование данных, полученных в рамках опроса. Изучаемые сведения не собираются рутинно, поэтому не все принявшие участие регионы представили полный набор ответов на заданные вопросы. Внедрение единой информационной системы позволит получить более точную и полную информацию о ситуации с РС в целом и ВПРС в частности.
Заключение
В рамках настоящего исследования получены первые оценки численности популяции пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом и их лекарственного обеспечения в РФ, которые могут быть в дальнейшем использованы при принятии решений об оптимизации оказываемой им медицинской и социальной помощи. Существенное ограничение данного исследования — тот факт, что сведения собраны в рамках опроса. Формирование единой информационной системы, позволяющей осуществлять мониторинг числа пациентов, изменения состояния их здоровья и получаемой ими помощи, значительно повысит качество доступных сведений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.В. Деркач
Сбор и обработка материала — В.И. Игнатьева, Е.В. Деркач
Статистический анализ данных — В.И. Игнатьева
Написание текста — В.И. Игнатьева
Редактирование — В.И. Игнатьева, Е.В. Деркач
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1Распоряжение Правительства РФ от 12.10.19 №2406-р (ред. от 23.11.20) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента». Ссылка активна на 12.03.21. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_335635/