Системы и способы оплаты медицинской помощи, в том числе в условиях стационара, являются важным инструментом управления системой здравоохранения. Основными целями системы оплаты медицинской помощи являются справедливая компенсация расходов медицинских организаций и стимулирование их рационального поведения. Справедливая оплата подразумевает, что больница должна получать адекватную компенсацию понесенных затрат на лечение больных, соответствующую размеру реальных затрат. Например, если какая-либо операция прошла без осложнений и стоит около 750 000 руб., оплата должна быть не 400 000 или 900 000 руб., а около 750 000 руб. В то же время если лечение осложненного случая стоит 900 000 руб., система оплаты должна это учитывать, чтобы больница не несла потери при лечении больных с риском развития осложнений.

Финансовое стимулирование определенного поведения может принимать разные формы: соблюдение определенных стандартов, оплата за качество или что-то другое.

Традиционно выделяют несколько основных способов оплаты медицинской помощи [1]:

— Постатейное бюджетное финансирование (англ. line-item budgets) — бюджет больницы заранее определен, и в нем детализированы статьи финансирования (оплата труда, лекарственные препараты и др.).

— Оплата за отдельные услуги (англ. fee for service) — платеж равен сумме затрат на все услуги, оказанные во время госпитализации.

— Оплата за койко-день — подразумевает, что оплата пропорциональна длительности лечения, при этом заранее определена стоимость одного дня в стационаре, обычно разная для разных профилей оказания медицинской помощи.

— Общий, или глобальный, бюджет — выделяется определенный годовой бюджет, и больница должна функционировать в его рамках.

— Оплата за законченный случай (фиксированный тариф или диагностически родственные группы — ДРГ) (англ. diagnosis-related groups — DRG) — в России используется аналог этого способа — клинико-статистические группы (КСГ). Оплата производится за случай госпитализации.

В настоящее время большинство стран Европы и мира применяют в том или ином виде модель оплаты за законченный случай с использованием ДРГ [2]. Практически все страны фрагментарно практикуют и новые способы оплаты, такие как оплата за результат (payment for performance) или сгруппированный метод оплаты (bundled payment — общая оплата за госпитализацию и амбулаторное лечение), однако в настоящее время это только вспомогательные и часто экспериментальные (пилотные) методы оплаты, которые формируют малую часть дохода больниц.

В России основным методом оплаты специализированной помощи является оплата за законченный случай с использованием КСГ, методом оплаты высокотехнологичной медицинской помощи — оплата за законченный случай по фиксированному нормативу финансовых затрат.

Использование механизма ДРГ в международной практике

ДРГ — это механизм классификации всех госпитализаций по ряду признаков: заболевание, оказанное лечение, возраст пациента, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Случаи схожих заболеваний, схожие также и по оказанному лечению, и по понесенным затратам, собраны в одну группу. В разных системах здравоохранения определено от нескольких сотен (Россия, Италия) до тысячи (Германия) или двух-трех тысяч групп (Англия).

Для каждой группы устанавливается свой тариф. Обычно он определяется на основе анализа средних реальных затрат больниц по каждой группе. В одних странах (Англия, Швеция) данные собираются от всех больниц, в других — только от некоторых больниц, представляющих собой репрезентативную выборку из всех стационаров страны (Франция, Германия). Оплата проводится по установленному тарифу вне зависимости от стоимости каждого конкретного случая.

Основная задача любой системы — обеспечить адекватное финансирование на уровне реальных затрат. Как правило, тарифы пересчитываются ежегодно (за редким исключением, например в Италии или Польше). Во многих странах данные о реальных средних затратах по каждой ДРГ находятся в свободном доступе (например, так происходит в Англии, Франции, Чехии, Польше, Германии, Швеции).

В основе кодирования случаев лежит классификация заболеваний и процедур и операций. Большинство стран в Европе используют Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для кодирования диагнозов. Напротив, для кодирования операций страны часто разрабатывают собственные номенклатуры, например Office of Population Censuses and Surveys Classification of Surgical Operations and Procedures (OPCS) в Англии, Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) во Франции, Operation and Procedure Classification System (OPS) в Германии, но встречаются и исключения (международную классификацию ICD-9-CM используют Италия и Португалия, ICD-9-PL — Польша).

Отнесение случая к определенной ДРГ представляет собой сложный алгоритм. Поэтому большинство стран покупают и адаптируют зарубежные системы и только в редких случаях разрабатывают свою с нуля.

Подходы к установлению тарифа отличаются. В большей части стран на национальном уровне устанавливается коэффициент затратности группы, который умножается на региональный или даже индивидуальный больничный базовый тариф для расчета окончательного размера оплаты. В небольшом числе стран тариф рассчитывается на национальном уровне.

Применение ДРГ призвано улучшить эффективность оказания медицинской помощи за счет стимулирования отказа от избыточного использования методов диагностики и лечения и сокращения необоснованно завышенной длительности госпитализации. Длительность сокращается за счет того, что при использовании ДРГ оплачивается законченный случай вне зависимости от числа дней, проведенных в стационаре, в то время как, например, при оплате за койко-день больницы заинтересованы в том, чтобы держать пациента на койке как можно дольше для получения максимальной оплаты.

Системы оплаты по ДРГ имеют свои недостатки: больницы заинтересованы в том, чтобы предоставить меньше помощи, чем необходимо, выписать пациента преждевременно, выбирать для госпитализации только пациентов с низким риском осложнений [3]. Еще одной проблемой является манипулирование кодами процедур и диагнозов для отнесения случая к группе с более высоким тарифом на оплату. Однако в международной практике имеется стратегия борьбы с каждым недостатком системы.

При всех недостатках оплата по ДРГ признана лучшим массовым механизмом оплаты больничной помощи. Сравнительный анализ разных методов оплаты приведен в таблице [2]. Оплата за отдельные услуги стимулирует больницы к выполнению как можно большего числа процедур (так как за каждую из них полагается отдельная оплата), не является технически эффективной и усложняет систему с административной точки зрения. Кроме того, такую систему нельзя считать полностью прозрачной (очень трудно разобраться в многостраничных счетах на оплату).

Таблица. Сравнительная характеристика разных способов оплаты [2]

Глобальный бюджет побуждает лечить меньшее количество больных и проводить меньшее число процедур (в целях экономии), при этом позволяет лучше контролировать расходы, является достаточно простым, но совершенно непрозрачным способом (непонятно, сколько стоят услуги).

Оплата за койко-день является самым отсталым способом, который направлен на то, чтобы удерживать пациента в стационаре как можно дольше и получить максимальную оплату, он также непрозрачный и технически неэффективный.

Оплата через ДРГ служит стимулом к лечению большего числа больных, но к оказанию меньшего числа процедур, является наиболее технически эффективным механизмом, наиболее прозрачным, хотя и административно сложным.

Именно указанные преимущества ДРГ сделали этот механизм наиболее популярным во всем мире.

Оплата стационарной помощи в России

С внедрением оплаты за законченный случай по КСГ Россия присоединилась к большинству стран мира, оплачивающих стационарную помощь аналогичным ДРГ способом. Во многих регионах России переход к использованию метода КСГ произведен от одного из наименее эффективных способов оплаты — оплаты за койко-день.

История системы КСГ в России, ее цели, задачи и текущее состояние описаны в российской литературе [4—7]. В целом российская система оплаты специализированной стационарной помощи по КСГ развивается очень динамично, в соответствии с международной практикой. При этом представляется, что ряд особенностей системы нуждается в реформировании, основные направления этого процесса предложены ниже¹.

1. Увязывание системы оплаты медицинской помощи, процессов установления гарантий оказания медицинской помощи и ценового регулирования

Финансирование больничной помощи (в части как дизайна системы финансирования, так и определения тарифов) должно быть связано с другими важными процессами установления гарантий в системе здравоохранения, такими как:

— включение лекарственных препаратов в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП) для медицинского применения (Постановление Правительства РФ от 28 августа 2014 г. №871 «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» (с изменениями и дополнениями) и регулирование цен на эти лекарственные препараты;

— включение медицинских изделий в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Постановление Правительства РФ от 26 сентября 2016 г. №968 «Об ограничениях и условиях допуска отдельных видов радиоэлектронной продукции, происходящих из иностранных государств, для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (с изменениями и дополнениями) и регулирование цен на эти медицинские изделия.

Так как лекарственные препараты и медицинские изделия являются неотъемлемой частью специализированной и высокотехнологичной помощи, дизайн системы оплаты (например, отдельная, сверх КСГ, оплата некоторых дорогостоящих медицинских изделий или лекарств) и расчет самих тарифов должны быть увязаны с процессом ценообразования на лекарственные препараты из ПЖНВЛП и имплантируемые изделия из перечня, утвержденного Правительством РФ. Связывание этих процессов позволит оптимизировать расчет тарифов в будущем, внедрять более тонкие механизмы оплаты, например создание дополнительного тарифа на оплату дорогостоящих изделий или лекарств.

Например, в Англии производители дорогостоящих инновационных лекарственных препаратов ведут переговоры о государственном финансировании на основании государственной оценки медицинских технологий. Как только принимается решение финансировать лекарство по определенной (часто конфиденциальной) цене, необходимо решить вопрос с оплатой. Так как ежегодно одобряются десятки новых дорогостоящих лекарств, с административной точки зрения было бы невозможно вносить множество изменений в систему ДРГ. Поэтому большинство дорогостоящих лекарств, которые необходимы для лечения в рамках стационарной помощи, по заявке от больниц включаются в систему на оплату по дополнительному тарифу (сверх КСГ) через так называемый список дорогостоящих лекарств (High Cost Drug List). Эти лекарства оплачиваются больнице плательщиком по цене, оговоренной с производителем. При этом основа системы ДРГ остается без изменений. Но сам список дорогостоящих лекарств является неотъемлемой частью системы оплаты. Если в будущем цены на какие-то лекарства снизятся, то эти лекарства попадут внутрь тарифа ДРГ, который несколько повысится. На этом примере видно, как взаимосвязаны системы оплаты больничной помощи и процессы определения гарантий со стороны государства и ценового регулирования на лекарственные препараты и медицинские изделия.

2. Развитие номенклатуры работ и услуг в здравоохранении

Основная задача номенклатуры — отслеживание объема выполняемых процедур в системе здравоохранения, включая все ее секторы. Кроме того, номенклатура является важнейшим механизмом определения ДРГ для оплаты специализированной медицинской помощи.

Должен существовать простой механизм ежегодного обновления номенклатуры, чтобы она отражала все реально используемые методы диагностики и лечения в рамках амбулаторно-поликлинической, специализированной и высокотехнологичной помощи.

Включение новых кодов в номенклатуру должно производиться при подаче заявления от любого заявителя в системе здравоохранения (включая производителей медицинских изделий) на основании анализа технологического и клинического отличия предлагаемой процедуры от уже включенных процедур. Данные об эффективности или безопасности услуг не должны требоваться и применяться для разработки номенклатуры — таков опыт всех стран, в которых для кодов номенклатуры не устанавливаются тарифы; более сложная процедура в Европе существует в Бельгии, Польше и Франции. Примерами детальной номенклатуры являются немецкая (OPS) или швейцарская (Schweizerische Operationsklassifikation, CHOP).

Таким образом, совершенствование разработки номенклатуры должно включать:

— ежегодное обновление;

— упрощение формата заявки на включение новых кодов в номенклатуру;

— увязывание ежегодного обновления номенклатуры с обновлением КСГ.

Новые коды должны быть включены в систему КСГ. Однако так как на момент появления новых кодов отсутствует информация о реальных затратах на их использование, то организация, занимающаяся администрированием КСГ, должна принять решение об оптимальной группировке этих кодов в отсутствие полноценной информации. Это общая проблема для всех систем здравоохранения.

3. Открытая публикация данных о процедурах, выполненных и закодированных с использованием номенклатуры

Наличие данных об активности системы здравоохранения с использованием номенклатуры работ и услуг позволяет лучше понять данную систему, определить потребности в медицинской помощи, наметить дальнейшие пути совершенствования оказания медицинской помощи. Эти данные должны быть доступны для всех, кому они необходимы.

Многие страны (например, Австрия, Бельгия, Англия, Франция, Германия, Голландия, Норвегия, Швеция, Швейцария) открывают (бесплатно или за минимальную плату) доступ к общей национальной статистике, отражающей активность системы здравоохранения с использованием номенклатур процедур и операций.

4. Расчет тарифов КСГ на основании периодического анализа данных о реальных затратах медицинских организаций

Основным способом сохранить реалистичность тарифов (чтобы они отражали средние текущие затраты на оказание медицинской помощи) является их обновление на основании регулярно (в идеале — ежегодно) собираемых данных о реальных затратах медицинских организаций. Данные о реальных затратах медицинских организаций по каждой КСГ в обобщенном виде должны быть публичными.

В большинстве стран Европы тарифы ДРГ уточняются на основании этих данных. В Германии в сборе данных участвуют около 25% больниц, во Франции — группа государственных и частных больниц, в Англии — все медицинские организации.

Степень детализации собранных данных различается между странами. Один из наиболее детальных подходов применяется в Германии. На рисунке приведен пример данных по каждой ДРГ. Можно видеть полную структуру затрат по типам подразделений (операционный блок, интенсивная терапия, пребывание в палате, диагностические подразделения) и направлениям расходов (персонал, лекарственные средства, имплантируемые материалы, расходные материалы и др.).

Рис. Пример собираемых данных о затратах по одной диагностически родственной группе для обновления системы оплаты больничной помощи в Германии.

В большом числе стран этот процесс непрерывный. Например, собираются данные о затратах, диагнозах и выполненных процедурах за 2018 г., эти данные анализируются в 2019 г. — и разрабатывается уточненный тариф на 2020 г. Таким образом, имеется промежуток в один год между сбором данных о затратах и уточнением тарифа на их основе.

Некоторые страны имеют другой график. Так, в Англии система устроена более сложным образом — и может пройти несколько лет после получения данных о затратах до их использования для расчета тарифа. В Польше ежегодно устанавливают план по обновлению только определенных разделов системы оплаты (например, неонатологическая помощь, неврологическая помощь); таким образом до обновления определенного раздела системы ДРГ может пройти несколько лет.

Почему нужно разрабатывать тариф на основе собранных реальных данных, а не только поступивших предложений? Ответственный за администрирование системы КСГ должен видеть развитие ситуации, насколько достаточным или избыточным является тариф для непрерывной ежегодной балансировки системы. Не по всем проблемным ситуациям с оплатой помощи могут поступать предложения от медицинских организаций. К тому же предложения могут не включать данные, нужные для анализа, в то время как для того, чтобы провести анализ и понять необходимость уточнения тарифа или принятия других решений (создание новой КСГ, перенос процедуры в другую КСГ и т. д.), требуются «свежие» данные. Как будет отмечено далее, адекватное развитие системы невозможно без ежегодного сбора и анализа реальных данных о затратах из репрезентативных медицинских организаций.

С нашей точки зрения, нельзя разрабатывать тарифы на основе стандартов оказания медицинской помощи. Расчет тарифов на основе стандартов — это подход, унаследованный из плановой экономики, когда считается возможным разработать некий «идеальный» набор услуг, лекарств и изделий в соответствии с представлениями ведущих специалистов и применять такой тариф ко всему многообразию медицинской помощи (больные разной степени тяжести, с осложнениями и без них и т.д.). Это так называемый top-down approach — подход «сверху вниз». Реальная клиническая практика всегда будет отличаться от каких-либо, даже очень качественно разработанных, стандартов. Такие тарифы никогда не будут отражать реальность и соответственно не будут способствовать достижению главной цели системы оплаты — обеспечению справедливого вознаграждения медицинских организаций.

Во всем мире система ДРГ разрабатывается на основе реальных данных о затратах от реальных больниц (bottom-up approach — подход «снизу вверх»). Главное преимущество такого подхода — тариф отражает реальную практику. Он никак не связан с оказанием «правильных» или «неправильных» услуг, качеством медицинской помощи. Его главная задача — оптимальным образом распределить средства, передаваемые от плательщика провайдеру медицинской помощи.

5. Постепенное увеличение наполнения тарифа КСГ и переход на одноканальное финансирование

Важнейшим ограничением сегодняшней системы оплаты является невозможность использования средств, поступивших по КСГ в системе ОМС, на медицинское оборудование дороже 100 000 руб. Если для бюджетных организаций, которые получают финансирование на приобретение основных средств за счет бюджета (в том числе в рамках многочисленных проектов «Здоровье», «Здравоохранение»), такая ситуация может считаться приемлемой, то для частных медицинских организаций — совсем нет. В прошлом в таком регулировании, возможно, и был смысл, так как количество частных медицинских организаций в системе ОМС было небольшим. Однако в настоящее время невозможность использования средств ОМС на медицинское оборудование дороже 100 000 руб. значительно снижает возможности вовлечения частных медицинских организаций в процесс оказания помощи в системе ОМС.

Возможность использования средств, полученных по ДРГ в Европе, для закупки дорогостоящего оборудования проанализирована D. Scheller-Kreinsen и соавт. [8]:

— в ряде стан затраты на оборудование входят в тарифы, это Австрия, Англия, Эстония, Финляндия, Франция (не полностью), Нидерланды, Польша (не полностью), Швеция;

— затраты на оборудование не входят в тарифы в Германии и Ирландии.

Таким образом, в большинстве стран тариф включает в себя и затраты на дорогостоящее оборудование.

В России, на наш взгляд, необходимо разрешение для частных медицинских организаций расходовать средства, полученные в системе ОМС, на любые цели (в том числе на закупку основных средств, ремонт, выплату дивидендов).

Необходимо планомерное включение всех затрат в структуру тарифа на оказание медицинской помощи (как для частных, так и для бюджетных медицинских организаций) для полного перехода на одноканальное финансирование.

Во второй части настоящей статьи будут приведены рекомендации по совершенствованию других особенностей российской системы КСГ с учетом международного опыта.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

---

¹Автор не касается вопросов соплатежей со стороны пациентов, деятельности страховых медицинских организаций, общего дизайна системы обязательного медицинского страхования.