Для повышения качества оказания медицинской помощи и обеспечения ее доступности в ряде стран применяются модели финансирования системы здравоохранения, основанные на определении потребности населения в медицинской помощи [1, 2]. Такой подход к финансированию медицинской помощи обладает преимуществом по сравнению с общим (глобальным) финансированием, при котором ресурсы распределяются равномерно между различными регионами вне зависимости от реальной потребности в медицинской помощи. Потребность в медицинской помощи различается между отдельными регионами одной страны, поэтому финансирование на основании потребности позволяет обеспечить доступ пациентов к медицинской помощи в необходимом объеме, в нужное время и в нужном месте. По данным исследования [3], между субъектами Российской Федерации (РФ) отмечаются различия в демографических показателях и заболеваемости, что косвенно может свидетельствовать о различиях в потребности в медицинской помощи. Очевидно, что географические особенности оказывают влияние на потребность в разных видах и условиях оказания медицинской помощи. В настоящее время данные факторы не учитываются при определении потребности в финансировании медицинской помощи в отдельных регионах РФ [4].

Цель исследования — проведение анализа зарубежного опыта учета региональных демографических, эпидемиологических и географических особенностей при определении потребности в финансировании медицинской помощи.

Материал и методы

Проведен поиск публикаций на сайтах правительства Великобритании (www.gov.uk), Национальной службы здравоохранения Англии (www.england.nhs.uk), Национальной службы здравоохранения Шотландии (www.scot.nhs.uk), Министерства здравоохранения Новой Зеландии (www.health.govt.nz), Министерства здравоохранения провинции Онтарио, Канада (www.health.gov.on.ca), Совета округа Стокгольм, Швеция (www.sll.se), а также в библиографической базе данных Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) и поисковой системе Google (www.google.com). Выбор стран обусловлен тем, что в этих странах накоплен достаточный опыт финансирования медицинской помощи на основании потребности в ней [2]. Поиск производился по следующим ключевым словам: funding, resource, allocation, formula(e), planning, service, healthcare. Временной диапазон поиска не ограничивался. В рамках данного исследования включены и рассмотрены научные статьи, а также опубликованные отчеты различных структур здравоохранения зарубежных стран. Дата осуществления поиска: 30.04.2020. В результате найдено 40 публикаций, из которых релевантными оказались 13.

Результаты

Установлено, что все страны (Великобритания (Англия, Шотландия), Канада, Новая Зеландия, Швеция), опыт которых рассмотрен в данном исследовании, имеют различия в подходах к расчету при распределении ресурсов. При этом, как правило, не существует универсального принципа для всех видов медицинской помощи. В Великобритании, например, существуют отдельные методики расчета для основной медицинской помощи, для специализированных медицинских услуг и для первичной медицинской помощи [5—7]. В основе всех методик лежит расчет взвешенной популяции. Целевой объем финансирования определяется на основании численности популяции региона со следующими поправками: на уровень потребности в зависимости от возрастной структуры населения (из расчета на одного человека); на дополнительную потребность сверх наблюдаемой возрастной структуры (из расчета на одного человека); на различия в стоимости предоставления услуг между регионами — фактор рыночных сил (из расчета на одного человека). Отдельные компоненты методики умножаются, чтобы дать взвешенную популяцию для каждого региона, как это представлено в формуле [5]:

Взвешенная популяция региона = ЧН×П×ДП×ФРС,

где ЧН — численность населения; П — поправка на потребность; ДП — поправка на дополнительную потребность; ФРС — фактор рыночных сил.

Эти взвешенные популяции затем объединяются в соответствии с долей каждого направления деятельности в общем бюджете. Взвешенные популяции каждого региона умножаются на общий бюджет, чтобы получить сумму, выделяемую региону. Та сумма, которую получает каждый регион, однако, не определяется исключительно методами взвешенного подушевого финансирования. Фактический объем финансирования получают, вычитая фактический объем финансирования за предыдущий год из целевого уровня финансирования, рассчитанного по описанной выше методике, а затем устанавливают дифференциальный рост в фактическом объеме финансирования, которое получит регион в дополнение к финансированию за предыдущий год. Таким образом, объем финансирования определяется, исходя из приоритетов на национальном и местном уровнях, прошлогодних объемов финансирования и целевого уровня финансирования, рассчитанного на основании методики [5—7].

Следует отметить, что есть страны, в которых определенные виды медицинской помощи исключаются из модели финансирования. Например, в Стокгольме (Швеция) из модели финансирования исключаются случаи первичной медицинской помощи [8]. В других странах, например в Канаде, провинция Онтарио, существует помимо общей методики расчета финансирования на основе показателей здравоохранения методика расчета для определенных медицинских услуг: операции по удалению катаракты, услуг по оказанию помощи при хронических заболеваниях почек, первичной односторонней замены тазобедренного сустава и первичной односторонней замены коленного сустава. В данном случае используется подход «произведение цены и объема» с целью охватить ряд тех клинических областей, которые демонстрируют возможность внедрения фактических данных пациента в алгоритм оказания медицинской помощи, снижения различий в клинической практике, достижения экономической эффективности, а также ускорения процесса согласования качества оказания медицинской помощи с ее финансированием [9]. Финансирование остальных услуг медицинской помощи происходит по общей методологии распределения расходов на основе показателей здравоохранения (англ. Health Based Allocation Methodology, HBAM). Модель HBAM — это методология финансирования системы здравоохранения, которая использует популяционную и клиническую информацию для распределения средств [9]. Модель HBAM состоит из двух основных компонентов:

— компонент обслуживания: оценивает ежегодное использование медицинских услуг по каждому виду медицинской помощи с учетом клинических, социальных и демографических данных каждого жителя провинции Онтарио;

— компонент удельных затрат: определяет удельные затраты в каждом типе медицинской помощи для каждого поставщика медицинских услуг и их признанные характеристики, которые обоснованно приводят к более высоким удельным затратам.

Таким образом, модель HBAM провинции Онтарио генерирует «долю ожидаемых расходов», которая используется для определения доли каждой медицинской организации и в конечном итоге доли каждого поставщика медицинских услуг в доступном финансировании. Модель включает в себя корректировки стоимости, которые учитывают деятельность, связанную с обучением, и выполнение узкопрофильных медицинских услуг. Данные корректировки приносят пользу научно-исследовательским центрам и другим медицинским организациям, которые выполняют данные услуги, с учетом дополнительных расходов, связанных с ними. В соответствии с моделью HBAM медицинским организациям возмещаются прямые медицинские затраты, а также административные расходы (косвенные затраты), которые не связаны напрямую с количеством пациентов и/или клинических случаев [9]. В Стокгольме (Швеция) выделяют 4 группы клинических профилей: хирургия (в том числе гинекология, акушерство, ортопедия и др.), терапия (в том числе неврология, педиатрия, ревматология и др.), гериатрия и психиатрия [8].

Общим подходом является то, что объем выделяемого финансирования определяется на основании численности населения региона с учетом ряда поправочных факторов. В табл. 1 в качестве примера приведены основные компоненты методик распределения ресурсов для каждого направления деятельности Национальной службы здравоохранения (НСЗ) Англии.

Таблица 1. Основные компоненты методик распределения ресурсов для каждого направления деятельности Национальной службы здравоохранения Англии (составлена авторами на основе [5])

Примечания. 1. Каждая методика в рамках общей локальной модели представляет распределение национального бюджета. 2. В рамках каждой методики отдельные сегменты могут включать вариабельность «потребности» и «стоимости». 3. Относительные веса для неудовлетворенной потребности определяются НСЗ Англии. 4. Взвешенная популяция рассчитывается для каждого компонента. 5. Вклад каждого сегмента определяется на основании относительных расходов.

В методиках, как правило, учитывается не абсолютная потребность, а относительная. Таким образом, цель моделей подушевого финансирования здравоохранения — распределение бюджета здравоохранения между регионами, отражающее относительные потребности населения регионов. Поправки, используемые во всех методиках, можно разделить на две основные категории: поправки на потребность в медицинской помощи и поправки, пытающиеся учесть неудовлетворенную потребность. В табл. 2 представлены факторы, учитываемые в методиках распределения ресурсов. Ниже приводится более подробное описание по каждому из представленных факторов.

Таблица 2. Факторы, учитываемые в методиках распределения ресурсов (составлена авторами на основе [5—15])

Основным компонентом методик распределения ресурсов являются факторы, определяющие потребность в медицинской помощи. К ним относят демографические характеристики и статус заболевания. Поскольку идеальных мер оценки потребности в медицинской помощи в настоящее время не существует, модели финансирования опираются на ретроспективные показатели. Статистическое моделирование используется для изучения взаимосвязи между объемом потребленных медицинских услуг и характеристиками отдельных популяций пациентов, что позволяет рассчитать объем потребленных медицинских услуг для отдельных пациентов с определенными характеристиками.

Демографические характеристики, такие как возраст и пол, положительно коррелируют с затратами на медицинскую помощь и, таким образом, используются для определения ожидаемых затрат по полу и возрасту из расчета на одного человека. Потребность в медицинской помощи неравномерно распределена в зависимости от возраста и пола. В частности, очень молодые (до 25 лет) и пожилые люди имеют более высокую потребность в медицинских услугах, чем остальная часть населения.

Возраст и пол как предикторы потребности в медицинской помощи используются в методиках расчета во всех странах, однако число возрастных групп различается. Наибольшее число возрастных групп используется в Швеции (в возрасте от 0 до 80+ лет с 5- и 10-летними интервалами), наименьшее — в Канаде для ранжирования клинической группы населения (0—17, 18+ лет) [1]. В соответствии с моделью финансирования с учетом возраста и пола бюджет региона определяется долей населения в каждой группе и весом, указанным для этой группы в регионе. Таким образом, в методике учитываются относительная потребность из расчета на одного человека для различных половозрастных групп и различия в половозрастной структуре популяций различных регионов.

Во всех странах, опыт которых мы анализировали, поправка на возраст и пол взвешивает распределение средств по относительным расходам региона на программы здравоохранения для каждой половозрастной группы. Одним из преимуществ этого подхода является то, что он учитывает распределение различных групп населения по регионам. Корректировка по возрасту и полу особенно важна, если профили по возрасту и полу существенно различаются по регионам. Детям в возрасте до 5 лет, женщинам в детородном возрасте и пожилым людям требуется значительно больше ресурсов здравоохранения [10]. Кроме того, в Англии, в частности, одновременно оценивается потребность относительно возраста и пола, а также потребность сверх той, которая обусловлена возрастом и полом, как единый корректирующий фактор, а не отдельные корректирующие факторы для возраста и дополнительной потребности. Это связано с тем, что дополнительные потребности варьируются в зависимости от возраста [5, 11]. В тех странах, в которых принято подушевое финансирование, приводились аргументы в пользу того, что одних корректировок по возрасту и полу недостаточно, чтобы отразить действительные потребности каждого региона. Поэтому, как правило, корректировки производятся для расчета относительной потребности с использованием других показателей. Дополнительная потребность рассчитывается на основании ряда факторов.

Помимо пола и возраста в методиках учитываются разные социально-экономические факторы, при этом они различаются по странам. Уровень дохода, образование и место жительства являются основными социально-экономическими факторами, учитываемыми во всех методиках. Отдельно можно выделить такой фактор, как этническая принадлежность, который учитывается только в Новой Зеландии [12, 13]. Кроме того, в Стокгольме (Швеция), например, учитываются также такие факторы, как семейное положение, место рождения (графство для рожденных в Швеции или другая страна), условия проживания, доход семьи, статус занятости [8]. В провинции Онтарио, Канада, особое внимание уделяется индивидуальным затратам на пациента, личный профиль состояния здоровья взвешивается в соответствии с тремя категориями географической местности (городская местность, сельская местность, очень сельская местность), которые отражают относительную доступность медицинских услуг, а также учитывается, обращались ли пациенты за помощью в сельское медицинское учреждение [1].

В методиках Новой Зеландии и Стокгольма (Швеция) предикторами потребности в медицинской помощи выступают только демографические и социально-экономические факторы, в то время как в других странах также учитываются факторы, характеризующие статус заболевания. Эти факторы в зависимости от доступности данных анализируются как на индивидуальном, так и на групповом уровне. Например, в провинции Онтарио (Канада) в методику включены индивидуальные клинические диагнозы как основной фактор, определяющий потребность в медицинской помощи. Для этого используются данные электронных медицинских карт. Клиническая информация включает в себя показатели заболеваемости и статуса пациента, такие как данные о диагностике и проводимом лечении, относящиеся к различным видам помощи, предоставляемой населению. Данная модель учитывает заболеваемость в соответствии с определенным типом пациентов: пациенты с хроническими заболеваниями, пациенты с тяжелыми заболеваниями и др. Используя эти данные, пациентов распределяют в клинические группы, которые ранжируются по тяжести случаев и агрегируются в одну из 21 основных клинических групп [1]. Если данные доступны только на групповом уровне, эпидемиологические показатели используются для учета статуса заболевания. В частности, заболеваемость является основным эпидемиологическим показателем, учитываемым в методиках в Англии, Шотландии и Канаде [5, 9, 14].

При определении потребности в медицинской помощи на основании фактически потребленных ресурсов возникает риск постоянного недофинансирования определенных групп, которые систематически недополучают необходимую им медицинскую помощь. В Англии, Шотландии и Новой Зеландии в методиках учитывается неудовлетворенная потребность [5, 11—15]. Существует два основных подхода к учету неудовлетворенной потребности. Первый подход основан на выявлении худших исходов у определенных групп. Этот подход используется в Новой Зеландии. Методика, используемая в Новой Зеландии, включает корректирующий фактор, учитывающий иностранных граждан и мигрантов. Он предусматривает покрытие высоких расходов на медицинское обслуживание новых мигрантов. В основе расчетов поправки лежат фактические расходы на предоставление медицинских услуг иностранным гражданам и мигрантам. Второй подход заключается в определении неудовлетворенной потребности на основании эпидемиологических маркеров, он используется в Англии и Шотландии. Одним из часто используемых показателей является стандартизированный показатель смертности (СПС). СПС — это единый индекс, который сравнивает уровень смертности населения данного региона с показателем контрольной группы населения. СПС сравнивает количество фактических смертей, которые происходят в определенном регионе, с количеством смертей, которые можно было бы ожидать, если бы в этом регионе наблюдались те же показатели смертности в зависимости от возраста и пола, что и у базовой популяции. При прочих равных условиях регионам с более высокими относительными потребностями в медицинской помощи (что отражается в более высоком СПС) выделяется относительно больше ресурсов. Использование СПС в модели финансирования регионов является приемлемым, потому что он легко рассчитывается на основании легкодоступных данных и его значением трудно манипулировать. Однако утверждалось, что СПС иногда является некорректным показателем заболеваемости, поскольку он склонен к изменению ввиду смертности в старших возрастных группах [1]. Таким образом, поскольку СПС часто считается необъективным по отношению к смертности среди пожилых людей, данный показатель рассчитывают не на общую численность населения, а используя показатели смертности населения в возрасте до 65 или 75 лет [1].

Обсуждение

Проведенный анализ зарубежных источников показал большой спектр различных методик финансового планирования медицинской помощи. Общими чертами всех методик является использование демографических, эпидемиологических и отраслевых показателей, влияющих на справедливость распределения ресурсов в системе здравоохранения. В результате установлено, что, как и в РФ, за рубежом используется подушевой принцип распределения финансирования между районами/территориями. В странах, опыт которых мы анализировали (Великобритания, Новая Зеландия, Канада, Швеция), в первом десятилетии XXI века наметился тренд на разработку национальных моделей распределения финансовых ресурсов на основе подушевого принципа с применением поправок на половозрастную структуру населения, уровень экономического развития территории, СПС, заболеваемость, структуру потребления медицинской помощи (клинико-статистические группы (КСГ)) и профили амбулаторной медицинской помощи. Отдельно следует отметить, что в некоторых странах выделены собственные уникальные показатели, используемые при переопределении средств, что в первую очередь обосновано национальными особенностями: это географическое расположение (сельская местность, городская местность), социально-экономический статус населения (низкий и высокий), этническая принадлежность.

Проведен поиск русскоязычных научных публикаций, посвященных анализу зарубежного опыта учета региональных демографических, эпидемиологических и географических особенностей в определении потребности в финансировании медицинской помощи, в научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU (elibrary.ru) и поисковой системе Яндекс (www.yandex.ru). Поиск показал, что до настоящего момента в РФ не было подобных аналитических исследований.

Один из главных факторов в развитии зарубежных национальных моделей финансирования — наличие большого массива статистических данных, что и определило развитие таких систем финансирования в 2000-х годах, когда существенно увеличивался уровень информатизации здравоохранения и внедрялись новые методы оплаты медицинской помощи (КСГ). Все рассмотренные модели имеют достаточно сложную структуру, нацеленную на расчеты объемов финансирования как на сумму затрат по всем профилям и программам медицинской помощи, по отдельным возрастам и заболеваниям, территориальным структурам и терапевтическим группам. Следует отметить, что многие методики основаны на национальных приоритетах и часто обусловлены политическим консенсусом в каждой конкретной стране.

Заключение

Таким образом, в действующих зарубежных моделях активно использованы показатели смертности, заболеваемости и потребления медицинской помощи для корректировки перераспределения финансирования по подушевому принципу. В России при перераспределении субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования субъектам Российской Федерации не учитываются показатели здоровья и смертность населения. На основании проведенного анализа и с учетом специфики российской практики можно сформировать перечень показателей для использования в России в настоящий момент, а также выделить направление для перспективной оценки при наличии доступа к информации: стандартизированный показатель смертности населения предпенсионного возраста, половозрастная структура населения, заболеваемость по основным классам болезней, являющихся главной причиной смертности, структура потребления медицинской помощи (клинико-статистические группы и профили амбулаторной медицинской помощи) (при наличии данных). В этой связи в субъектах Российской Федерации целесообразно внедрять подходы к распределению ресурсов на основании потребности в медицинской помощи, а также совершенствовать систему сбора и учета данных в системе здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.