Введение
Злокачественные опухоли кожи (за исключением меланомы) занимают четвертое место по заболеваемости среди всех злокачественных опухолей во все мире [1]. В 2020 г., по данным системы GLOBOCAN, немаланоцитарные опухоли кожи были диагностированы у 1 198 000 человек, 22 943 из которых — в России [2]. При этом в нашей стране отмечается ежегодный прирост заболеваемости опухолевыми поражениями кожи на 13,02% [2].
Базальноклеточный рак кожи (БКРК). Является наиболее распространенной злокачественной опухолью кожи, характеризуется местнодеструирующим ростом и чрезвычайно редким метастазированием. Основные этиологические факторы развития БКРК — это длительная инсоляция (особенно неблагоприятная для людей со светлой кожей), влияние химических канцерогенов и ионизирующего излучения. Определенная роль отводится наследственным и иммунологическим факторам [3].
Точный механизм развития БКРК до сих пор остается темой для дискуссий. Популярная гипотеза состоит в том, что БКРК возникает из базальных стволовых клеток кератиноцитов, которые лежат между волосяными фолликулами на дермально-эпидермальном соединении и в выпуклости волосяного фолликула [4].
Как правило, мужчины заболевают БКРК на 30% чаще, чем женщины, однако эта закономерность нивелируется с возрастом [5]. При этом пациенты в возрасте 55—75 лет болеют в 100 раз чаще молодых [6]. Чаще всего данная опухоль поражает кожу на открытых солнцу частях тела — лица, верхних конечностей и туловища. Отмечена связь между индексом массы тела и возникновением БКРК в возрасте до 40 лет — риск выше у людей с избыточной массой тела [7].
Согласно Международной гистологической классификации опухолей, ВОЗ выделяют следующие гистологические типы БКРК: поверхностный мультицентрический, нодулярный (солидный, аденокистозный), фиброэпителиальный, БКРК с придатковой дифференцировкой (аденоидной, фолликулярной и эккринной), инфильтрирующий (несклерозирующий и склерозирующий — морфеа, пигментный микронодулярный, базосквамозный, кератотический и базальноклеточный невоидный синдром [3].
Недавно была представлена альтернативная классификация БКРК на «легко поддающиеся терапии» и «трудно поддающиеся терапии» [8]. Более 90% БКРК легко поддаются лечению с помощью стандартной хирургии или ряда альтернативных методов лечения в течение первых месяцев или лет после постановки диагноза. К трудно поддающимся лечению БКРК относятся все местнораспространенные и нераспространенные БКРК [9].
БКРК чаще всего клинически проявляется в виде розового-красноватой, белесоватой или полупрозрачной папулы, бляшки или узелка с ветвящимися сосудами на поверхности опухоли, могут быть пигментированными, иметь коричневый, черный или голубоватый цвет. Пятно, как правило, медленно прогрессирующее, увеличивается в размерах, и со временем в центре может возникнуть изъязвление. В систематическом обзоре методов диагностики БКРК осмотр невооруженным глазом имел чувствительность 66,9% и специфичность 97,2%, которые при дополнительной дерматоскопии возрастали до 85,0% и 98,2% соответственно. Чувствительность и специфичность дерматоскопии в диагностике БКР составили 91,2% и 95,0% соответственно, при этом параметры были выше для пигментированных БКРК [10].
Дерматоскопическими критериями БКРК являются: разветвленные и линейные сосуды (ветвистые и поверхностные телеангиэктазии); множественные эрозии, изъязвления, синюшно-серые сгустки разного размера («яйцевидные гнезда», шарики, фокусированные точки); радиальные линии, соединенные с общим основанием (листовидные участки); радиальные линии, сходящиеся к центральной точке или комку (участки «спицевого колеса»); комки внутри комка (концентрические структуры); бесструктурные белые участки (белые пересекающиеся линии или белые комки) [11]. Недавно появилось описание нового диагностически значимого дерматоскопического признака — наличия множественных агрегированных желто-белых глобул, характерного для подтипов БКРК высокого риска на коже головы и шеи [12].
Цитологическое исследование как метод диагностики БКРК. В клинических рекомендациях «Базальноклеточный рак кожи», утвержденных Минздравом России в 2020 г., посвященных диагностике и лечению БКРК, отмечается приоритетное использование («золотой стандарт») прижизненного патолого-анатомического (гистологического), а не цитологического исследования для морфологической верификации данного злокачественного поражения [13]. Вместе с тем эксфолиативная цитология остается широко используемой в связи с ее доступностью и быстротой получения результата. Так, например, в обзоре L. Ferrante di Ruffano и соавт. чувствительность и специфичность цитологического исследования в диагностике БКРК составили 97,5% и 90,1% соответственно при условии выполнения исследования только при подозрении на БКРК [14].
Диагностика БКРК по материалу эксфолиативной цитологии основывается на нескольких цитоморфологических признаках, из которых можно выделить четыре основных критерия: 1) скопления различной плотности из клеток базалоидного типа; 2) нерезко выраженный полиморфизм ядер опухолевых клеток; 3) высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение в опухолевых клетках; 4) наличие бесструктурного межуточного вещества (так называемого муцина) [15]. Как правило, препараты отличаются высокой клеточностью, при окраске по May—Grünwald—Giemsa ядра опухолевых клеток базофильные, хроматин плотный, плохо просматривается его структура, ядрышки не определяются. Клетки образуют крупные трехмерные скопления с палисадоподобным расположением ядер по периферии, окруженные оксифильным межуточным веществом (муцином) [16]. Вероятно, эти бесструктурные массы являются частью стромального компонента опухоли и состоят из мукополисахаридов. В препаратах могут встречаться элементы воспаления, однако их количество невозможно сопоставить с вероятностью наличия опухолевого поражения. Более того, присутствие большого количества нейтрофилов и многоядерных гистиоцитов характерно для воспалительных заболеваний кожи, при которых изменения клеток базального слоя можно ошибочно интерпретировать как опухолевую трансформацию [17]. Не стоит забывать, что некоторые формы БКРК характеризуется наличием язвенного дефекта кожи, что и подразумевает присутствие воспалительных элементов.
Цель работы — оценить возможности цитологического исследования соскобов с кожи в диагностике БКРК.
Материал и методы
В цитологической лаборатории патолого-анатомического отделения ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ» в 2021 г. был исследован материал от 930 пациентов (321 мужчины и 609 женщин в возрасте от 18 до 97 лет, средний возраст 71 год) с клиническим подозрением на базальноклеточную карциному. Методика получения материала — соскоб с поверхности образования. Материал во всех случаях был нанесен традиционным способом на одно предметное стекло, был подвергнут сухой фиксации и окраске по May—Grünwald—Giemsa в автоматическом стейнере Leica AutoStainer XL. Оценка препаратов осуществлялась при помощи бинокулярного микроскопа Zeiss AXIO Scope.Al.
Проведены ретроспективный анализ результатов цитологического исследования и сопоставление результатов цитологического и гистологического исследования.
Критерии включения в исследование: клиническое подозрение на БКРК, последующая гистологическая верификация случаев.
Критерии исключения из исследования: отсутствие клинического подозрения на БКРК, недиагностический (неинформативный) материал, отсутствие гистологической верификации.
После применения критериев включения и исключения для исследования были выбраны 56 случаев.
Результаты и обсуждение
При интерпретации результатов учитывались клеточные и архитектурные признаки опухолевого поражения. Материал был пересмотрен группой цитологов слепым методом. При сопоставлении результатов цитологического исследования с результатами последующего гистологического исследования материал был разделен на три группы: 1) цитологическая картина БКРК, гистологическое заключение: БКРК — 47 случаев; 2) цитологическая картина БКРК, гистологическое заключение: злокачественная опухоль (за исключением БКРК) — 6 случаев; 3) цитологическая картина БКРК, гистологическое заключение: без признаков злокачественного опухолевого роста — 3 случая (табл. 1).
Таблица 1. Корреляция результатов цитологического и гистологического исследования
| № п/п | Цитологическое заключение (характерная картина) | Гистологическое заключение | Количество случаев, абс. |
| 1 | БКРК | БКРК | 47 |
| 2 | БКРК | Злокачественная опухоль (не БКРК) | 6 |
| 3 | БКРК | Без признаков злокачественного опухолевого роста | 3 |
При анализе 47 гистологически верифицированных случаев БКРК (первая группа) было отмечено присутствие в цитологических препаратах основных и дополнительных цитоморфологических признаков данной опухоли, представленных в табл. 2.
Таблица 2. Цитологические признаки БКРК
| № п/п | Цитологические признаки БКРК | Количество случаев, абс. | Доля случаев, % |
| 1 | Скопления мономорфных клеток базалоидного типа | 47 | 100 |
| 2 | Нерезко выраженный ядерноклеточный полиморфизм | 45 | 95,7 |
| 3 | Высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение в опухолевых клетках | 47 | 100 |
| 4 | Межуточное вещество (муцин) | 38 | 80,9 |
| 5 | Наличие ядрышек в опухолевых клетках | 5 | 10,6 |
| 6 | Воспалительный фон | 18 | 38,3 |
Обнаруженные при цитологическом исследовании анализируемого материала признаки коррелируют с данными литературы.
На рис. 1—4 представлены микрофотографии традиционных цитологических препаратов соскобов с кожи с гистологически верифицированным БКРК.
Рис. 1. Плотные скопления клеток базалоидного типа.
Окраска по May—Grünwald—Giemsa, ×100.
Рис. 2. Волокнистое межуточное вещество (муцин).
Окраска по May—Grünwald—Giemsa, ×400.
Рис. 3. Мономорфные крупные ядра без ядрышек, скудная цитоплазма клеток.
Окраска по May—Grünwald—Giemsa, ×600.
Рис. 4. Фон препарата — элементы воспаления, эритроциты.
Окраска по May—Grünwald—Giemsa, ×100.
Во второй группе из 6 случаев наличия цитологической картины БКРК в 5 случаях гистологически была верифицирована плоскоклеточная карцинома и в 1 случае — гидроаденокарцинома кожи с изъязвлением. Во всех 6 случаях превалировили основные признаки БКРК — плотные скопления мономорфных клеток базального типа без видимых ядрышек в окружении оксифильного межуточного вещества. В 4 случаях из 5 (с последующим гистологическим заключением «плоскоклеточная карцинома кожи») отмечалось наличие единичных клеток плоского эпителия с атипией и ороговением цитоплазмы клеток. В случае гистологически верифицированной аденокарциномы отмечались структурные особенности некоторых скоплений опухолевых клеток — единичные сосочкоподобные выросты по периферии скоплений, состоящие из клеток с более обильной цитоплазмой.
В третьей группе оказались случаи с гистологической верификацией доброкачественных опухолей кожи, таких как трихоэпителиома, эккринная порома и эккринная гигрома. В данной группе каких-либо особенностей, свидетельствующих не в пользу БКРК, в цитологической картине отмечено не было.
Также были пересмотрены цитологические препараты, которые при первичном исследовании были признаны «неадекватными (неинформативными) для оценки», однако гистологическая верификация данных образований была произведена. В этой выборке исследованы 23 случая с гистологическим заключением: БКРК. В данных цитологических препаратах отсутствовали как основные, так и дополнительные признаки БКРК. Ложноотрицательный результат цитологического исследования в этих случаях, вероятнее всего, связан с особенностью забора материала — поверхностным соскобом, в связи с которым в препарат не попали диагностически значимые клеточные элементы.
Выводы
Цитологическая диагностика БКРК с учетом корреляции полученных результатов с гистологическими заключениями в нашем исследовании показала эффективность в 84% случаях. В 10,7% случаев цитологически был неверно определен гистотип опухоли, в 5,3% случаев было выявлено расхождение по потенциалу злокачественности образования.
Анализ выявленных расхождений показывает ограничения цитологического метода в диагностике опухолевых поражений кожи из-за особенностей их гистологического строения, когда гистоархитектурные признаки превалируют над ядерноклеточными. С целью улучшения качества цитологической диагностики опухолей кожи необходимо учитывать современные международные гистологические классификации, а также возможности неинвазивных методов выявления новообразований.
Необходимо отметить, что наше исследование имеет следующие ограничения. Материал для анализа был выбран за короткий промежуток времени (1 год). Наряду с этим исследуемый материал за данный период хотя и обширный (930 случаев), но не весь верифицирован гистологически, поэтому выборка случаев была ограниченной (всего 56 случаев). Для повышения точности исследования необходима дальнейшая работа в этой области.
Заключение
Цитологическое исследование может быть эффективным методом диагностики БКРК при условии интерпретации картины с учетом всех цитоморфологических признаков, а также ограничений данного метода. Стоит отметить важность и необходимость мультидисциплинарного подхода при диагностике опухолей кожи, для чего цитологу должны быть доступны клинико-анамнестические данные, результаты других исследований, в частности дерматоскопии. Корреляция результатов цитологического и гистологического исследования повышает эффективность диагностики БКРК, что в целом может повысить качество оказания медицинской помощи пациентам с опухолевыми поражениями кожи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Авторы подтверждают, что статья или ее части ранее не были опубликованы.