Сердечная недостаточность (СН) характеризуется структурной перестройкой и дилатацией сердца, уменьшением растяжимости миоцитов и подвижности стенок левого желудочка (ЛЖ), гемодинамическими сдвигами, повышающими нагрузку на ЛЖ, системной вазоконстрикцией, сосудистым ремоделированием, задержкой жидкости в организме, нейрогуморальной активацией [1]. Описанные патогенетические особенности СН обусловливают высокую летальность при данном виде патологии (выше, чем летальность после острого инфаркта миокарда). Увеличение возраста и ряд социальных факторов являются основой нарастания частоты формирования метаболического синдрома (МС). Так, у людей старше 60 лет МС выявляется в 45% случаев [2]. Компонентами МС являются ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарный диабет, которые существенно повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь хронической сердечной недостаточности (ХСН) [3]. Проблема эффективной и ранней диагностики ХСН и МС до конца не решена, так как установлено, что компонентами данных патологических процессов могут выступать сдвиги в липидном и углеводном обменах, нейрогуморальной регуляции, которые способны активировать воспалительные реакции [4]. Множественность и сложность патогенетических механизмов создают существенные трудности в поиске оптимальных лабораторных биомаркеров для пациентов с ХСН и МС. Определение комплекса биомаркеров, позволяющих выявлять степень сердечной дисфункции, прогнозировать ее развитие или негативные последствия, является фундаментальным шагом в клинической лабораторной диагностике. Кроме того, комплексный подход может быть использован с целью мониторинга лечения и прогноза заболевания. Усовершенствование стратификации рисков может повысить качество клинических решений по продолжительности госпитализации и интенсивности наблюдения за ХСН [5]. Лабораторными показателями, непосредственно определяющими МС, являются параметры липидного обмена (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП)), липидтранспортной системы (апобелки: аполипопротеин А1 (АпоА1), аполипопротеин В (АпоВ)), глюкозы, которые во многом определяются гормонами висцеральной жировой ткани [6]. Висцеральная жировая ткань синтезирует и секретирует в кровоток биологически активные вещества (лептин, адипонектин, резистин), обладающие способностью вызывать метаболические сдвиги, влияющие на липидный метаболизм, что может сопровождаться повреждением миокарда [7, 8]. Маркером некроза кардиомиоцитов является высокочувствительный тропонин (hscTn) [9, 10]. Лабораторным аналитом, уровень которого отражает активность хронического воспаления сосудистой стенки, является высокочувствительный С-реактивный белок (hsCRP) [11]. Маркерами патологических изменений в сердце при хронических и острых повреждениях являются натрийуретический пептид В-типа (NT-proBNP) и белок ST2 (стимулирующий фактор роста, экспрессируемый геном 2), повышенная концентрация которых в крови указывает на высокий риск развития неблагоприятных исходов для больных ХСН [12, 13].

Цель исследования — разработать и апробировать комплекс клинико-лабораторных методов оценки тяжести ХСН, отягощенной МС.

Материал и методы

В исследование включены 74 пациента с ХСН III—IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA. Установление диагноза ХСН и МС, а также отбор пациентов для исследования с оценкой ФК проводились согласно национальным рекомендациям, утвержденным Министерством здравоохранения РФ.

Методы исследования. Плановое клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов включало сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, измерение массы тела, роста, окружности талии, биохимическое исследование крови, эхокардиографию (ЭхоКГ).

С помощью ЭхоКГ оценивали толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), массу миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ), размер левого предсердия (ЛП) и сократимость миокарда левого и правого желудочков (ПЖ). Всем пациентам проводили измерение толщины эпикардиального жира (ТЭЖ) с помощью стандартной двухмерной ЭхоКГ.

Статистический анализ полученных результатов. Результаты обсчитывали с использованием пакета прикладных программ SPSS Statistics v. 23 (IBM, США) и Microsoft Excel 2010. Для сравнения средних значений зависимых выборок использовали критерий Уилкоксона, для сравнения независимых выборок — критерий Манна—Уитни, Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели представлены в виде M±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Зависимости между парными исследуемыми параметрами оценивали с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (r). В качестве критического уровня достоверности различий использовали значение p≤0,05. Ввиду достоверных различий по возрасту в группах при сравнении показателей сделана поправка при помощи частного коэффициента корреляции с возрастом как контролирующей переменной. Для оценки референсных пределов hscTn использовали технологию определения 99-го процентиля. Для таких тестов указан верхний предел нормального уровня (99-й процентиль) или предельное значение, после которого уровень обозначается как патологический.

Результаты

В исследование включены 74 пациента с ХСН III—IV ФК. У больных 1-й группы (n=37) средний вес и среднее значение индекса массы тела (ИМТ) были достоверно ниже, чем у больных 2-й группы (n=37), в которой у 33 пациентов зарегистрировано ожирение разной степени выраженности. ХСН клинически протекала тяжелее во 2-й группе: при поступлении IV ФК ХСН наблюдался в 1-й группе у 28 (76%) больных, во 2-й группе — у 33 (89%) больных.

Исходы. Из числа больных, госпитализированных с ХСН без МС (1-я группа), выписаны с улучшением состояния 13 (35%) человек, у которых признаки ХСН соответствовали более низкому ФК ХСН, чем при поступлении. У 21 (57%) пациента 1-й группы состояние соответствовало прежнему ФК; умерли в стационаре 3 (8%) человека. В группе больных ХСН с МС (2-я группа) в результате лечения состояние улучшилось у 9 (24%) пациентов, осталось прежним у 24 (65%) пациентов. Несмотря на проведенное лечение, из числа больных этой группы умерли 4 (11%) пациента. Во всех случаях смерть наступила на фоне явлений прогрессирующей и рефрактерной к терапии ХСН. В исходе 6 мес после госпитализации у 22 (65%) больных без МС и 10 (30%) больных с МС состояние оставалось стабильным, отмечалось клиническое ухудшение с нарастанием ФК у 11 (32%) больных ХСН без МС и у 20 (61%) больных ХСН с МС. В послегоспитальном периоде наблюдения умер 1 больной ХСН без МС и 3 больных ХСН с МС, в 2 случаях причиной смерти явилось острое нарушение мозгового кровообращения.

ЭхоКГ. Показатели, характеризующие гипертрофию миокарда ЛЖ, во 2-й группе были достоверно выше, чем в 1-й группе. Масса миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ) у больных ХСН с МС составила 356±15 г, у больных ХСН без МС — 240±53 г (p<0,05). Толщина МЖП во 2-й группе была выше, чем в 1-й группе (15±3 мм и 12±2 мм соответственно, p<0,05). По данным ЭхоКГ, у пациентов обеих групп отмечалась дилатация левых отделов сердца, более выраженная у больных с МС.

Липидограмма и лабораторные маркеры липидтранспортной системы у больных ХСН. У больных ХСН IV ФК зарегистрированы более высокие значения ХС-ЛПНП, чем у больных III ФК (2,84±0,22 и 2,34±0,11 ммоль/л соответственно), при этом уровень ХС-ЛПНП в обеих группах не превышал верхний диапазон референсных значений. Достоверные различия получены при определении ТГ (в 1-й группе — 1,06±0,06 ммоль/л, во 2-й группе — 1,42±0,12 ммоль/л, p<0,05). Уровень ХС-ЛПВП был ниже, чем рекомендуемый Всероссийским научным обществом кардиологов (ХС-ЛПВП >0,9 ммоль/л), что интерпретируется как неблагоприятный фактор, способствующий коронарному атеросклерозу.

Липидтранспортную систему оценивали по содержанию в сыворотке крови АпоА1, АпоВ и их соотношению — АпоВ/АпоА1. Значения АпоА1 у больных III и IV ФК практически не отличались. Средний уровень АпоА1 в 1-й группе составил 1,51±0,28 г/л (p>0,05), во 2-й группе — 1,23±0,06 г/л. Уровень АпоА1 у больных ХСН без МС в 30% наблюдений был сниженным или находился на нижней границе референсных значений (референсный диапазон 1,1—1,8 г/л), в группе больных ХСН с МС — в 50% исследований. Наиболее низкие средние показатели АпоА1 отмечали у пациентов 2-й группы с летальным исходом в течение 6 мес наблюдения (0,91±0,20 г/л). Средние показатели АпоВ у больных ХСН без МС составили 0,94±0,18 г/л, у больных ХСН с МС — 1,21±0,14 г/л (p>0,05) (рис. 1). У 5 больных 1-й группы и 8 больных 2-й группы уровень АпоВ был выше референсных значений (0,8—1,5 г/л).

Рис. 1. Апобелки у больных хронической сердечной недостаточностью.

Отношение АпоВ/АпоА1 составило у больных ХСН без МС 0,64±0,12, у больных ХСН с МС — 1,02±0,18 (p<0,05); рекомендуемый уровень АпоВ/АпоА1 — менее 0,9. Ранжирование показателей липидного обмена и липидтранспортной системы оказалось наиболее эффективным для отношения АпоВ/АпоА1, при котором при значении АпоВ/АпоА1 менее 0,7 придавался ранг 0, в диапазоне 0,7—0,9 — ранг 1, в диапазоне 0,91—1,1 — ранг 2, при превышении значения 1,1 — ранг 3. Среди больных ХСН, имевших для отношения АпоВ/АпоА1 ранг 0, было больше пациентов без МС, чем с МС (20 и 13 соответственно), тогда как среди больных с рангом 3 было больше больных с МС (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных хронической сердечной недостаточностью без метаболического синдрома (1-я группа) и хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом (2-я группа) в зависимости от уровня рангов, присвоенных отношению аполипопротеин В / аполипопротеин А1.

Из 22 пациентов, у которых в исходе госпитализации достигнуто улучшение клинического состояния, все имели ранг 0 или 1 отношения АпоВ/АпоА1. При значениях АпоВ/АпоА1 более 1,1 (ранг 3) прогноз МС был малоутешительным. Показатели липидтранспортной системы более эффективно отражали тяжесть течения ХСН, особенно значимо различалось отношение АпоВ/АпоА1, которое у больных ХСН с МС было выше в 1,6 раза, чем у больных ХСН без МС. Ранжирование отношения АпоВ/АпоА1 позволяет стратифицировать риски и предположить улучшение клинического состояния, если ранг отношения АпоВ/АпоА1 составляет 0 или 1.

Лабораторные маркеры активации жировой ткани. В нашем исследовании средний уровень лептина составил в группе больных ХСН без МС 23,4±5,4 нг/мл, в группе больных ХСН с МС — 69,5±13,8 нг/мл (p<0,01). У больных ХСН IV ФК показатели лептина были почти в 2 раза выше, чем у больных ХСН III ФК (52,8±10,2 и 28,0±6,2 нг/мл соответственно, p<0,01). Установлены достоверные различия средних значений лептина у больных с абдоминальным ожирением (АО) и без него (30,0±3,3 и 19,9±3,4 нг/мл соответственно) (p<0,05). У больных ХСН, умерших в течение 6 мес, средний уровень лептина был в диапазоне 75,5—91,1 нг/мл. В группе ХСН без МС у 15 из 37 больных уровень лептина не превышал референсных значений, большинство значений находились в диапазоне 10—50 нг/мл. В группе больных ХСН с МС более чем у половины (19 из 37 человек) уровень лептина был выше 50 нг/мл, у 7 пациентов — выше 100 нг/мл (рис. 3). У больных ХСН, умерших в течение 6 мес, уровень лептина был выше 50 нг/мл.

Рис. 3. Распределение больных хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом и без него в зависимости от уровня лептина (нг/мл).

У больных ХСН без МС содержание адипонектина составило 20,6±1,4 мкг/мл, у больных ХСН с МС — 13,0±1,3 мкг/мл, различия достоверны (p<0,01). У больных ХСН III ФК уровень адипонектина был достоверно выше, чем у больных ХСН IV ФК (18,4±2,8 и 12,9±2,6 мкг/мл соответственно, p<0,05). У больных ХСН с МС, умерших в течение 6 мес наблюдения, уровень адипонектина зарегистрирован в пределах 7,5—17,1 мкг/мл, у больных, проживших этот период, — 11,9—35,4 мкг/мл. Различий уровней адипонектина у больных группы с АО и без него не выявлено (20,8±8,0 и 20,6±9,3 мкг/мл соответственно).

У больных ХСН без МС содержание резистина составило 9,4±1,2 нг/мл, у больных ХСН с МС — 11,5±1,3 нг/мл, достоверных различий не выявлено. Уровень резистина, превышающий референсный диапазон, определен у 1 больного 1-й группы и у 3 больных 2-й группы. Не выявлено различий содержания резистина у больных ХСН III и IV ФК (9,7±1,5 и 10,8 нг/мл соответственно).

Таким образом, в нашем исследовании выявлены значимые изменения уровня лептина; средние значения у больных ХСН были выше референсных значений, особенно в группе ХСН с МС и у больных ХСН IV ФК. Наиболее высокие значения уровня лептина зарегистрированы среди больных ХСН с МС, умерших в течение 6 мес. Уровень адипонектина среди больных ХСН был в пределах референсных значений, но достоверно ниже у больных с МС, чем без МС, и ниже в группе больных ХСН IV ФК, чем в группе больных ХСН III ФК. Существенных изменений резистина не выявлено.

Ранжирование лабораторных маркеров активации жировой ткани при ХСН провели как по отдельным гормонам (лептин, адипонектин), так и по различным сочетаниям гормонов. Наиболее значимые результаты получены для отношения лептин/адипонектин (рис. 4). Для этого соотношения вывели четыре ранга в зависимости от величины отношения лептин (нг/мл) / адипонектин (мкг/мл): при отношении менее 1 придавался ранг 0, при значениях 1—3 — ранг 1, при значениях 3,1—6 — ранг 2, при значениях более 6 — ранг 3.

Рис. 4. Распределение больных хронической сердечной недостаточностью без метаболического синдрома (1-я группа) и хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом (2-я группа) в зависимости от уровня рангов, присвоенных отношению лептин/адипонектин.

У большинства больных ХСН без МС установлен нулевой ранг отношения лептин/адипонектин, только 3 из 37 пациентов включены в группы с рангом 2—3. В то же время больше половины (22 из 37) больных ХСН с МС распределились в группы с рангом 2—3. При сопоставлении значений рангов отношения лептин/адипонектин и клинических исходов ХСН выявили, что из 22 больных, у которых в исходе госпитализации достигнуто улучшение ХСН, 18 больным установлен нулевой ранг, 4 больным — ранг 1. Из 4 больных ХСН без МС, умерших в период госпитализации или в течение 6 мес после госпитализации, у всех зарегистрированы ранги 1—3; из 7 умерших больных ХСН с МС — ранг 2—3 отношения лептин/адипонектин.

Лабораторные маркеры коронарного синдрома у больных ХСН

hscTn. 99-й процентиль для мужчин составляет 36 нг/л, для женщин — 15 нг/л, в среднем — 23 нг/л (90% ДИ). У больных ХСН III ФК средний уровень hscTn составил 18±4 нг/л, у больных ХСН IV ФК — 31±7 мг/л, различия достоверны (p<0,05), однако значения в обоих случаях несущественно отличаются от референсных. У больных ХСН без МС средние значения hscTn составили 16±8 нг/л, у больных ХСН с МС — 28±5 нг/л. Значительных отклонений hscTn среди отдельных пациентов не зарегистрировано. Таким образом, показатель некроза кардиомиоцитов выше у больных ХСН IV ФК по сравнению с больными ХСН III ФК. Однако нами не зарегистрировано превышения референсного интервала у больных ХСН.

hsCRP. У больных ХСН III ФК средний уровень hsCRP составил 24,4±6,3 мг/л, у больных ХСН IV ФК — 29,3±4,1 мг/л, достоверных различий не выявлено (p>0,05). Уровень hsCRP превышал референсный диапазон (≤5,0 мг/л) у 23 (62%) больных ХСН без МС и у 33 (89%) больных ХСН с МС. При этом в 1-й группе у 5 больных и во 2-й группе у 13 больных уровень hsCRP превышал референсные значения в 10 и более раз (рис. 5).

Рис. 5. Распределение больных хронической сердечной недостаточностью без метаболического синдрома и с метаболическим синдромом (n=37 в каждой группе) в зависимости от уровня высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP).

У больных, умерших в течение 6 мес, средний уровень hsCRP превышал более чем в 10 раз верхнюю границу референсного интервала: среди умерших из 1-й группы он составлял 54,0±8,5 мг/л, среди умерших из 2-й группы — 67,2±8,5 мг/л, что достоверно выше (p<0,05), чем в среднем по обеим группам.

Маркеры функциональной перегрузки и повреждения сердечной мышцы. ХСН маловероятна при значениях NT-proBNP до 300 пг/мл; вероятность наличия патологии можно предположить для пациентов старше 50 лет при значениях NT-proBNP выше 450 пг/мл. У больных ХСН III ФК средний уровень NT-proBNP составил 2351±1234 пг/мл, у больных ХСН IV ФК — 3428±1233 пг/мл. В группе ХСН без МС у 35 больных уровень NT-proBNP превышал референсные значения (до 450 пг/мл); в группе ХСН с МС у всех больных он был выше референсных значений. У больных ХСН без МС уровень NT-proBNP составил 2413±1586 пг/мл, у больных ХСН с МС — 2721±1635 пг/мл. Среди больных, умерших в госпитальном периоде или в течение 6 мес наблюдения, наиболее высокий средний уровень NT-proBNP отмечали у пациентов 2-й группы. Ранжирование количества больных ХСН без МС и с МС по уровням NT-proBNP: <450 пг/мл; 450—1000 пг/мл; 1000—2000 пг/мл; >2000 пг/мл (рис. 6). Среди больных ХСН с МС не установлено пациентов с концентрацией NT-proBNP в сыворотке крови в пределах референсных значений: во всех случаях она была в диапазонах, отражающих патологическое перенапряжение сердечной мышцы. В группе больных ХСН без МС превышение уровня 2000 пг/мл зарегистрировано у 19 пациентов, в группе больных ХСН с МС — у 24 пациентов. Максимальное значение этого показателя (6188 пг/мл) зарегистрировано у пациента 2-й группы, этот пациент умер в период госпитализации.

Рис. 6. Распределение больных хронической сердечной недостаточностью без метаболического синдрома и с метаболическим синдромом (n=37 в каждой группе) в зависимости от уровня N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP).

ST2. Рассматривается как характерный показатель патологических изменений в сердце при значениях свыше 35 нг/мл и считается прогностическим маркером при ХСН. В группе больных ХСН III ФК средний уровень ST2 составил 90±35 нг/мл, в группе больных ХСН IV ФК — 120±24 нг/мл. Статистической достоверности различия по ST2 между группами не достигли. У пациентов, умерших в течение 6 мес, концентрация ST2 в момент госпитализации составляла 130±41 нг/мл. В группе пациентов с ХСН без МС у 32 из 37 больных ST2 превышал референсные значения; в группе ХСН с МС у всех больных он был выше референсных значений (рис. 7).

Рис. 7. Распределение больных хронической сердечной недостаточностью без метаболического синдрома и с метаболическим синдромом (n=37 в каждой группе) в зависимости от уровня стимулирующего фактора роста, экспрессируемого геном 2 (ST2).

Выявлены достоверные корреляционные связи между концентрацией NT-proBNP и ST2: суммарно у исследованных больных r=0,47, (p<0,05); в группе ХСН без МС r=0,32 (p<0,05); в группе ХСН с МС r=0,51 (p<0,05). Таким образом, ST2 был существенно повышен среди обследуемых больных ХСН. Как в случае NT-proBNP, так и в случае ST2 имеется тенденция к повышению уровня в сыворотке больных более тяжелыми формами ХСН и умерших в период наблюдения. Однако из-за значительных колебаний не выявлено достоверных различий между группами.

Ранжирование лабораторных маркеров коронарного синдрома при ХСН

При оценке патологического процесса, как правило, выделяются референсный диапазон и три позиции, отражающие уровень патологии или риска. Для ХСН оценивают 3 ФК (всего четыре категории), для ожирения выделяются три степени, риск оценивают как умеренный, высокий и очень высокий, то есть выделяется понятие нормы и три категории патологии — всего четыре позиции. Исходя из этих позиций, мы также предлагаем при ранжировании лабораторных показателей использовать технологию выделения четырех диапазонов, которым придается значение рангов 0 (норма), 1, 2 или 3 в зависимости от сдвигов в сторону утяжеления патологического состояния. Мы исследовали концентрацию четырех наиболее значимых маркеров, которые отнесли к группе, характеризующей повреждение сердечной мышцы или коронарный синдром: hsCRP, hscTn, NT-proBNP и ST2. Для трех маркеров — hsCRP, NT-proBNP и ST2 — зарегистрировано существенное повышение по сравнению с референсными значениями, принятыми для этих лабораторных показателей. Для этих маркеров установлена тенденция к росту уровня у больных с более тяжелой степенью ХСН (IV ФК по сравнению с III ФК) и у больных ХСН с МС по сравнению с больными ХСН без МС. Эти же три маркера имеют выраженную тенденцию к наибольшим значениям у больных, умерших в течение 6 мес наблюдения после исследования. Показатель некроза кардиомиоцитов hscTn у больных ХСН был в пределах референсного интервала. С целью повышения эффективности диагностики и выявления влияния МС мы провели ранжирование меняющихся при ХСН лабораторных показателей в группах больных ХСН без МС и с МС. Исходя из того, что традиционно основным лабораторным показателем ХСН является NT-proBNP, этот параметр взяли за основу и считали ранги в группировках NT-proBNP + hsCRP; NT-proBNP + ST2; NT-proBNP + hsCRP + ST2. Разбивку показателей по рангам проводили на основе верхних границ референсного интервала и результатов распределения больных ХСН без МС и с МС. Для hsCRP ранги присвоены диапазонам: <5 мг/л — ранг 0; 5—20 мг/л — ранг 1; 21—50 мг/л — ранг 2; >50 мг/л — ранг 3.

Для NT-proBNP установлены следующие ранги: <450 пг/мл — ранг 0; 450—1000 пг/мл — ранг 1; 1001—2000 пг/мл — ранг 2; >2000 пг/мл — ранг 3. Для ST2 установлены следующие ранги: <35 нг/мл — ранг 0; 35—70 нг/мл — ранг 1; 71—150 нг/мл — ранг 2; >150 нг/мл — ранг 3. В результате сложения рангов для NT-proBNP + hsCRP и NT-proBNP + ST2 и последующего разделения в каждом случае на четыре уровня (суммарно ранги 0—1, 2—3, 4—5 и 6) получено существенное разделение с превышением доли пациентов более высоких уровней рангов среди группы больных ХСН с МС по отношению к группе больных ХСН без МС (рис. 8).

Рис. 8. Распределение больных хронической сердечной недостаточностью без метаболического синдрома (1-я группа) и хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом (2-я группа) в зависимости от уровня рангов, присвоенных N-концевому фрагменту предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и высокочувствительному С-реактивному белку (hsCRP), а также присвоенных NT-proBNP и стимулирующему фактору роста, экспрессируемому геном 2 (ST2).

При сложении рангов, присвоенных трем исследованным маркерам повреждения сердечно-сосудистой системы — NT-proBNP + hsCRP + ST2, формируется еще более значимое разделение лабораторных сдвигов между группами больных ХСН с МС и без МС (рис. 9).

Рис. 9. Распределение больных хронической сердечной недостаточностью без метаболического синдрома (1-я группа) и хронической сердечной недостаточностью с метаболическим синдромом (2-я группа) в зависимости от суммарного уровня рангов, присвоенных N-концевому фрагменту предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), высокочувствительному С-реактивному белку (hsCRP) и стимулирующему фактору роста, экспрессируемому геном 2 (ST2).

В группе ХСН с МС по сравнению с группой ХСН без МС оказалось существенно больше больных с наиболее выраженными патологическими уровнями маркеров повреждения: количество больных с суммарным рангом 6—9 в группе ХСН с МС было 59%, в группе ХСН без МС — 38% (p<0,05). Значительно худшие исходы заболевания зарегистрированы среди пациентов с большими суммарными рангами лабораторных показателей. Из 11 умерших пациентов 10 входили в число с суммарным рангом от 6 до 9, только у 1 больного, умершего после госпитализации, суммарный ранг составлял 5. В то же время из 22 больных, у которых в исходе госпитализации достигнуто улучшение ХСН, у 18 пациентов суммарный ранг колебался в пределах от 0 до 5, у 4 больных этой категории клинические проявления ХСН остались практически без изменений.

Корреляционные связи между биомаркерами воспаления, повреждения и метаболических нарушений у больных ХСН

Полученные результаты свидетельствуют, что между уровнями NT-proBNP и ST2, а также лептина и ST2 имеется значимая корреляционная связь, независимо от наличия МС. Для маркера системного воспаления hsCRP только в группе ХСН с МС появляется корреляционная связь с другими маркерами повреждения (NT-proBNP, ST2, АпоВ/АпоА1, лептин). В этой же группе выявлена достоверная корреляционная связь между уровнем NT-proBNP и АпоВ/АпоА1, а также между NT-proBNP и лептином (табл. 1).

Таблица 1. Коэффициенты корреляции лабораторных показателей среди больных ХСН

Показатель 1	Показатель 2	ХСН без МС (1-я группа)		ХСН с МС (2-я группа)
		r	p	r	p
hsCRP	NT-proBNP	0,42	0,55	0,54	0,01
hsCRP	ST2	0,40	0,90	0,48	0,02
hsCRP	АпоВ/АпоА1	0,04	0,08	0,45	0,04
hsCRP	Лептин	0,54	0,18	0,37	<0,01
NT-proBNP	ST2	0,32	0,03	0,51	0,01
NT-proBNP	АпоВ/АпоА1	0,08	0,59	0,50	0,03
NT-proBNP	Лептин	0,28	0,09	0,31	0,03
АпоВ/АпоА1	ST2	0,24	0,09	0,23	0,09
АпоВ/АпоА1	Лептин	0,23	0,35	0,28	0,09
Лептин	ST2	0,33	0,04	0,44	0,04

Примечание. r — коэффициент корреляции Спирмена; p — достоверность отличия коэффициента корреляции от 0.

Получены значимые результаты по корреляции апобелков и показателей липидного метаболизма. В группе ХСН без МС не выявлено значимых корреляционных связей между отношением АпоВ/АпоА1, тогда как в группе ХСН с МС выявлены тесные корреляционные связи между, с одной стороны, АпоВ/АпоА1 и, с другой стороны, уровнем ОХС (r=0,53, p<0,01), ХС-ЛПНП (r=0,52, p<0,01), ТГ (r=0,69, p<0,01). В этой группе выявлена корреляционная связь между АпоВ/АпоА1 и выраженностью АО (r=0,42, p<0,01). Во всей исследованной совокупности выявлены положительные корреляционные связи между, с одной стороны, АпоВ/АпоА1 и, с другой стороны, уровнем ОХС (r=0,33, p<0,01), ХС-ЛПНП (r=0,45, p<0,01), ТГ (r=0,61, p<0,01), лептином (r=0,28, p=0,03) и отрицательная корреляционная связь между отношением АпоВ/АпоА1 и ХС-ЛПВП (табл. 2).

Таблица 2. Коэффициенты корреляции отношения АпоВ/АпоА1 с показателями, отражающими липидный метаболизм

Маркер 1	Маркер 2	Все (n=74)		ХСН без МС (1-я группа) (n=37)		ХСН с МС (2-я группа) (n=37)
		r	p	r	p	r	p
АпоВ/Апо1	ОХС	0,33	0,04	0,07	0,67	0,53	0,01
АпоВ/Апо1	ХС-ЛПНП	0,45	0,03	0,21	0,20	0,52	<0,01
АпоВ/Апо1	ХС-ЛПВП	–0,31	0,03	–0,33	0,04	–0,30	0,06
АпоВ/Апо1	ТГ	0,48	<0,01	0,23	0,16	0,69	<0,01
АпоВ/Апо1	Лептин	0,28	0,03	–0,28	0,09	0,32	0,05
АпоВ/Апо1	АО	0,25	0,06	0,14	0,43	0,42	0,04

Примечание. r — коэффициент корреляции Спирмена; p — достоверность отличия коэффициента корреляции от 0.

У больных ХСН с МС установлена прямая корреляционная связь лептина с антропометрическими показателями (табл. 3). Коэффициент корреляции между лептином и ТЭЖ составлял суммарно по обеим группам r=0,54 (p<0,05) и отдельно у больных ХСН без МС r=0,49 (p=0,04) и у больных ХСН с МС r=0,36 (p=0,04). В группе больных ХСН с МС выявлены достоверные корреляционные связи лептина с ММ ЛЖ (r=0,68, p<0,05), толщиной МЖП (r=0,42, p<0,05), толщиной ЗСЛЖ (r=0,54, p<0,05). Достоверная обратная корреляционная связь лептина с адипонектином имела место в группе больных ХСН с МС (r=–0,44, p<0,01).

Таблица 3. Коэффициенты корреляции между лептином и антропометрическими показателями у больных ХСН

Показатель 1	Показатель 2	ХСН без МС (1-я группа) (n=37)		ХСН с МС (2-я группа) (n=37)
		r	p	r	p
Лептин	Адипонектин	–0,35	0,25	–0,44	<0,01
Лептин	ТЭЖ	0,49	0,04	0,36	0,04
Лептин	ММ ЛЖ	0,32	0,35	0,68	0,04
Лептин	Толщина МЖП	0,84	0,07	0,42	0,02
Лептин	Толщина ЗСЛЖ	0,16	0,82	0,54	0,04

Примечание. r — коэффициент корреляции Спирмена; p — достоверность отличия коэффициента корреляции от 0.

Заключение

Наиболее информативными показателями мониторирования течения ХСН у пациентов с МС являются маркеры липидтранспортной системы (АпоВ/АпоА1) и активности жировой ткани (лептин/адипонектин), системного воспаления (hsCRP), функциональной перегрузки и повреждения миокарда (NT-proBNP и/или ST2), которые позволяют оценить неблагоприятные воспалительные и дисметаболические процессы, оказывающие существенное влияние на клинику ХСН, характеризующуюся более ранним развитием и тяжелым течением. Выполнен анализ маркеров NT-proBNP и ST2, который показал степень перегрузки и функционального повреждения миокарда, тогда как показатель некроза кардиомиоцитов hscTn был выше у больных ХСН IV ФК по сравнению с больными ХСН III ФК, однако его значения в обоих случаях несущественно отличались от референсных. Гормональные маркеры активности висцеральной жировой ткани — лептин и адипонектин находились в реципрокных отношениях с высоким отрицательным значением коэффициента корреляции в группе больных ХСН с МС. У большинства больных ХСН без МС установлен нулевой ранг отношения лептин/адипонектин, а в исходе госпитализации достигнуто улучшение ХСН. Среди больных ХСН с МС больше половины имели ранг отношения лептин/адипонектин 2—3, из 7 умерших больных ХСН с МС у всех установлен такой ранг. Эффекты лептина и адипонектина, вырабатываемых жировой тканью, у больных ХСН с МС оказывают существенное влияние на анатомо-функциональные показатели миокарда со значительной гипертрофией ЛЖ; при этом ММ ЛЖ ассоциирована с ТЭЖ — маркером висцерального ожирения.

Установленные корреляционные связи маркеров воспаления, метаболических нарушений с повреждением миокарда позволяют предложить многокомпонентное ранжирование лабораторных показателей, основанное на их количественных значениях. Ранжирование маркеров, характеризующих повреждение сердечной мышцы или коронарный синдром (hsCRP, NT-proBNP и ST2), позволяет выделить группы пациентов с благоприятным течением и с тенденцией к более тяжелой степени ХСН и неблагоприятному исходу заболевания в ближайшие 6 мес после исследования. Предложенная модель ранжирования позволяет персонализировать результаты лечения больных ХСН и стратифицировать риски заболевания.

Благодарности. Авторы статьи выражают благодарность доктору медицинских наук, профессору кафедры ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России М.К. Рыбаковой за помощь в организации и выполнении исследований ЭхоКГ, а также доктору медицинских наук, профессору кафедры терапии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовского Университета) С.Я. Тазиной за консультативную поддержку данной работы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.