Прежде чем перейти к описанию собственно случая из практики нашей центральной клинико-диагностической лаборатории (ЦКДЛ), коротко остановимся на организации у нас внутрилабраторного контроля качества (внуКК) иммунохимических исследований. Для ведения внуКК мы использовали возможности промежуточного программного обеспечения Remisol («Beckman Coulter», США). Следуя принципам хорошей лабораторной практики, изначально для большинства показателей, измеряемых в ЦКДЛ, мы установили требования к аналитическому качеству в формате общей допустимой аналитической ошибки (ТЕ_макс). Выбранные нами требования к аналитическому качеству для 21 аналита представлены в табл. 1. Все исследования, которые мы здесь упоминаем, проводились на двух анализаторах DxI одной модели («Beckman Coulter», США). Измерения ТТГ проводили одновременно на двух анализаторах, остальные 20 аналитов были распределены между двумя анализаторами (DxI-1 и DxI-2 в табл. 2). В основу алгоритма ведения внуКК в ЦКДЛ положены рекомендации COFRAC [4] — комитета по аккредитации французских лабораторий по ISO15189. Он предусматривает при использовании двух уровней контролей ведение контрольной карты Леви—Дженнингс (Л—Д) в сочетании с тремя правилами отказа (1_3s, 2_2s, R_4s) и тремя правилами тревоги (1_2s, 4_1s, 8_x). Этот набор правил был установлен для всех аналитов, рассматриваемых в этом наблюдении.

В начале апреля 2020 г. были закуплены два уровня контрольного материала Lyphochek Immunoassay Plus Control («Bio-Rad Laboratories», США, лот 40380). Впервые в нашей практике мы получили возможность работать с «длинным» лотом контрольного материала, который можно использовать в течение 28 мес. В дополнение к статистическому внуКК в ЦКДЛ ведется нестатистический контроль, и в программе Remisol делаются отметки о таких событиях, как калибровка, смена лота реагента, смена лота калибратора, проведение технического обслуживания и проч. В соответствии с рекомендациями [4] после установочной серии мы начали наблюдение за картами Л—Д и первоначально обратили внимание на связь количества выходов контрольных измерений за три стандартных отклонения (S) с частотой смены лотов реагентов. Далее сопоставление количества нарушений правил 1_3s и 2_2s с количеством используемых лотов реагентов показало, что за 178 рабочих дней при использовании одного лота реагента мы обнаружили 38 нарушений правил 1_3s и 2_2s против 81 при смене лотов от 2 до 5 раз (см. табл. 2). Случаев, когда вылет за три S на карте Л—Д был одновременно превышением установленной ТЕ_макс, было 24 против 12 при работе одним лотом реагента. «Классической» картины межлотовой вариации (МЛВ), описанной в [5], в нашем случае мы не обнаружили.

Таблица 1. Требования к аналитическому качеству, установленные в ЦКДЛ (DGKL — Немецкое общество клинической химии; RCPA — Австралийская королевская коллегия патологов; RiliBÄK — Федеральная ассоциация врачей, Германия)

Таблица 2. Правила отказа и частота смены лотов реагентов за 178 рабочих дней

Вероятно, мы столкнулись с влиянием МЛВ реагентов на применение правил 1_3s и 2_2s. Можно предположить, что минимальное малозаметное на карте Л—Д смещение контрольных измерений после смены лота реагента может вызывать ложное срабатывание правил 1_3s и 2_2s.

Что делать в такой ситуации? Нам представляются два возможных сценария.

1. Без сомнения, 5 смен лотов реагентов за полгода — много (см. табл. 2), и, разумеется, в такой ситуации надо серьезно обсуждать с поставщиками и представителями компании-производителя изменения в существующей практике поставок с тем, чтобы реализовать возможность работать максимально «длинными» лотами реагентов. Нам представляется приемлемой смена лота реагентов не чаще 1 раза в полгода, что в нашей практике соответствует примерно 100 контрольным измерениям.

2. Применять рекомендации наложения нового лота реагента на используемый с пересчетом при каждой смене лота средней арифметической, и соответственно с коррекцией карты Л—Д. Строго говоря, процедура верификации, в частности нового лота реагентов, — еще один признак хорошей лабораторной практики. Стандарт ГОСТ Р ИСО 15189-2015 рекомендует верифицировать каждый новый лот реагента в «отношении функциональных характеристик» перед его использованием для исследований [6]. Но широкое внедрение верификации потребует от медицинской организации дополнительных затрат. Даже из представленного нами случая с двумя десятками разновидностей иммунохимических исследований видно, что это недешевая процедура, и поэтому стоит пытаться разделить дополнительные расходы, связанные с перекрытием лотов, с поставщиками реагентов. Кроме того, не все программные продукты позволяют по ходу оперативного внуКК комфортно проводить пересчет и перестройку контрольных карт без потерь данных контрольных измерений, а потеря данных сводит на нет преимущества работы «длинным» лотом контрольных материалов.

Известно, что «в долгосрочной перспективе смещение между результатами контрольных измерений разными лотами реагентов в рамках ведения внуКК становится составляющей долгосрочного (промежуточного) коэффициента вариации» [7] (и S соответственно). В нашем случае до рекомендованного пересчета средней арифметической контрольных измерений и S на сотом контрольном измерении [4, 8] число срабатывания двух правил запрета (1_3s и 2_2s) было в среднем 0,95 за рабочий день, а после пересчета оно составило 0,48. Это подтверждает и необходимость коррекции контрольных карт, и приведенный выше тезис [7].

Но в нашей истории только ¹/₂ случаев смены лотов реагентов состоялась до коррекции контрольных карт Л—Д на сотом контрольном измерении, когда смещения, вызванные этими действиями, «легли» в величину S (и промежуточный CV соответственно). А вторая ¹/₂ случаев смены лотов реагентов пришлась на более поздний период ведения внуКК. При такой, как в нашем случае, частоте смены лотов видится разумной дополнительная корректировка контрольных карт после каждой смены лота реагента.

Обратим внимание коллег, что стремление к «непрерывному» накоплению данных контрольных измерений с тем, чтобы основные параметры контрольной карты (средняя арифметическая и S) были оптимальны для ведения статистического внуКК, — это тоже признак хорошей лабораторной практики. В связи с этим особое внимание надо уделять правильному переходу на новый лот контрольных материалов с сохранением накопленных данных измерений на предыдущем лоте, используя рекомендации [8]. Новая установочная серия и период до коррекции контрольных карт не должны становиться полем для ложных срабатываний правил запрета (прежде всего, правил 1_3s и 2_2s). Разумеется, в формате случая из практики нельзя делать строгие выводы, а можно лишь предполагать, что частая смена лота реагентов, похоже, ведет к столь же частой корректировке контрольных карт.

Благодарности. Исследование не имеет спонсорской поддержки. Публикуется впервые.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.