За неполные 5 лет качество внелабораторной части преаналитического этапа (пре-преаналитика) в нашем журнале обсуждалось в 21 статье разного формата (в среднем 1,1 в номере), включая представленную в этом номере работу «Сравнительная оценка уровней индикаторов качества внелабораторного преаналитического этапа». Наша первая публикация перевода главы из брошюры G. Lippi и соавт. «In vitro and in vivo hemolysis» [1] в 2017 г. была чуть ли не лучшей на эту тему, но, боюсь, она осталась не замеченной читателями. А в ней много полезных практических рекомендаций, например как взять кровь из венозного катетера шприцем и перенести ее в вакуумную пробирку. Известно, что в отделениях реанимации медицинские сестры редко берут кровь у тяжелого пациента из противоположной свободной от введения лекарств руки вакуумной системой для взятия, а потому нам нужны исследования по сравнению способов взятия крови и как результат этих исследований такие, например, рекомендации, как взятие крови шприцем с переносом в вакуумную систему.

Популярность проблем обеспечения качества преаналитики очевидна, их обсуждают не только на страницах журнала, но и на ежегодных Форумах по преаналитике в рамках РКЛМ, на различных семинарах и вебинарах. Без сомнения, такая активность во многом связана с проектом IFCC «Laboratory Errors and Patient Safety» (WG-LEPS), который привлек внимание профессионального сообщества к внеаналитическим этапам лабораторного исследования в целом, и индикаторам качества (ИК) пре-преаналитики в частности [2, 3]. Подогревает эту активность и разносторонняя деятельность Комитета по преаналитике ФЛМ. Это несомненное достижение как проекта IFCC WG-LEPS, так и работы Комитета, но в этой статье хотелось поделиться с читателями двумя соображениями.

Первое: предлагаемые авторами проекта IFCC WG-LEPS и их последователями десятки ИК позволяют контролировать конкретные процессы, входящие в пре-преаналитику (например, качество идентификации пробирок и контейнеров для проб, качество взятия крови из вены), поэтому, мне кажется, понятие ИК пре-преаналитики следует использовать с осторожностью. В противном случае у коллег может сложиться ложное представление, что внедрение десятка подобных ИК дает возможность полноценно контролировать этот многосложный этап, что, как мне представляется, невозможно, особенно когда в него входит процесс доставки проб в лабораторию.

Хорошая практика организации логистики проб — это обеспечение их стабильности во время транспортировки, чего нельзя достичь без мониторинга и контроля: времени, температуры, механических воздействий (таких как удары, вибрация, перевороты). Причем фиксация времени — здесь ключевой параметр, прямо влияющий на качество результата лабораторного исследования для всех типов лабораторий — от так называемых централизованных лабораторий до лабораторий, обслуживающих один-единственный стационар. Поскольку для каждого типа пробы (сыворотка, плазма, цельная кровь) есть целевое время от ее взятия до начала аналитической части лабораторного исследования, то хорошо иметь возможность замерять время от момента взятия до постановки в анализатор каждой индивидуальной пробирки с привязкой ее к конкретной медицинской сестре, курьеру и регистратору. Идеально было бы фиксировать время от взятия пробы до ее передачи курьеру, время передачи ее в лабораторию, время окончания центрифугирования и, разумеется, время загрузки пробы в соответствующий анализатор. Устройства и программные продукты, позволяющие вести такой контроль и мониторинг времени, есть. Нет только демонстрации результатов их использования в наших лабораториях. Как и в других разделах лабораторной медицины, у нас и здесь проблемы с освоением «современного репертуара», а что «до старых песен о главном», то ИК пре-преаналитики — хорошее дополнение к мониторингу длительности этого этапа, не более, но и не менее того.

Второе соображение связано с самым популярным ИК пре-преаналитики индексом гемолиза. Очевидно, что до тех пор, пока лабораторная диагностика будет использовать в качестве пробы кровь, гемолиз всегда будет сопровождать лабораторное исследование. Вопрос только в частоте случаев гемолиза и величине концентрации свободного гемоглобина в сыворотке или плазме. У конкретной медицинской сестры частота гемолиза (свободный гемоглобин более 0,5 г/л) — где-то в интервале от 0,3—0,4 до 1—2% у амбулаторно-поликлинических пациентов и до 10% и чаще у пациентов отделений реанимации, приемных отделений, пожилых пациентов и детей до 1 года [4]. Бесконечно отвергать пробу с гемолизом на уровне лаборатории и раз за разом безуспешно повторять взятие крови у достаточно большого контингента больных глупо и негуманно. Поэтому надо искать новые решения этой проблемы (в частности, использовать не фотометрические методы измерения аналитов) и учиться работать с гемолизированными образцами.

Переводную статью «Стандартизация измерений уровня холестерина, триглицеридов и основных липопротеинов» тоже можно было бы отнести к «старым песням о главном», особо с учетом года ее выхода – 2008. Но это только на первый взгляд, ибо здесь мы имеем дело скорее с «песней о вечном». Статья американских коллег – блестящий и подробный пример того, каких интеллектуальных и организационных усилий требует программа стандартизации всего 4 аналитов, а насколько улучшение качества измерения стандартизованных в 2008 году аналитов процесс медленный подчеркивает актуальность представленных в ней требований к аналитическому качеству определения холестерина и триглицеридов и основных липопротеинов.

А.В. Мошкин