Иммунохимические тесты, используемые для определения содержания гемоглобина в кале (FIT), в настоящее время считаются лучшим неинвазивным исследованием для скрининга на наличие колоректального рака [1] и используются в качестве стандартного или дополнительного скрининга по всему миру. FIT также входят в программы наблюдения за пациентами после удаления полипов [2]. Кроме того, судя по нарастающему за последние годы количеству данных, FIT в сочетании с клинической оценкой — полезный инструмент для принятия решения о том, для каких первичных пациентов с симптомами поражения нижнего отдела кишечника видятся полезными дальнейшие исследования, например визуализация кишечника [3].

FIT доступны на рынке в виде качественных и количественных тестов [4], но предпочтение остается за последними, так как во всех трех перечисленных выше клинических ситуациях они дают численную оценку концентраций гемоглобина в кале (f-Hb).

Это особенно актуально в условиях нынешней пандемии COVID-19, когда правительства разных стран, профессиональные сообщества и местные органы здравоохранения стали широко рекомендовать f-Hb для выявления приоритетных случаев для дальнейшего обследования и составления рекомендаций при обнаружении f-Hb, превышающего пороговый уровнь [5], при скрининге и исследованиях пациентов с проявлением симптомов.

Общие пороговые значения для f-Hb для интерпретации результатов FIT пока недоступны; пороговые значения обычно используются на уровне стран или, по крайней мере, регионов [6]. Как следствие, требуется и тщательное проведение исследования, и хорошее качество его выполнения. Международная организация по стандартизации (ISO) в известном стандарте ISO15189:2012 уточняет требования к качеству и компетенциям в медицинских лабораториях [7].

Внутрилабораторный контроль качества

Раздел 5.6.2.2 «Материалы для контроля качества», ISO 15189, гласит: лаборатория должна использовать для контроля качества контрольные материалы (КМ), которые при измерении ведут себя так же, как пробы пациентов, или как можно более схожим образом. Следует отметить, что лаборатория должна по возможности выбирать концентрации КМ на уровне принятия клинических решений или близких к ним, таким образом обеспечивая их обоснованность. Следует рассмотреть возможность использования независимых контрольных материалов в дополнение к КМ, поставляемых производителем реагента или прибора. Однако, несмотря на эти полезные правила, изготовление матрицы, близкой пробе пациентов для КМ для внутреннего контроля качества (ВКК), представляется близким к невозможному из-за нестабильности f-Hb. Факт отсутствия КМ для ВКК был недавно отмечен [3].

На данный момент изучена возможная стратегия преодоления этого недостатка [8]. В исследовании оценивалось, совместимы ли КМ для ВКК каждого из четырех производителей количественных систем FIT в Великобритании для текущей оценки их собственных систем и трех других. Для этого количественно оценивались сходимость и воспроизводимость. Интересно, что результаты не были отмечены флагами ошибок ни в одной тест-системе, что подтверждает концепцию, согласно которой перенос КМ для ВКК между системами действительно возможен. Это кажется логичным, учитывая, что КМ для ВКК представляют собой либо жидкие, либо восстановленные лиофилизированные растворы Hb. Очевидное ограничение такого подхода в том, что среднее значение f-Hb, обнаруженное при исследованиях каждого КМ для ВКК другими тест-системами, отличалось от значения, назначенного каждым производителем для собственной тест-системы, ибо в настоящее время международная стандартизация или гармонизация FIT отсутствует. Методы основаны на использовании поликлональных антител, производителями используются разные методы калибровки, материалы прослеживаются до разных первичных референсных материалов и имеют разные характеристики [9]. Несмотря на это, был сделан вывод, что, если производители захотят продавать свои КМ для ВКК независимо от своих систем FIT, это откроет лабораториям доступ к КМ для ВКК сторонних производителей.

Внешняя оценка качества

В разделе 5.6.3, ISO 15189, сказано: лаборатория должна участвовать в программе (программах) межлабораторных сличений (таких как программа внешней оценки качества (ВОК)), подходящих для выполняемых исследований и интерпретации выдаваемых результатов исследований. Лаборатория должна контролировать результаты программ межлабораторных сличений ВОК и проводить корректирующие действия, когда не выполняются заранее определенные критерии эффективности. Однако после обзора существующих проблем и ограничений Годбер и соавт. заявили, что у организаторов ВОК для FIT есть много препятствий для предоставления соответствующих КМ [3].

Помимо оценки переноса КМ для ВКК, описанных выше [8], и сравнения характеристик четырех систем FIT [9], исследовательская группа изучила аспект обеспечения качества количественного FIT. Поскольку во всем мире идут процессы организации ВОК для поддержки тестирования FIT, обоснованием для этого исследования служила необходимость оценки пригодности КМ, которые в настоящее время предоставляются доступными программами ВОК [10]. Кроме того, программы ВОК для тестирования FIT представлены в разных форматах, каждый из которых уникален, что может затруднить медицинским лабораториям выбор программ ВОК. Для исследования организаторы ВОК предоставили один или несколько КМ со следующими матрицами:

— искусственная матрица биоматериала — кал с добавлением гемоглобина, отправленная в лаборатории-участницы программы для самостоятельной загрузки в специальные устройства для сбора образцов FIT;

— искусственная матрица биоматериала — кал с добавлением гемоглобина, предварительно загруженная в специальные устройства для сбора образцов FIT организаторами ВОК;

— разбавленный гемоглобин, непосредственно введенный в соответствующие устройства для сбора образцов системы FIT организаторами ВОК;

— либо раствор с добавлением гемоглобина, предоставленный в лиофилизированной форме для восстановления в лаборатории-участнице программы, либо раствор, готовый к использованию, который распределяется по емкостям для прямого отбора проб и дальнейшего определения в системе FIT.

Исследования проводились с использованием тех же четырех систем FIT, которые использовались при исследовании КМ для ВКК [8], оцененных ранее [9]. Медиана коэффициента вариации (CV), обнаруженная при исследовании образцов с фекальной матрицей, составляла 12,4—19,0%, в КМ с жидкой матрицей — 0,8—2,3%. Диапазон CV был также выше для образцов для ВОК с фекальной матрицей по сравнению с жидкими образцами. Хотя образцы поступают в лабораторию после сбора в соответствующие устройства для сбора образцов, по мнению авторов, нет необходимости предоставлять КМ для ВОК с матрицей кала. Обоснованием было то, что КМ с матрицей кала, хотя и более согласуются с образцами пациентов, склонны к вариациям, возникающим перед исследованием, и поэтому не оценивают рабочие измеряемые характеристики системы FIT. Более того, использование КМ с матрицей кала и подобными им не дает возможности выяснить: наблюдаемые отличия от целевых значений связаны с преаналитическими или же с аналитическими отклонениями? Образцы с жидкими матрицами, не подверженные отклонениям на преаналитическом этапе, были сочтены более подходящими для ВОК системы FIT.

Обсуждение

Показано, что возможно использование КМ для ВКК одного производителя систем FIT в качестве сторонних средств контроля для других систем [8]. Однако некоторые вопросы остаются нерешенными. Основная проблема заключается в том, что в настоящее время медицинские лаборатории должны определить f-Hb для конкретной используемой в лаборатории системы FIT и устанавливать критерии для принятия или отклонения результатов ВКК. Ведущие сторонние производители КМ для ВКК устанавливают целевые значения, используя данные независимых лабораторий. Если независимые целевые данные о f-Hb недоступны для используемой системы FIT, то КМ для ВКК не может считаться контрольным материалом третьей стороны. Могут ли производители систем FIT обеспечить определение целевых значений своих собственных КМ для ВКК для систем других производителей с помощью независимых лабораторий? Хотя используемые сейчас системы FIT дают разные результаты, согласуются ли различия в диапазонах измерений систем, чтобы можно было выставить коэффициенты для определения целевых значений и использовать их для корректировки полученных значений f-Hb? Будут ли такие коэффициенты оставаться постоянными при использовании разных лотов реагентов с антителами? Может ли целевой f-Hb, соответствующий порогу принятия решения, меняться из-за разбавления жидких КМ для ВКК или использования различных объемов дилюента для восстановления лиофилизированных КМ? Вот перечень вопросов, которые целесообразно прояснить.

Также было исследовано применение доступных в настоящее время программ ВОК для четырех систем FIT [10]. Результаты ВОК обычно отражают данные о смещении между системами: традиционная точка зрения — тогда как ВКК отслеживает воспроизводимость исследования (а также дает информацию о внезапных или постепенных сдвигах результатов), ВОК должна обеспечивать оценку правильности относительно той же и других методик. Однако из-за отсутствия подходящего справочного материала и стандартизации или гармонизации методов FIT авторы решили провести это исследование на предмет воспроизводимости. Различия измерений f-Hb, обнаруженные с использованием разных систем FIT, требуют дальнейшего изучения и документирования. Результаты ВОК могут значительно помочь в прояснении этого важного аспекта FIT.

Обсуждаемые здесь публикации [8, 10] предоставляют дополнительные интересные идеи для улучшения современного состояния тестирования f-Hb: для продолжения этой работы необходимы дальнейшие исследования. К счастью, Рабочая группа по FIT Научного отдела IFCC активно работает над улучшением гармонизации систем FIT.

Финансирование исследований: не заявлено.

Вклад авторов: единственный автор взял на себя ответственность за все содержание этой рукописи и одобрил ее отправку.

Конкурирующие интересы: автор оказывает платные консультации «Hitachi Chemical Diagnostic Systems Co. Ltd», Токио, Япония.

Фрейзер К.Дж.¹

e-mail: c.g.fraser@dundee.ac.uk;

https://orcid.org/0000-0002-1333-7994

¹Fraser, Callum G. Assuring the quality of examinations using faecal immunochemical tests for haemoglobin (FIT). Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), vol. 59, no. 2, 2021, pp. 245-247. https://doi.org/10.1515/cclm-2020-1509

Перевод: Плеханова О.С.

Редактор перевода: Мошкин А.В.