Настоящая статья посвящена анализу результатов лабораторий — участников межлабораторных сличительных испытаний (МСИ) ФСВОК по следующим разделам: «Микроскопия отделяемого слизистой урогенитального тракта — выявление гонококков (окрашенные виртуальные препараты)», «Микроскопия отделяемого слизистой урогенитального тракта — выявление трихомонад (окрашенные виртуальные препараты)», «Микроскопия кала — выявление паразитов (нативные и окрашенные виртуальные препараты)», «Микроскопия кала (нативные и окрашенные виртуальные препараты)», «Микроскопия осадка мочи (нативные виртуальные препараты)», «Микроскопия крови — выявление возбудителей малярии (окрашенные виртуальные препараты)».

Исследования с применением виртуальных препаратов по микроскопии крови, осадка мочи и кала проводятся в АСНП ЦВКК с 2010 г. Использование виртуальных препаратов имеет по сравнению с фотографиями на бумажном носителе целый ряд преимуществ [1, 2]: 1) просмотр множественных полей зрения препарата для выявления всех присутствующих типов элементов; 2) просмотр препарата при разном увеличении; 3) изменение фокусировки объекта при анализе трехмерных препаратов (инструмент программы по имитации работы микровинтом); 4) измерение величины объекта в мкм; 5) точное определение местоположения элемента с помощью системы координат, позволяющее при необходимости быстро вернуться к исследуемому объекту; 6) применение системы отображения траекторий (отслеживания за просмотренными и непросмотренными участками препарата).

Материал и методы

Данные по результатам экспертной оценки результатов, присланных лабораториями — участниками МСИ ФСВОК, были обработаны с помощью программы 1С 8. Для проведения расчетов и построения диаграмм использовались программы Microsoft Excel и 1С 8.

Результаты и обсуждение

В 2017 г. лабораториям — участникам МСИ ФСВОК было направлено 449 наборов контрольных образцов по разделам «Микроскопия кала — выявление паразитов (нативные и окрашенные виртуальные препараты)», «Микроскопия кала (нативные и окрашенные виртуальные препараты)», «Микроскопия крови — выявление возбудителей малярии (окрашенные виртуальные препараты)», «Микроскопия осадка мочи (нативные виртуальные препараты)», «Микроскопия отделяемого слизистой урогенитального тракта — выявление трихомонад (окрашенные виртуальные препараты)» и «Микроскопия отделяемого слизистой урогенитального тракта — выявление гонококков (окрашенные виртуальные препараты)». Распределение количества участвующих в разделах лабораторий представлено в табл. 1.

Таблица 1. Участие лабораторий во внешнем контроле качества по разделам «Микроскопия»

Раздел «Микроскопия кала — выявление паразитов (нативные и окрашенные препараты)» является в настоящее время наиболее востребованным как по количеству участников, так и по географическому охвату: в нем приняли участие 153 лаборатории из 49 субъектов РФ. Наименьшее количество участников заинтересовалось разделом «Микроскопия отделяемого слизистой урогенитального тракта — выявление гонококков (окрашенные виртуальные препараты)» и «Микроскопия отделяемого слизистой урогенитального тракта — выявление трихомонад (окрашенные виртуальные препараты)»: по 25 участников в 19 и 18 регионах соответственно. Однако по количеству участников разделы с использованием виртуальных препаратов уступают аналогичным разделам с использованием напечатанных на бумаге микрофотографий. Наибольшее количество участников привлекают разделы по выявлению возбудителей малярии и паразитов в кале, для которых сходные разделы с использованием микрофотографий отсутствуют. Всего в 2017 г. в рассматриваемых испытаниях приняли участие лаборатории из 65 субъектов РФ.

Микроскопия отделяемого слизистой урогенитального тракта — выявление гонококков (окрашенные виртуальные препараты)

Свои результаты по данному разделу прислали 25 лабораторий в первом цикле и 23 — во втором. Из них 76,0% в первом цикле и 82,6% во втором цикле правильно определили наличие или отсутствие грамотрицательных диплококков, морфологически сходных с гонококками на всех четырех виртуальных препаратах (рис. 2). Не было ни одной лаборатории, не осуществившей правильное определение хотя бы на одном из препаратов. Смогли правильно выявить наличие грамотрицательных диплококков, морфологически сходных с гонококками, 95,73% лабораторий (100% в цикле 1-17 на 2 предоставленных препаратах и 92,75% в цикле 2-17 на 3 препаратах). Правильно определили отсутствие грамотрицательных диплококков, морфологически сходных с гонококками, 87,32% лабораторий (83,33% в цикле 1-17 на 2 препаратах и 95,65% в цикле 2-17 на 1 препарате). Анализ данных показал, что контрольные препараты, не содержащие бактерий, морфологически сходных с гонококками, представляли для лабораторий-участников большую сложность при вынесении заключения.

Рис. 2. Результаты лабораторий по разделу «Микроскопия отделяемого слизистой урогенитального тракта — выявление гонококков» (окрашенные виртуальные препараты).

Микроскопия отделяемого слизистой урогенитального тракта — выявление трихомонад (окрашенные виртуальные препараты)

Результаты по этому разделу прислали 25 лабораторий в первом цикле и 24 — во втором. В первом цикле правильно выявили наличие или отсутствие трихомонад на всех препаратах 68% лабораторий, во втором цикле — 87,5% (рис. 3). Не было ни одной лаборатории, приславшей правильные ответы менее чем для 2 препаратов. По препарату №2 (цикл 2-17), не содержащему трихомонад, только 2 (8,33%) лаборатории дали ложное заключение о наличии трихомонад, правильный ответ указали 91,67% лабораторий. Доля лабораторий, не выявивших трихомонады в препаратах, где они присутствовали, составила 6,4% (9% в первом цикле и 2,78% во втором). Наименьший процент (80%) правильных ответов был дан по препарату №1 (цикл 1-17), по препаратам №4 (1-17) и №1 (2-17) были даны 100% правильных ответов.

Рис. 3. Результаты лабораторий по разделу «Микроскопия отделяемого слизистой урогенитального тракта — выявление трихомонад» (окрашенные виртуальные препараты).

Микроскопия кала — выявление паразитов (нативные и окрашенные виртуальные препараты)

В первом цикле прислали результаты 153 лаборатории, во втором — 150. Смогли выявить все указанные экспертами МСИ ФСВОК элементы 5,9% лабораторий в первом цикле и 18,8% — во втором. В первом цикле 36% лабораторий дали 3 правильных ответа и более из 5 возможных, т.е. показали удовлетворительный результат, во втором цикле удовлетворительную оценку получили 82,5% лабораторий, давших 4 правильных ответа и более из 7 возможных (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Результаты лабораторий по разделу «Микроскопия кала — выявление паразитов» (нативные и окрашенные виртуальные препараты).

Рис. 5. Точность видового определения паразитов в кале.

Меньший процент правильных ответов в первом цикле был связан в том числе с тем, что всего 32% лабораторий смогли дать правильный ответ по препарату №3 (1-17), где отсутствовали возбудители паразитарных инфекций и были представлены только артефакты (растительные волокна). Лабораториям-участникам следует обращать внимание на то, что подобные контрольные препараты периодически добавляются в рассылку. Большие трудности вызвало также определение китайской двуустки Clonorchis sinensis (Looss, 1907) — вида гельминтов, характерного для Китая, встречающегося в России только в бассейне реки Амур, и возбудителя нанофиетоза — Nanophyetus salmincola (Chapin, 1907), встречающегося на территории Сибири и Дальнего Востока и в США. Правильно определить эти виды смогли лишь 26 и 25% лабораторий соответственно. Однако, учитывая рост потока туристов и усиление экономических связей с Китаем, можно предполагать, что в будущем в центральной России также могут встречаться случаи заражения этими и другими ранее нехарактерными видами гельминтов.

Микроскопия кала (нативные и окрашенные виртуальные препараты)

В первом цикле результаты прислали 47 лабораторий. В силу большого количества элементов кала, представленных на виртуальных препаратах, среди участников этого испытания не было лабораторий, которые выявили <3 элементов или все 19 элементов, обнаруженных экспертами МСИ ФСВОК. Только 2 лаборатории определили 17 и 18 элементов. В целом при рассмотрении распределения лабораторий по количеству правильных ответов видно, что самую большую (34%) группу составляют лаборатории с 11 правильными ответами (рис. 6), в то время как общая доля лабораторий с 9 правильными ответами и менее составляет всего 12,8%. Приведенные даннные свидетельствуют, что наибольшую сложность у лабораторий-участников вызвало выявление кристаллов трипельфосфата, дрожжевых клеток, кристаллов оксалата кальция, игл, глыбок и патологической йодофильной флоры (рис. 7). Для этих элементов кала процент правильных ответов составил <50. Капли нейтрального жира обнаружили около 50% лабораторий. Более 75% участников смогли успешно распознать непереваримую растительную клетчатку, мышечные волокна без исчерченности, внеклеточный и внутриклеточный крахмал. Переваримую растительную клетчатку обнаружили 74% лабораторий, а мышечные волокна с исчерченностью — 60%. Высокий процент участников, определивших в предложенных препаратах мышечные волокна и растительную клетчатку, был отмечен и в 2016 г. Участники МСИ ФСВОК в 2017 г. значительно лучше справились с идентификацией внеклеточного крахмала на препаратах, окрашенных раствором Люголя (78% правильных ответов по сравнению с 25% в 2016 г.). Эти данные позволяют предположить, что лаборатории, не сумевшие распознать внеклеточный крахмал в 2016 г., проанализировали свои ошибки и провели более детальное исследование аналогичных препаратов в 2017 г. Выявление внутриклеточного крахмала осталось на высоком уровне: 93% в 2017 г. и 88% в 2016 г. В то же время в 2017 г. лаборатории хуже справились с определением дрожжевых клеток, капель жирных кислот мышечных волокон с исчерченностью и глыбок (табл. 2).

Рис. 6. Результаты лабораторий по разделу «Микроскопия кала (нативные и окрашенные виртуальные препараты)».

Рис. 7. Распределение процента правильных ответов по элементам кала по разделу «Микроскопия кала (нативные и окрашенные виртуальные препараты)».

Таблица 2. Точность выявления элементов кала — сравнение результатов 2016 и 2017 гг.

Микроскопия осадка мочи (нативные виртуальные препараты)

При изучении осадка мочи с использованием нативных виртуальных препаратов лабораториям, участвующим в испытании, предлагалось идентифицировать большое количество разнообразных элементов осадка мочи, некоторые из них встречаются в большом количестве полей зрения, другие — лишь единично. С этим, по-видимому, было связано то, что среди участвующих в разделе лабораторий ни одной не удалось обнаружить все элементы, указанные экспертами (рис. 8). Из 38 возможных правильных ответов в первом цикле лишь 1 лаборатория указала 32, а во втором цикле у 2 лабораторий было 35 правильных ответов из 45. Удовлетворительный результат показали 67,74% лабораторий в первом цикле и 70,49% — во втором, выявившие более ¹/₂ элементов осадка мочи из обнаруженных экспертами МСИ ФСВОК.

Рис. 8. Результаты лабораторий по разделу «Микроскопия осадка мочи (нативные виртуальные препараты)».

Распределение количества лабораторий по числу правильных ответов.

Сравнение результатов 2016 и 2017 гг. (табл. 3) показало, что если плоский и переходный эпителий лаборатории выявляли на том же уровне, что и прежде, то почечный и почечный жироперерожденный эпителий стали определять значительно хуже. Такой результат может быть связан с тем, что данные по 2016 г. были приведены для как виртуальных препаратов, так и бумажных фотографий, в то время как в настоящей статье рассматриваются результаты за 2017 г. лишь по виртуальным препаратам. При изучении виртуального препарата иногда требуется просмотреть большое количество полей зрения, чтобы обнаружить редко встречающиеся элементы, тогда как на фотографии требуется лишь правильно идентифицировать элементы в одном поле зрения. При этом изучение нативного препарата под микроскопом также требует просмотра многочисленных полей зрения. Сходная картина наблюдается и для других элементов осадка мочи: часто встречающиеся элементы (эритроциты, лейкоциты, слизь, бактерии и дрожжевые клетки) [3] сотрудники лаборатории в большинстве случаев успешно распознают, однако процент обнаружения различных типов цилиндров на виртуальных препаратах достаточно низкий (рис. 9).

Таблица 3. Точность выявления элементов осадка мочи в 2016 и 2017 гг.

Рис. 9. Результаты лабораторий по разделу «Микроскопия осадка мочи (нативные виртуальные препараты)».

Распределение процента правильных результатов.

Микроскопия крови — выявление возбудителей малярии (окрашенные виртуальные препараты)

Анализ результатов по этому разделу свидетельствует о том, что правильная идентификация малярийных плазмодиев до точного вида представляет определенную сложность для лабораторий. В первом цикле только 31% лабораторий правильно определили >50% видов, однако во втором цикле таких лабораторий было 59% (рис. 10). Правильно определить стадию развития возбудителей малярии более чем в ¹/₂ случаев смогли 50,5% лабораторий в первом цикле и 75,3% — во втором (рис. 11).

Рис. 10. Результаты лабораторий по разделу «Микроскопия крови — выявление возбудителей малярии (нативные и окрашенные виртуальные препараты)».

Рис. 11. Результаты лабораторий по разделу «Микроскопия крови — выявление возбудителей малярии по стадиям развития (нативные и окрашенные виртуальные препараты)».

В то время как Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax сумели правильно назвать около 70% лабораторий, Plasmodium malariae был определен лишь в 20% случаев, а Plasmodium ovale — в 47% (рис. 12). При этом более 50% лабораторий ошибочно обозначили P. malariae как P. falciparum.

Рис. 12. Точность видового определения возбудителей малярии.

Распределение результатов определения вида возбудителя малярии по препаратам представлено на рис. 13. Следует отметить, что лаборатории в России сталкиваются преимущественно с завозными случаями заражения малярией, так как ее постоянных очагов на территории нашей страны нет, наиболее распространены при этом случаи заражения P. vivax — возбудителем 3-дневной малярии [4]. P. malariae встречается редко и вызывает 4-дневную малярию, протекающую менее тяжело, чем формы малярии, вызванные другими видами.

Рис. 13. Микроскопия крови — выявление возбудителей малярии.

Распределение результатов определения вида возбудителя малярии по препаратам. Правильные ответы выделены темно-серым цветом.

Заключение

Анализ полученных данных показал, что наиболее успешно лаборатории-участники справляются с выявлением трихомонад и гонококков. При просмотре виртуальных препаратов лаборатории успешно обнаруживают элементы, встречающиеся в большом количестве полей зрения, но редко встречающиеся элементы бывают пропущены. Нетипичные задачи вызывают наибольшие сложности.

Благодарности. Автор выражает благодарность В.Н. Малахову и Т.И. Долгих за ценные советы по написанию и оформлению настоящей статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.