В практической работе Независимой лаборатории ИНВИТРО мы нередко сталкивались с вопросами, касающимися референтных значений тестостерона для мужчин, указанных на бланке результатов. Нижний предел ожидаемых значений тестостерона у здоровых взрослых мужчин, приводимый в материалах фирмы-производителя используемой технологии иммуноанализа, отличался от порога, указываемого в рекомендациях по диагностике гипогонадизма.

Расхождения объективно объяснялись тем, что произошла смена технологий исследования тестостерона (переход от радиоиммунного иммуноанализа (РИА) к разновидностям иммуноферментного иммуноанализа), и существованием определенных отличий результатов, получаемых разными методами [1]. Тексты прежних клинических рекомендаций основывались на результатах исследований прошлых лет (с применением РИА). В то же время производители новых поколений реагентов предоставляли информацию по ожидаемым значениям тестостерона среди практически здоровых лиц при условии использования своей технологии. Консенсус экспертов ISSAM (International Society for the Study of the Aging Male, 2008) применительно к проблеме межлабораторного разброса в оценке уровня тестостерона состоял в следующем. Утренний уровень общего тестостерона выше 12 нмоль/л предлагалось считать обычно достаточным (не требующим заместительной терапии), концентрацию тестостерона ниже 8 нмоль/л рассматривать как недостаточную, при которой заместительная терапия обычно приносит пользу. Значения 8—12 нмоль/л рекомендовалось рассматривать как сомнительный диапазон, возможно, требующий дополнительных исследований (ГСПГ, расчет уровня свободного тестостерона) [2]. Аналогичные рекомендации представлены в российском проекте рекомендаций по диагностике и лечению гипогонадизма [3]. В рекомендациях ISSAM 2015 г. по диагностике, лечению и контролю гипогонадизма у мужчин сведения по ориентировочным референтным пределам тестостерона приведены уже со ссылкой на исследования с использованием пока редко применяемого в рутинной практике метода масс-спектрометрии. При этом по-прежнему констатирован факт отсутствия консенсуса относительно четкого порога тестостерона для диагностики его дефицита [4].

С учетом этой ситуации на бланках результатов ИНВИТРО мы приводили и метод-зависимые референтные пределы общего тестостерона от производителя, и информацию по рекомендуемой интерпретации от ISSAM. Метод-специфические «ожидаемые значения» общего тестостерона у здоровых взрослых мужчин по информации к наборам используемых в ИНВИТРО реагентов (Architect i2000, «Abbott», США) на момент проведения исследований составляли 5,76—30,43 нмоль/л [5]. Стандартная процедура верификации референтных значений, предоставленных производителем, в собственных условиях лаборатории (на 20 пробах практически здоровых мужчин, при условии выпадения не более 2 результатов) формально позволяла нам использовать предоставленные производителем данные.

Однако, понимая трудности клиницистов при работе с пациентами, а одновременно и значимость метод-зависимых отличий, мы приняли решение о проведении полноценной процедуры выработки референтных значений тестостерона в условиях лаборатории ИНВИТРО. Дополнительным стимулом послужило то, что нам не удалось получить полных сведений от производителя реагентов по всем условиям обследования референтной группы при определении ожидаемых метод-специфических границ распределения значений тестостерона у здоровых мужчин (в частности, по соблюдению условий взятия проб для исследования тестостерона в утренние часы).

В рамках той же темы представлялось интересным провести прямое межлабораторное сравнение результатов исследований тестостерона в пробах пациентов с использованием разных тест-систем (Architect i2000, «Abbott» и Vitros 3600, «Ortho-Clinical Diagnostics»). «Ожидаемые значения» тестостерона у здоровых мужчин, по информации производителей соответствующих тест-систем, составляли для Vitros 3600 4,56—28,20 нмоль/л, для Architect i2000 5,76—30,43 нмоль/л.

Отбор добровольцев-мужчин в возрасте от 18 до 49 лет для участия в проводимом исследовании с целью выработки референтных значений тестостерона проводили на основании информированного согласия на обследование и необходимую обработку полученных индивидуальных данных, последующего анкетирования (рисунок 1) и результатов проверки уровня ФСГ и Л.Г. Пациентов с индексом массы тела более 30 кг/м² не включали в референтную группу, поскольку к настоящему времени установлено наличие двунаправленной связи между уровнем тестостерона и ожирением [6]. Аналогично не подлежали включению в эту группу лица с возможным воздействием интерферирующих факторов (потенциально затрагивающие репродуктивную систему заболевания, прием гормональных препаратов, биоактивных добавок, чрезмерные физические нагрузки и пр.). Взятие проб крови у обследуемых проводили утром с 7.30 до 10.00, натощак (после 8—12 ч ночного периода голодания), с учетом суточных ритмов концентрации этого гормона и рекомендаций ISSAM по условиям взятия проб для этого теста [4], используемых в рутинной практике ИНВИТРО. Из 121 анкетированного участника 1 был исключен по причине выявления повышенных ФСГ и ЛГ.

Определение концентрации общего тестостерона в сыворотке крови проводили с использованием анализатора Architect i2000 и реагентов 2nd Generation Testosterone (lot 10286UP00), «Abbott».

Полученные результаты определения тестостерона при обследовании референтной группы были обработаны с помощью программы MedCalc (Version 16.8.4). Оценка коэффициентов асимметрии и эксцесса показала наличие асимметрии распределения, поэтому расчет референтных значений проводили рекомендуемым к использованию при таком характере распределения непараметрическим методом.

Наряду с этим в 31 образце сыворотки крови мужчин из рутинного потока исследований были проведены по 3 параллельных измерения уровня тестостерона: с использованием технологии Architect i2000, «Abbott» реагентами 1-го и 2-го поколения, а также с применением технологии Vitros 3600, «Ortho-Clinical Diagnostics».

Рассчитанные на основе результатов проведенных исследований референтные пределы общего тестостерона для взрослых мужчин с использованием технологии Architect i2000, «Abbott» составили 8,9—42,0 нмоль/л (2,5—97,5% пределы распределения). Доверительный интервал (90%) для нижнего и верхнего пределов: 6,79—11,98 и 36,13—45,60 нмоль/л.

Разработанные в ИНВИТРО референтные пределы тестостерона для практически здоровых взрослых мужчин оказались выше «ожидаемых значений», указываемых на тот момент в информационных материалах к реагентам Testosterone Total, Architect i2000, «Abbott». Вероятным объяснением этого, на наш взгляд, является более дифференцированный отбор референтной группы (отсутствие ожирения) и ограничение времени взятия крови для исследования тестостерона утренними часами. После получения разработанных в собственных лабораторных условиях референтных значений общего тестостерона для мужчин лаборатория ИНВИТРО в 2015 г. перешла в своей практике на применение указанных референтных пределов.

По результатам сравнения параллельных исследований тестостерона с использованием разных технологий был выявлен систематический сдвиг Vitros 3600 относительно Architect i2000 — все результаты, полученные на Vitros 3600, были несколько ниже, чем на Architect i2000. Корреляция между приборами Vitros 3600 и Architect i2000 (2-я генерация реагента) описывалась уравнением Y=1,07·X+2,33. Это соответствовало различию диапазонов ожидаемых значений тестостерона у мужчин по данным, предоставленным производителями используемых реагентов. Результаты, полученные на реагентах для исследования тестостерона 2-й генерации (Architect), не показали значимых различий с результатами, полученными на реагентах 1-го поколения (Architect).

Эндокринологи нередко сталкиваются в своей практике с проблемой расхождения результатов гормональных исследований и предоставляемых референтных значений при обследовании пациентов в разных лабораториях. Существование метод-специфических различий отражает все еще недостаточный уровень стандартизации применяемых в настоящее время для определения гормонов методов иммуноанализа. Действительно, методы, основанные на иммунологическом принципе распознавания веществ, могут отличаться по участкам распознавания молекул гормона, источникам получения применяемых антител, референтному материалу, используемому для калибровки, иметь разную аналитическую чувствительность и специфичность. При сравнении результатов измерения концентрации какого-либо гормона с использованием разных технологий можно наблюдать существенный систематический сдвиг значений, что обычно отражается и в отличающихся метод-специфических референтных пределах для показателя, указываемых разными производителями тест-систем.

Проблема усложняется тем, что, помимо референтных пределов (соотносятся с понятием «нормы» и рассчитываются как диапазон, в который укладывается 95% значений обследованных достаточной по объему референтной группы практически здоровых лиц соответствующей популяции), для ряда показателей есть также понятие диагностического порога, рекомендуемого для применения в диагностике того или иного заболевания. Порог принятия решений может не совпадать с границей референтных значений. Диагностические пороги разрабатывают в ходе клинических исследований как оптимальную точку условного разделения лиц с повышенной вероятностью наличия исследуемой патологии относительно тех, у кого она, вероятнее всего, отсутствует.

Так как в таких исследованиях используется конкретный лабораторный метод, диагностические пороги показателей обычно следует применять с учетом технологии исполнения. Если на бланке результатов разных лабораторий для интерпретации будет приведено только значение единого рекомендуемого для диагностики гипогонадизма порога тестостерона (без указания технологии выполнения теста и представления соответствующих методу референтных значений), метод-зависимые особенности могут приводить к ошибочным выводам при диагностике или динамическом наблюдении за состоянием пациента. Это демонстрируют и приведенные нами результаты сравнения двух технологий определения общего тестостерона в лабораториях.

Несмотря на то что обычно считается целесообразным приводить на бланке результата либо референтные значения, либо диагностический порог, при отсутствии достаточной стандартизации методов лаборатория обязана предоставлять информацию о верифицированных в собственных условиях референтных значениях показателей. Клиницисты должны иметь представление об особенностях используемых ими лабораторных методов обследования пациента.

Еще одной проблемой является то, что производители тест-систем нередко указывают лишь «ожидаемые значения» показателя для здоровых лиц (но не референтные значения, валидированные соответственно регламенту валидации референтных значений) и не всегда приводят точные характеристики отобранной референтной группы и условия взятия проб. Например, исключали ли лиц с избыточной массой тела, соблюдалось ли условие взятия пробы в утренние часы и прочие характеристики, существенные при исследовании многих гормонов. Информация производителя по «ожидаемым значениям» показателя сопровождается рекомендацией для лаборатории разработать референтные значения показателя в собственных условиях. Текущие правила верификации референтных значений из стороннего источника по 20 пробам здоровых испытуемых (допустимы к применению при выявлении не более 2 выбросов) в некоторых ситуациях оказываются слишком упрощенными и не всегда позволяют корректно оценить адекватность предлагаемых референтных значений. Процедура разработки и валидации собственных референтных значений (обычно требующая отбора и обследования не менее 120 лиц по каждой референтной группе, целесообразной для выделения по полу или возрасту) для лабораторий значительно сложнее процедуры верификации референтных значений, полученных из стороннего источника, и на практике применяется редко. Но, как показывает наш опыт работы с некоторыми тестами (в том числе опыт валидации референтных значений тестостерона), иногда это оказывается необходимым и оправданным.

Следует отметить, что примерно в это же время, очевидно, откликаясь на запросы лабораторий (в том числе лаборатории ИНВИТРО), компания «Abbott» предоставила уточняющую дополнительную информацию относительно референтных пределов общего тестостерона к наборам реагентов Architect 2^nd Generation Testosterone. Интервал референтных пределов тестостерона для практически здоровых мужчин 21 года—49 лет по обновленной информации составил 8,33—30,19 нмоль/л. Нижний предел референтных значений общего тестостерона для взрослых мужчин по этим уточненным данным оказался близок к полученному значению в нашем исследовании. Верхняя граница, однако, значимо отличалась (такие детали, как индекс массы тела лиц, включенных в референтную группу, и время взятия крови в информации «Abbott» не приводились).

В недавно опубликованных результатах европейского исследования, посвященного выработке референтных значений общего тестостерона с использованием 4 распространенных методов иммуноанализа и референтного метода жидкостной хроматографии — масс-спектрометрии (ВЭЖХ-МС), описаны результаты выработки референтных значений общего тестостерона для здоровых нетучных (индекс массы тела 18,5—29,9 кг/м²) мужчин-европейцев 18—39 лет при условии взятия проб в утренние часы. Рассчитанные референтные пределы составили 8,40—38,45 нмоль/л при использовании референтного метода ВЭЖХ-МС, что не отличалось статистически достоверно, по выводам авторов, от результатов расчетов для технологии Architect, «Abbott» в отличие от других примененных в этом исследовании технологий иммуноанализа [7]. Это подтверждает и информацию производителя к наборам реагентов для определения тестостерона (2^nd Generation Testosterone Architect i2000, «Abbott») о высокой корреляции получаемых результатов с референтным методом [5].

Установленные границы нормы тестостерона для референтного метода в цитированной статье показывают замечательное сходство с установленными нами в условиях лаборатории ИНВИТРО со сходными деталями отбора референтного материала (пробы здоровых мужчин 18—49 лет без ожирения, взятые в утренние часы) референтными пределами общего тестостерона при использовании технологии Architect i2000, «Abbott» (2nd Generation Testosterone).

Выработка лабораторией ИНВИТРО референтных значений тестостерона для взрослых мужчин при условии отсутствия ожирения и соблюдения преаналитических требований (в том числе взятии проб в утренние часы) позволила значимо уточнить «ожидаемые значения», предоставляемые в информации производителя.

Выработанные ИНВИТРО на референтной группе локальной популяции российских мужчин 18—49 лет при использовании технологии Architect i2000, «Abbott» референтные пределы общего тестостерона 8,9—42,0 нмоль/л близки к опубликованным результатам оценки нормальных пределов тестостерона при использовании референтного метода ВЭЖХ-МС (с применением аналогичных условий отбора референтной группы и времени взятия проб) [7].

Можно констатировать, что представление о зоне неопределенности нижнего предела общего тестостерона при использовании исследований общего тестостерона для лабораторного подтверждения гипогонадизма с применением разных технологий остается актуальным. Эта неопределенность повышается различием подходов к отбору референтной группы и организации преаналитического этапа при разработке референтных значений, в том числе приводимых производителями в материалах к реагентам. Регламентированная в настоящее время процедура верификации сторонних референтных значений по 20 пробам практически здоровых лиц не всегда надежна.

Лабораториям следует предоставлять клиницистам информацию по метод-специфическим референтным значениям тестостерона для реагентов, используемых в лаборатории, с которой они сотрудничают, и валидации этих значений в условиях лаборатории. При необходимости динамического контроля при ведении пациента исследования тестостерона целесообразно выполнять с применением одинаковой тест-системы, предпочтительно в одной лаборатории.

Сведения об авторах

Кондрашева Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-8240-5452

Игонина Н.А. — https://orcid.org/0000-0003-4489-2154

Хасьянова Е.М. — https://orcid.org/0000-0003-2389-6981

Салихова А.А. — https://orcid.org/0000-0002-4112-7054

Журавлева Е.А. — https://orcid.org/0000-0003-1832-6028

Сысоева С.Н. — https://orcid.org/0000-0001-5128-1277

Макарова Т.А. — https://orcid.org/0000-0002-1928-5726

Торшина И.Г. — https://orcid.org/0000-0003-1832-6028

Чащихина Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-1749-373X

Кондрашева Е.А., Игонина Н.А., Хасьянова Е.М., Салихова А.А., Журавлева Е.А., Сысоева С.Н., Макарова Т.А., Торшина И.Г., Чащихина Е.В. Тестостерон: диагностический порог, метод-специфические «ожидаемые значения» от производителя, выработка референтных значений в лаборатории. Лабораторная служба. 2019;8(2):10-16. https://doi.org/10.17116/labs2019802110

Автор, ответственный за переписку: Игонина Наталья Александровна — e-mail: nigonina@invitro.ru; https://orcid.org/0000-0003-4489-2154

Corresponding author: Igonina N.A. — е-mail: nigonina@invitro.ru; https://orcid.org/0000-0003-4489-2154