Система оказания медицинской помощи населению совершенствуется непрерывно во всех странах. Лучшие образцы системы здравоохранения мира не являются чем-то застывшим, а постоянно изменяются, внедряют в свою деятельность новые организационные, экономические и технологические методы и приемы. Эффективность и адекватность системы здравоохранения любой страны определяются, в частности, ее способностью своевременно вносить необходимые инновации, учитывать веления и вызовы времени, соответствовать ее национальным, экономическим, географическим и иным особенностям. Тем более это актуально для такой столь обширной и разнообразной во многих отношениях страны, как Россия. В течение 25 последних лет Российская Федерация переживает по сути этап становления нового государства. Меняется социально-экономический уклад, сложным образом трансформируется общество, изменяются моральные и нравственные ориентиры. Так, в частности, мы переходим от моноукладной (исключительно государственной) к многоукладной экономике, свободным рыночным отношениям. Проявляются эти процессы не только в производстве стали, обуви или зерна, но и в системах образования, культуры, здравоохранения.
Сложности и трудности, связанные с совершенствованием оказания медицинской помощи населению в Российской Федерации, сегодня многогранны. Это и не менявшаяся с советских времен (30, 40 лет, а то и более) устаревшая лечебно-диагностическая база, и хроническое недофинансирование отрасли, и низкая оплата труда, и дефицит кадров, и многое, многое другое [6]. К сожалению, совершенно необходимые реформы в системе здравоохранения России совпали по времени с мировым экономическим кризисом, который не мог не сказаться на состоянии отечественной экономики и финансировании проводимых реорганизаций. Следует особо отметить в качестве дополнительного отрицательного фактора наличие глубоких и трудно преодолимых общественных стереотипов по отношению к участию частного бизнеса, предпринимателей в решении вопросов оказания медицинской помощи населению. Все описанное в полной мере относится к здравоохранению Еврейской автономной области (ЕАО) и, в частности, к системе выполнения лабораторных исследований в нашем регионе.
В 2002 г. лабораторная служба ЕАО была представлена небольшими разрозненными лабораториями при больницах и поликлиниках. Только в достаточном компактном по размерам областном центре (Биробиджан) с населением 78 000 человек лаборатории работали в следующих лечебных учреждениях: областная больница с поликлиникой, детская областная больница, областная инфекционная больница, областной кожно-венерологический диспансер, противотуберкулезный диспансер, психиатрическая больница, Центр борьбы со СПИД, станция переливания крови (всего в восьми учреждениях) (рис. 1).
Крупнейшим медицинским учреждением ЕАО и Биробиджана является областная многопрофильная больница мощностью 600 коек, которая выполняет функции стационара скорой медицинской помощи. В структуру областной больницы входит стационар на 12 отделений (включая родильное, неонаталогии, реанимации), поликлиника на 700 посещений в смену, женская консультация на 350 посещений в смену. Больница обслуживает все взрослое население области. В 2002 г. большая часть лабораторных исследований выполнялась на базе стационара. При поликлинике, расположенной в полутора километрах от стационара, работала своя лаборатория, выполняющая гематологические и общеклинические исследования. Штат лаборатории поликлиники: 2 врача-лаборанта и 6 фельдшеров-лаборантов.
Основные проблемы лабораторной службы города характерны для всех регионов России, в которых не проведена централизация:
— нарушение правил преаналитики (отсутствие качественной маркировки — идентификации проб, использование стеклянных пробирок с ручным приготовлением консервантов, использование шприцов при заборе крови, нарушения правил транспортировки без поддержания температурного режима);
— отсутствие автоматических анализаторов и, как следствие, использование ручных методик;
— отсутствие компьютеризации службы;
— нехватка финансовых средств на закупку реагентов;
— отсутствие средств на закупку оборудования;
— отсутствие полноценного внутреннего и внешнего контроля качества;
— отсутствие квалифицированной технической поддержки;
— отсутствие лабораторной информационной системы;
— отсутствие стандартизации всех этапов выполнения исследований.
Перечисленные факторы являлись основой:
— узкого спектра выполняемых исследований;
— низкого их качества, выражавшегося, в частности, в несоответствии между получаемыми результатами исследований и клиническим состоянием пациента;
— большой текучести кадров;
— низкой производственной дисциплины.
Пациенты и лечащие врачи непрерывно сталкивались с необходимостью длительного ожидания результатов исследований, очередями на лабораторные исследования до 3 нед и более. Все эти проблемы вызывали большое количество жалоб во все инстанции от жителей области, которым приходилось обращаться в соседние регионы для получения современного лабораторного обследования. Лабораторная служба работала неэффективно и с медицинской, и с экономической точек зрения.
Назрел вопрос о кардинальной реорганизации лабораторной службы города.
Силами и средствами Управления здравоохранения области провести модернизацию существующих лабораторий не было возможности ввиду сложной экономической ситуации в ЕАО. В тот момент не стоял вопрос о централизации лабораторной службы.
Необходимо было провести реорганизацию лабораторной службы, в первую очередь — в медицинских учреждениях Биробиджана.
Приглашение на переговоры в Управление здравоохранения и администрацию ТФОМС ЕАО частного инвестора («ТАФИ-диагностика») было на тот момент вынужденной мерой.
По результатам проведенных переговоров на переходный период (6 мес) были сформулированы следующие условия взаимодействия (табл. 1).
Надо отметить, что все лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) области в 2002 г. и до 2016 г. имели отдельные тарифы на лабораторные исследования. Поскольку работа частной лаборатории предполагалась в течение 6 мес на базе КДЛ поликлиники, то и тарифы были утверждены согласно тарифам областной больницы. Стоит отметить, что это были не самые высокие тарифы.
По итогам 6 мес совместной работы планировалось обсуждение возможности передачи выполнения лабораторных исследований в «ТАФИ-диагностика» для пациентов областной больницы, работающей в круглосуточном режиме.
На момент начала работы подписан трехсторонний договор между областной больницей, ООО МЦ «ТАФИ-диагностика», ТФОМС ЕАО и согласован с Управлением здравоохранения при правительстве ЕАО, в соответствии с которым планировалось:
— оснастить лабораторию на базе Областной поликлиники современным оборудованием;
— провести обучение сотрудников работе на данном оборудовании;
— разработать оптимальный график работы КДЛ (устранить очереди и исключить многочисленные жалобы пациентов);
— довести информацию до всех врачей поликлиники по новым тестам;
— проводить семинары и конференции для специалистов областной поликлиника с раздачей информационных материалов.
До 1 ноября 2002 г. в КДЛ поликлиники работали: 2 врача-лаборанта, 6 фельдшеров-лаборантов. Проводились следующие исследования: гематологические, общеклинические. Оснащение: КФК-3, монокулярные микроскопы (рис. 2).
С открытием частной лаборатории «ТАФИ-диагностика» кроме общеклинических и гематологических исследований добавились биохимические и гемостаз (до этого данные исследования выполнялись в лаборатории, расположенной на базе стационара областной больницы).
Проведено дооснащение. Закуплены на средства инвестора:
— биохимический анализатор Cobas Mira Plus;
— гематологический анализатор на 18 параметров;
— полуавтоматический анализатор мочи Мидитрон;
— полуавтоматический 4-канальный анализатор гемостаза Start IV.
Количество пациентов, обследуемых ежедневно, составило от 100 до 130 в день. Исчезли очереди на лабораторные исследования.
На протяжении 6 мес работа Медицинского центра «ТАФИ-диагностика» находилась под пристальным вниманием администрации области и общественности. В ходе проведения совместных совещаний подводились промежуточные итоги первого опыта работы частного бизнеса и государства. По итогам полугодовой работы на базе областной поликлиники администрация области приняла решение о передаче выполнения в частную лабораторию «ТАФИ-диагностика» лабораторных исследований для стационарных больных.
Выполнение лабораторных исследований на базе стационара предполагало круглосуточную работу КДЛ.
Структура областной больницы:
Больница включает в себя стационар (452 койки), в том числе роддом, женскую консультацию и поликлинику. Стационар многопрофильный, больные поступают со всей области в круглосуточном режиме.
Проблемы в лабораторной службе стационара те же, что и в поликлинике: сотрудники: 3 врача-лаборанта и 29 фельдшеров-лаборантов. Оборудование: КФК-3, монокулярные микроскопы, анализатор глюкозы Эксан, ИФА-полуавтоматический (Униплан). Перечень исследований ограничен, ручные методики.
Начало работы ТАФИ на территории стационара произошло 7 мая 2003 года в 16.00 (дежурная служба). Не все было легко на переходном периоде. Необходимо было обеспечить не только плановые исследования, но и экстренные исследования в круглосуточном режиме. Сыграл свою роль и человеческий фактор: 90% сотрудников не перешли на работу в «ТАФИ-диагностика».
Для того чтобы уровень диагностики соответствовал современным требованиям, произошло дооснащение следующим оборудованием:
— биохимический анализатор Cobas Mira Plus-1;
— гематологический анализатор Микрос 18−2;
— полуавтоматический анализатор гемостаза START IV-1;
— анализатор электрохемилюминесцентный Элексис 1010−1;
— анализатор КЩС Омни Си-1;
— анализатор мочи Мидитрон-1.
До реорганизации лаборатории время выполнения анализов в экстренном порядке составляло 1—1,5 ч. После реорганизации — 30—40 мин.
С целью отработки единого алгоритма работы для специалистов стационара проводились круглые столы, семинары, конференции с привлечением специалистов из Москвы, Хабаровска, Владивостока.
В лаборатории организован внутрилабораторный контроль качества с применением коммерческих сывороток 2 уровней [1]. Заключены договора на сервисное обслуживание с компаниями производителями оборудования таким образом, что в случае необходимости инженер приступал к работе на следующий день.
Постепенно осуществлен переход к работе с вакуумными пробирками, несмотря на сопротивление среднего медицинского персонала отделений.
С первых дней работы в стационаре стало понятно, что для полноценного обследования пациентов данного перечня исследований и оборудования недостаточно. Было принято решение, что все анализаторы должны иметь аппараты поддержки, чтобы исключить приостановление выполнения любых исследований.
Лаборатория участвовала в системе внешней оценки качества по максимальному количеству тестов.
Таким образом, применение новых технологий позволило поднять качество выполняемых исследований на новый уровень [4].
Для ознакомления с работой лаборатории приглашались главные врачи других ЛПУ, специалисты Управления здравоохранения.
Спустя год работа ТАФИ была оценена положительно. И в сентябре 2003 г. после посещения лаборатории губернатором области и мэром города произошла централизация биохимических, цитологических, иммунохимических исследований с присоединением ОГУЗ «Детская областная больница», а с 2005 г. — ОГУЗ «Инфекционная больница», ОГУЗ «Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины». Фактически, в 2005 г. на базе ООО МЦ «ТАФИ-диагностика» начата централизация лабораторных исследований ЕАО (рис. 3).
С первого года работы модернизации лабораторного оборудования уделялось большое внимание. С увеличением количества выполняемых исследований появилась необходимость закупки более производительного оборудования [3].
С 2004 г. для выполнения плановых исследований было инсталлировано новое оборудование:
— биохимический анализатор Кобас Интегра 400;
— гематологический анализатор ХТ 1800;
— гематологический анализатор ХТ 2000i;
— анализатор гемостаза СТА Компакт;
— анализатор электролитов AVL 9180.
Оборудование плановой лаборатории перешло в экспресс-лабораторию.
Лаборатория стала участвовать еще в одной системе ВОК EQAS (Био-Рад), получая очень хорошие результаты (рис. 4).
Врачи ТАФИ привлекались для обучения лаборантов биробиджанского медицинского колледжа. На базе лаборатории ТАФИ студенты проходили практику. Для этого была выделена комната, предоставлен гематологический анализатор, закуплена учебная литература.
В детской областной больнице и поликлинике работают подразделения лаборатории ТАФИ, выполняются гематологические исследования, анализ мочи, часть общеклинических исследований с использованием анализаторов средней производительности (гематологические анализаторы Элит 5, анализаторы мочи Лаура). Выполнение внутреннего контроля качества и участие в системе ВОК для этих подразделений также обязательно.
С 2006 г. лаборатория ТАФИ выполняет все исследования (кроме цитологических) для областного онкологического диспансера, а с 2014 г. — еще и для противотуберкулезного диспансера.
ЛПУ города территориально расположены близко от основной лаборатории (на расстоянии 1—2 км), что позволяет при соблюдении условий транспортировки в короткие сроки доставлять биоматериал на исследования [5].
В 2006 г. в лаборатории была инсталлирована лабораторная информационная система (ЛИС) PSM plus (продукт компании «Рош и Акросс Инжиниринг»). Переход на новый уровень работы с использованием ЛИС во многом нам помог. Учитывая, что на тот момент стала остро ощущаться нехватка кадров, а количество производимых анализов резко возросло, инсталляция данного продукта, а также нового оборудования позволило уменьшить время выполнения исследований. В 2015 г. произведена модернизация ЛИС на новой платформе (рис. 5).
По-прежнему проводится большая работа с сотрудниками ЛПУ. В частности, на постоянной основе проводится обучение среднего медицинского персонала работе с вакуумными пробирками.
Разрабатываются и предоставляются в отделения медицинских учреждений Положения по ведению преаналитического этапа.
Полностью автоматизированная лаборатория позволяет выполнять плановые исследования до 15 ч текущего дня. При выполнении исследований приоритет отдается отделениям хирургического профиля, детской больнице и роддому.
Анализы по экстренности выполняются от 10 до 30 мин (в исключительных случаях до 1 ч).
Таким образом, все исследования в плановом и экстренном режимах выполняются на однотипном оборудовании (табл. 2) [2].
Все оборудование обслуживается сервисными инженерами компаний производителей.
В связи с существующим в области дефицитом кадров (медицинский колледж уже несколько лет не готовит лабораторных техников, идет отток населения из области) в «ТАФИ-диагностика» внедрен вахтовый метод работы специалистов клинической лабораторной диагностики из Владивостока.
Таким образом, частная лаборатория ООО МЦ «ТАФИ-диагностика», работающая с 2002 г. в системе ОМС и по тарифам ОМС, провела централизацию лабораторных исследований ЕАО на базе лаборатории, расположенной в стационаре областной больницы. Продемонстрирован успешный опыт использования государственно-частного партнерства в лабораторной медицине.
Автор выражает благодарность заведующему лабораторией ООО МЦ «ТАФИ-диагностика» В.А. Малкову.
Конфликт интересов: Пучинская Татьяна Федоровна — генеральный директор ООО МЦ «ТАФИ-диагностика».
Источник финансирования: ООО МЦ «ТАФИ-диагностика».