Большинство ошибок при проведении лабораторных исследований возникают вследствие нарушений, допускаемых как пациентами, так и медицинским персоналом на преаналитическом этапе, до непосредственного анализа образца в лаборатории. Наибольшее количество ошибок связано с процедурой взятия крови из вены (флеботомия). Флеботомия - одна из наиболее часто выполняемых медицинских процедур [1, 2], необходимая для постановки диагноза и выбора метода лечения. Ошибки при проведении флеботомии могут привести к развитию у пациента болевых ощущений или даже поставить под угрозу его безопасность. Помимо прочего, такие ошибки трудно выявить из-за отсутствия непосредственного контроля проведения процедуры, поэтому нарушения часто остаются без внимания. Оценка качества проведения флеботомии также является непростой задачей, поскольку степень влияния качества биообразца на результаты анализа зависит не только от типа химического соединения-аналита, но и от устойчивости метода исследования. Различия в порядке выполнения флеботомии снижают уровень клинической значимости результатов контрольных лабораторных исследований, так как при сопоставлении отклонений от референтного значения и сравнении референтных интервалов значений используются результаты анализа данных, полученных при исследовании образцов, собранных с помощью контролируемых преаналитических методов [9].

Флеботомия наряду с прочими прикладными медицинскими навыками представляет собой сложную процедуру, проведение которой требует как теоретических знаний, так и практических навыков, а также таких качеств, как методичность и ответственность, умение контролировать ситуацию и обеспечивать эффективное взаимодействие пациента и врача. Для получения наилучшего для пациента результата флеботомистам необходимо следить за достижениями в области усовершенствования порядка проведения лабораторных исследований, поскольку методы проведения этих исследований, включая флеботомию, подвержены изменениям [2, 4]. Зная, где можно найти необходимую информацию, сотрудники, выполняющие флеботомию, смогут более точно следовать правилам проведения преаналитических процедур [10, 11], что позволит получать более надежные результаты лабораторных исследований [2, 4, 12]. Подытоживая вышесказанное, можно заключить, что для развития перечисленных качеств и навыков флеботомистам необходимы образовательные курсы и практические тренинги [2].

В настоящее время в этой сфере рабочей группой по преаналитике уже ведется научная и образовательная деятельность. В 2011 г. в Парме (Италия) была успешно проведена первая конференция по преаналитике, организованная Европейской федерацией лабораторной медицины [9]. Вторая такая конференция состоялась в марте 2013 г. в Загребе (Хорватия) [44].

Имеется всего два официальных международных руководства по проведению флеботомии, к которым относится руководство Н3-А6, выпущенное в 2007 г. Институтом разработки стандартов в области медицинских лабораторных исследований [10], а также руководство по забору образцов крови, опубликованное Всемирной организацией здравоохранения в 2010 г. [13]. Эти международные руководства разработаны по результатам систематического анализа данных, охватывают многие аспекты проведения процедуры, подробно описывают порядок ее проведения и излагаются на многих страницах.

Объемность описания делает их неудобными для повседневного применения. В связи с этим как государство, так и отдельные медицинские учреждения должны быть заинтересованы в адаптации международных руководств по проведению флеботомии, т.е. в приведении их в соответствие с культурными и организационными особенности страны (с учетом таких аспектов, как перевод на местный язык, внедрение образовательных курсов для сотрудников, выполняющих процедуру, разработка нормативных требований, оценка стоимости процедуры и утверждение требований к условиям, в которых она должна проводиться). Местные стандарты могут представлять собой пошаговые инструкции с пояснениями и отсылками к исходным международным (или государственным) руководствам, а также с комментариями относительно причин изменения тех или иных требований, содержащихся в исходном руководстве [14, 15].

Цель европейского опроса, организованного рабочей группой по оценке преаналитического этапа лабораторных исследований, заключалась в получении представления о порядке проведения флеботомии в странах, входящих в состав федерации, о различиях в составе, уровне образования и практических навыков сотрудников, выполняющих процедуру, а также о наличии и степени соблюдения государственных стандартов, регулирующих проведение флеботомии. Опрос проводился с апреля по август 2012 г.

Применявшаяся для опроса анкета включала вопросы, охватывающие различные аспекты проведения флеботомии, вплоть до регулирования порядка выполнения процедуры на государственном уровне. В анкету (см. приложение

К участию в опросе были приглашены представители всех стран, входящих в состав федерации (n=39). С целью обеспечения достаточного числа респондентов члены рабочей группы направляли дополнительные приглашения. Сбор и первичное рассмотрение заполненных анкет выполнял Председатель рабочей группы (проф. Ана-Мария Симундик). Анализ ответов на вопросы анкеты выполняли члены рабочей группы.

В анкетировании приняли участие 28 стран из 39, входящих в состав федерации (72%), а именно: Албания, Австрия, Бельгия, Босния и Герцеговина, Болгария, Хорватия, Чехия, Дания, Эстония, Финляндия, Германия, Греция, Венгрия, Италия, Ирландия, Голландия, Норвегия, Польша, Португалия, Румыния, Россия, Сербия, Словения, Испания, Швеция, Швейцария, Украина и Великобритания.

Государственные стандарты проведения флеботомии имеются лишь в 7 (25%) из 28 стран, принявших участие в опросе. В общей сложности 5 таких стандартов были подготовлены национальными обществами, и 2 - правительством. По оценке рабочей группы, в странах с утвержденными государственными стандартами проведения флеботомии общий уровень следования им низок, независимо от того, выполняется ли она в лабораторных или амбулаторных условиях.

Основные причины отсутствия государственных стандартов проведения флеботомии включали нехватку времени на их разработку или готовности к этому в 14 (67%) странах из 21 и использование сторонних стандартов, выпущенных, как правило, Институтом разработки стандартов медицинской и лабораторной практики, в 5 (24%) странах из 21. Высокий уровень заинтересованности в разработке стандартов Европейской федерацией отмечен со стороны 21 (75%) государства из 28, средний уровень заинтересованности проявили 6 (22%) стран. В целом 24 (86%) страны из 28 выразили желание участвовать во внедрении первичных мер внешнего контроля качества преаналитического этапа флеботомии, предложенных федерацией.

Согласно полученным ответам, в странах-членах федерации флеботомию выполняют в основном медицинские сестры и лаборанты, вне зависимости от типа популяции пациентов (рис. 1

Как правило, медицинские сестры выполняют флеботомию стационарным пациентам, в то время как лаборанты чаще проводят процедуру амбулаторным пациентам.

В большинстве стран, включая Боснию и Герцеговину, Албанию, Португалию, Румынию, Украину, Испанию, Швейцарию, Венгрию, Словению, Швецию, Чехию, Сербию, Грецию, Италию, Хорватию и Польшу, стационарным пациентам флеботомию проводят почти исключительно медицинские сестры. В то же время в многопрофильных и университетских больницах в Австрии и Германии эту процедуру осуществляют младшие врачи

(в 100% случаев в Австрии и в 50% случаев и более в Германии).

Отдельно следует упомянуть Данию, где лаборанты проводят флеботомию как амбулаторным, так и стационарным пациентам в большинстве лечебных учреждений (университетские больницы, многопрофильные больницы, учреждения первичной медицинской помощи).

Лишь в Нидерландах, Бельгии, Ирландии и Великобритании флеботомию проводят специалисты. В других странах профессиональных флеботомистов нет.

Уровень образования сотрудников варьирует по Европе. В большинстве стран подготовка медицинских сестер и лаборантов включает 4-5 лет старшей школы и от 2 до 5 лет обучения в колледже или университете. В четверти стран-респондентов медицинские сестры и лаборанты могут начать работать по специальности уже после окончания старшей школы.

Из 28 стран-респондентов только в 10 (36%) странах имеются какие-либо курсы обучения флеботомии, действующие на постоянной основе. Специализированное обучение флеботомии не входит в обязательную программу обучения медицинских сестер в 6 (21%) странах из 28 и лаборантов в 9 (32%) странах из 28.

Вызывает удивление тот факт, что обучение флеботомии не проводится в некоторых странах-членах Европейской федерации лабораторной медицины ни при подготовке медицинских сестер и лаборантов, ни в качестве отдельных курсов.

Курс обучения флеботомии включается в стандартную программу подготовки далеко не всегда, в зависимости от специальности, по которой ведется подготовка. Как показано на рис. 2

в 22 (79%) обучение флеботомии входит в программу обучения медицинских сестер, однако лишь в 1 стране этот курс проводится административ-­

ным сотрудникам. Специальное обучение флеботомии персонала, выполняющего эту процедуру, предусмотрено более чем в половине стран-респондентов.

На рис. 3

Более чем в половине стран-респондентов специальные курсы обучения флеботомии не входят в программу подготовки многих сотрудников. Обязательными они являются, как правило, при подготовке медицинских сестер в 8 (61%) странах из 13, лаборантов в 6 (60%) странах из 10 и профессиональных флеботомистов в 4 (100%) странах из 4. Для обучающихся по другим медицинским специальностям этот курс является факультативным.

Курсы обучения флеботомии для медицинских сестер, лаборантов и профессиональных флеботомистов более продолжительны, чем для представителей других специальностей, и могут занимать от половины рабочего дня до 1 нед. Для других медицинских работников продолжительность этого курса обычно составляет около 1 дня или даже меньше.

Сотрудникам всех групп обучение почти всегда проводится медицинским учреждением. Лишь в отдельных странах к проведению этих курсов привлекаются производители оборудования для забора крови.

1. В настоящее время имеется настоятельная потребность в оценке качества проведения флеботомии в странах Европы, контроле соблюдения положений руководства H3-A6, выпущенного Институтом разработки стандартов медицинской и лабораторной практики (CLSI).

2. Имеющееся на данный момент руководство H3-A6, выпущенное Институтом разработки стандартов медицинской и лабораторной практики, необходимо адаптировать к условиям европейских стран, в которых отсутствуют государственные стандарты проведения флеботомии, и использовать в качестве таковых.

3. Следует привлечь национальные общества, действующие под управлением федерации, к разработке основной программы обучения процедуре флеботомии и организации действующих на постоянной основе курсов обучения для сотрудников, в обязанности которых входит проведение флеботомии (а также к внедрению сертификации таких сотрудников).

Статья была опубликована в журнале "Клини­чес­кая химия и лабораторная медицина" в мае 2013;51(8):1585-1593. Оригинал статьи и список литературы доступны по ссылке: http://www.degruyter.com/view/j/cclm.2013.51.issue-8/cclm-2013-0283/cclm-2013-0283.xml.</i> Перевод публикуется с разрешения редактора журнала Мари Плебани. Текст перевода незначительно сокращен.