Letter to the Editor

Recently, there has been a momentum for treatment of androgenetic alopecia (AGA) with botulinum toxin (BTX), despite a lack of a scientific rationale and adequate medical evidence for its efficacy. The proposed modes of action of intradermal and intramuscular BTX for treatment of AGA are a relief of tension within the scalp area and relaxation of blood vessels and of arrector pili muscles (APM).

Indeed, tension of the scalp was once considered a cause of common baldness¹ and of scalpalgia in women with alopecia,² and consequently surgery of the scalp was performed in the past with the aim of tension relaxation to increase scalp blood flow. Also, an apparatus (Scalp-Tension-Relaxer) was devised that pushed up the scalp to relieve tension on the vertex, manifesting in an increase both of the cutaneous blood flow rate as determined by laser Doppler flowmetry and of the cutaneous temperature as determined by thermography.³ In 2000, alopecia contentionalis therapy was introduced and commercialized in Germany as a minimally invasive procedure in which muscle-relaxing injections of BTX were believed to reduce scalp tension and allegedly stop hair loss through improvement of blood flow to the scalp. It is primarily performed by trichologists who monopolize publicity and proliferate in the high street. However, there is so far no evidence that increasing the blood flow to the scalp increases hair growth.

In fact, even the mode of action of minoxidil on hair growth is not attributed to its vasodilatory effect, but has been identified to be through its action on ATP-sensitive potassium channels via sulfonylurea receptors.⁴

Finally, there is no evidence that BTX has a hair-growth promoting effect either directly or through relaxation of the APM. The APM have a dense network of noradrenergic rather than cholinergic fibers. Moreover, The APM’s role in follicular unit integrity has not been convincingly studied, and it has not been defined whether APM regression in irreversible hair loss is a cause or effect of the hair loss condition.⁵

In our experience, intradermal BTX is effective for treatment of either disabling hyperhidrosis of the scalp or of trichodynia by virtue of blocking the release of both neurotransmitters acetylcholine and neuropeptide substance P, respectively, from the neural axon endings. It also prevents the release of acetylcholine from axon endings at the neuromuscular junction, thus causing flaccid paralysis, and has therefore originally been used for the treatment of spastic disorders and later for reduction of facial wrinkles. The efficacy of BTX in trichodynia is presumably not associated with a hair growth promoting effect, since trichodynia has been recognized not to correlate with hair loss activity.⁶

Remarkably, unilateral loss of eyebrows and unilateral left-sided madarosis and facial alopecia have been observed with repeated BTX injections in essential blepharospasm⁷ and in a patient undergoing BTX injections for the treatment of left oromandibular dystonia,⁸ respectively, underscoring the possibility that BTX may even trigger hair loss.

Finally, and expectedly, studies with BTX in the treatment of AGA have not been convincing due to absence of control groups, small numbers of participants, and low JADAD quality scores.⁹ In fact, a triple-blind randomized clinical trial failed to show any efficacy of BTX in male AGA.¹⁰

After an era of significant progress in the treatment of AGA with the introduction of minoxidil and the 5-alpha reductase inhibitors, either orally or topically, as monotherapy or combination therapy, and further refinement of autologous hair transplantation surgery, it is alarming that we are falling back into the dark ages of trichology with such techniques as BTX injections for treatment of AGA for the sake of snake-oil self-performers abusing the academic platforms and social media with scientific blunder.

100 years ago, Swiss professor of psychiatry Eugen Bleuler wrote in his book «Autistic Undisciplined Thinking in Medicine and How to Overcome it.»: «The habituation of the public to useless medicine, to misconceptions, is not hygiene, but negligent endangerment. It has created an industry that largely lives on the autistic thinking of patients and doctors and because it is prosperous, makes propaganda among lay people as well as among doctors that necessarily leads to abuses.» ¹¹

Not much has changed since then. ¹²

Письмо в редакцию

В последнее время наметилась тенденция к лечению андрогенной алопеции (АГА) с помощью ботулотоксина (БТ), несмотря на отсутствие научного обоснования и адекватных медицинских доказательств его эффективности. Предлагаемые способы действия внутрикожного и внутримышечного БТ для лечения АГА — снятие напряжения в области волосистой части головы и расслабление кровеносных сосудов и мышцы, поднимающей волос (МПВ).

Действительно, напряжение кожи головы считалось когда-то причиной обычного облысения [1] и скальпалгии у женщин с алопецией [2], поэтому в прошлом с целью снятия напряжения с кожи головы и увеличения притока крови к скальпу выполняли хирургические операции на скальпе. Был разработан аппарат (Scalp-Tension-Relaxer), который приподнимал кожу головы наверх для снятия напряжения на темени, что проявлялось увеличением как скорости кровотока кожи, определяемой лазерной допплеровской флоуметрией, так и температуры кожи, определяемой термографией [3]. В 2000 г. в Германии была представлена и выведена на рынок в качестве малоинвазивной процедуры коммерциализированная терапия стрессовой алопеции (alopecia contentionalis), при которой инъекции БТ, предположительно, расслабляют мышцы и уменьшают напряжение кожи головы и якобы останавливают выпадение волос благодаря улучшению притока крови к коже головы. В основном этим занимаются трихологи (примеч. переводчика: термин «трихологи» в европейских странах применим в основном к парамедикам), чьи услуги все чаще предлагаются и рекламируются на центральных улицах. Однако пока нет никаких доказательств того, что увеличение притока крови к коже головы усиливает рост волос.

Фактически даже способ действия миноксидила на рост волос не объясняется его сосудорасширяющим эффектом, а определяется его действием на АТФ-чувствительные калиевые каналы через рецепторы сульфонилмочевины [4].

Нет никаких доказательств того, что БТ дает эффект, способствующий росту волос, как напрямую, так и через расслабление МПВ, поскольку МПВ имеет густую сеть норадренергических, а не холинергических волокон. Более того, роль МПВ в целостности фолликулярной единицы полностью не изучена, и не определено, является регрессия МПВ при необратимом выпадении волос причиной или следствием этого состояния [5].

По нашему опыту, интрадермальный БТ эффективен для лечения либо выраженного гипергидроза волосистой части головы, либо триходинии благодаря блокированию высвобождения соответственно нейротрансмиттеров ацетилхолина и нейропептида субстанции P из окончаний нейронных аксонов. БТ также предотвращает высвобождение ацетилхолина из аксонных окончаний в нервно-мышечном соединении, вызывая тем самым вялый паралич, поэтому первоначально его использовали для лечения спастических расстройств, а позднее — для уменьшения мимических морщин. Эффективность БТ при триходинии, предположительно, также не связана со свойством, способствующим росту волос, поскольку триходиния, как было установлено, не коррелирует с активностью выпадения волос [6].

Примечательно, что одностороннюю потерю бровей, унилатеральный левосторонний мадароз и алопецию лица наблюдали при повторных инъекциях БТ при эссенциальном блефароспазме [7], а также у пациента, которому инъекции БТ проводили для лечения левой оромандибулярной дистонии [8]. Эти примеры, наоборот, подчеркивают возможность БТ спровоцировать потерю волос.

Наконец, и вполне ожидаемо, исследования с применением БТ для лечения АГА не были убедительными из-за отсутствия контрольных групп, малого количества участников и низких оценок качества исследования по шкале JADAD (примеч. переводчика: JADAD — Оксфордская шкала оценки качества исследования) [9]. Так, тройное слепое рандомизированное клиническое исследование не показало никакой эффективности БТ при АГА у мужчин [10].

После эпохи значительного прогресса в лечении АГА, связанной с появлением миноксидила и ингибиторов 5-альфа-редуктазы как препаратов для перорального и местного применения в качестве моно- или комбинированной терапии, а также совершенствования хирургии аутологичной пересадки волос, вызывает тревогу тот факт, что с такими научно ошибочными методами, как инъекции БТ для лечения АГА, мы возвращаемся в темные века трихологии в угоду самозванцам, злоупотребляющим академическими платформами и социальными сетями.

Сто лет назад швейцарский профессор психиатрии Ойген Блейлер (Eugen Bleuler) в своей книге «Аутичное недисциплинированное мышление в медицине и как его преодолеть» писал: «Привыкание публики к бесполезной медицине, к заблуждениям — это не гигиена, а халатное отношение к опасности. Оно создало индустрию, которая в значительной степени живет за счет аутистического мышления пациентов и врачей, и поскольку она процветает, то проводимая ею пропаганда как среди простых обывателей, так и среди врачей, неизбежно приводит к злоупотреблениям» [11].

С тех пор мало что изменилось [12].

Перевод А.Г. Гаджигороевой