Диагностика и терапия локальных форм гнездной алопеции у детей

Гнездная алопеция (ГА) — хроническое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется поражением волосяных фолликулов, что приводит к временному или стойкому нерубцовому выпадению волос [1].

Частота распространенности ГА среди населения составляет 0,2%, в то время как риск возникновения заболевания в течение жизни оценивается в 1,7—2,1% [2]. В метаанализе [3], включившем исследования, проведенные на базе медицинских учреждений, было продемонстрировано, что распространенность локальной (ограниченной) ГА медленно увеличивалась с течением времени: с 1,01% до 2000 г. до 1,76% в период с 2000 по 2009 г., а затем до 3,83% после 2009 г. Аналогичный рост распространенности также наблюдался и при более тяжелых формах ГА: с 0,06 до 0,12% для тотальной, и с 0,03 до 0,06% для универсальной форм [3]. У детей частота встречаемости ГА увеличивается с возрастом. Так, наиболее высокая распространенность зафиксирована среди подростков в возрасте от 12 до 17 лет, в то время как в возрасте до 5 лет заболевание встречается крайне редко [4]. В исследовании M. Augustin и соавт. [5] показано, что распространенность ГА составила 0,043% у детей в возрасте до 9 лет, и 0,11% у детей и молодых людей в возрасте от 10 до 19 лет.

Патогенез ГА основывается на сочетании генетической предрасположенности, что подтверждается наличием семейного анамнеза у 8,4—51,6% больных, и факторов окружающей среды (или триггерных факторов) [6, 7]. Генетическая предрасположенность имеет полигенную природу. Так, при помощи полногеномного поиска ассоциаций (GWAS) обнаружена связь ГА с HLA-аллелями II класса, в первую очередь с HLA-DR [8].

Волосяной фолликул в норме имеет иммунную толерантность — динамичный процесс, который активен в фазе анагена и стихает во время катагена и телогена [9]. Иммунная толерантность поддерживается за счет локализованной экспрессии иммуномодулирующих факторов, таких как трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), альфа-меланоцитстимулирующий гормон (α-MSH), IL-10, фактор, ингибирующий миграцию макрофагов и соматостатин и снижение регуляции интегрального мембранного белка NKG2D на естественных киллерах, которые работают над подавлением продукции IFN-γ и предотвращают атаки CD8-T-клетками растущего волосяного стержня [10]. При ГА происходит нарушение иммунной толерантности, что приводит к аутоиммунной атаке на кератиноцитарные и меланоцитарные аутоантигены волосяного фолликула [9, 10].

К триггерным факторам, которые приводят к нарушению регуляции иммунных клеток, относят: острые инфекционные заболевания, накопление активных форм кислорода вследствие хронической инфекции или приема лекарств, вакцинацию, иммунотерапию (ингибиторами контрольных точек у онкологических больных), эмоциональный или физический стресс [11, 12].

Считается, что при ГА происходит поражение иммунными клетками волосяных фолликулов на III или IV стадии анагена (фазы активного роста), что приводит к вакуольной дегенерации матриксных кератиноцитов фолликула, которые в свою очередь теряют способность к полной кератинизации стержня волоса [10]. Неспособность клеток кожного сосочка поддерживать анагенный рост волос приводит к преждевременному наступлению катагена (фаза регрессии) и последующему телогену (фаза выпадения), в результате чего развивается резкая потеря волоса. Воспаление при ГА носит перибульбарный характер и не затрагивает стволовые клетки, что позволяет после стихания воспаления клеткам волосяного фолликула повторно войти в анаген и перезапустить цикл роста волоса [13].

К наиболее распространенным сопутствующим патологиям у детей с ГА относятся заболевания атопической группы (атопический дерматит, астма, поллиноз) [14]. Атопический дерматит, согласно данным эпидемиологических исследований, наблюдали у 17,4—32,7% детей с ГА [15, 16]. Более того, отмечено, что атопический дерматит чаще встречался у детей с тяжелыми формами ГА (37,1%), чем при умеренных (23,0%) и легких (13,8%) формах [17]. Вторым по распространенности заболеванием у детей с ГА является витилиго (3,14%), причем у 7 из 10 пациентов с тяжелыми формами ГА отмечены депигментированные очаги, что указывает на увеличение частоты встречаемости витилиго при тотальной и универсальных формах [18]. Другие заболевания аутоиммунной природы, такие как целиакия, язвенный колит, ювенильный ревматоидный или идиопатический артрит, также могут наблюдаться у детей с ГА [15]. У детей с ГА в 2,59 раза чаще встречались сопутствующие аутоиммунные заболевания по сравнению с детьми без ГА [19]. У пациентов с ГА могут наблюдаться заболевания щитовидной железы. R. Conic и соавт. [15] продемонстрировали большую частоту встречаемости гипотиреоза (2,6% против 0,2%) и тиреоидита Хашимото (0,85% против 0,02%) у детей с ГА, чем в контрольной группе. Расстройства депрессивного или тревожного спектра, требующие консультации психиатра и назначения лекарственных средств, встречаются у 7—17% детей с ГА [20]. Показано, что у детей с ГА в 1,5 раза чаще развиваются психиатрические расстройства [19]. Несмотря на доказанность двунаправленной связи между ГА и депрессивным расстройством, а это может свидетельствовать об общности в патогенезе, генетической предрасположенности и стрессе как факторе риска развития заболевания, следует учитывать, что заболевания, сопровождаемые резким выпадением волос, всегда оказывают значительное негативное влияние на качество жизни. Согласно данным анкет, 48% детей стеснялись своего состояния, 33% — хотя бы 1 раз пропускали занятия в школе из-за алопеции, а 23% — подвергались издевательствам со стороны других людей [21]. Отмечено, что в возрастной группе от 5 до 14 лет окружающие чаще подмечали и интересовались дефектом на волосистой части головы, однако в более старшей возрастной группе (15—19 лет) пациенты, преимущественно мужского пола, чаще сталкивались с издевательствами со стороны сверстников.

Для многих людей волосы являются важнейшей составляющей их внешнего вида, эстетики, самовыражения и самовосприятия, что особенно важно в детском и подростковом возрасте, когда формируется и закладывается фундамент личности. Заметная глазу очаговая потеря волос, которая происходит при ГА, оказывает значительное влияние на повседневную жизнь, а наиболее привычные методы маскировки (ношение бандан, платков и париков) не всегда способны компенсировать данное воздействие. В исследовании K. Montgomery и соавт. [22] только 26% пациентов сообщили о положительном влиянии ношения парика вне дома. У 43% пациентов сохранялись тревога и неуверенность при социальных контактах, у 41% — страх, что окружающие заметят смещение или падение парика, и связанное с этим значительное снижение активности, ограничение занятий спортом и др. [22]. Учитывая технические сложности «сокрытия» очагов облысения париками и банданами, кепками и пр., а также отсутствие уверенности и сохранение тревожности при их ношении, психологи зачастую рекомендуют родителям детей с тотальной или универсальной формами алопеции, которые не поддаются терапии, наоборот, не маскировать дефект, формируя и поддерживая страх «раскрытия» намерения спрятать заболевание, а приучать ребенка к своему внешнему виду.

Диагноз ГА ставится прежде всего на основании клинической картины. В зависимости от объема облысения различают следующие клинические формы заболевания: локальная (ограниченная), при которой определяется один или несколько очагов в области волосистой части головы, субтотальная — потеря более 40% волос с волосистой части головы, тотальная — полная потеря терминальных волос на коже волосистой части головы, универсальная — отмечается отсутствие волос не только в области волосистой части головы, а также в области роста ресниц, бровей и на коже туловища. Другими формами ГА, основанными на типе расположения очагов, являются сетчатое расположение, офиазис, инверсный офиазис (sisapho) и диффузная форма.

Для определения тяжести ГА на волосистой части головы используется шкала SALT (Severity Alopecia Tool), вся площадь головы соответствует 100 баллам и делится на 16 частей, каждой из которых присвоена определенная доля площади [23]. Легкая степень ГА устанавливается при выпадении волос менее чем на 20% площади волосистой части головы, умеренная — от 21 до 49%. К тяжелой степени ГА относится выпадение волос на 50—100% площади на волосистой части головы, в том числе тотальная и универсальные формы [24]. При наличии выпадения волос не только на волосистой части головы, но и на туловище, а также при наличии поражения ногтей используется шкала SBN (S — scalp, B — body, N — nail), в соответствии с которой клиническому процессу присваивается определенный код: S₀ — нет потери волос на голове, S₁ — потеря волос от 1 до 24%, S₂ — от 25 до 49%, S₃ — от 50 до 74%, S_4a — от 75 до 95%, S_4b — от 96 до 99%, S₅ — 100%; B₀ — волосы на туловище сохранены, B₁ — частичная потеря, B₂ — полная потеря волос на туловище; N₀ — нет поражения ногтей, N₁ — на некоторых ногтях присутствуют точечные вдавления или трахионихия, N₂ — поражение 20 ногтей (трахионихия или точечные вдавления). Например, состояние у пациента с универсальной алопецией без поражения ногтей кодировалось бы как S₅B₂N₀ [25]. Стадия ГА устанавливается также на основании физикального осмотра. Так, при активной (прогрессирующей) стадии ГА характерно наличие волос в виде восклицательного знака по периферии очагов, зона «расшатанных волос», определяемая при помощи пробы с натяжением волос на 0,5—1 см от границы очага. В стационарной стадии зона «расшатанных волос не определяется», возможно появление веллуса (тонких пушковых волос) в пределах очага. При регрессирующей стадии в пределах очага появляются терминальные волосы [25].

Наиболее распространенными трихоскопическими признаками ГА являются желтые точки, черные точки, обломанные волосы, короткие пушковые волосы (веллус) и волосы в виде восклицательного знака [26]. Желтые точки — это трихоскопический маркер, который формируется из-за отсутствия волосяных фолликулов, в результате чего секретируемое железами сало напрямую поступает на поверхность кожи. Образующиеся под давлением сала углубления кожи напоминают лунные кратеры. Несмотря на то что желтые точки являются наиболее распространенным и чувствительным признаком в трихоскопической диагностике ГА, у детей младше 11—12 лет они встречаются редко, что связано с низкой активностью сальных желез до начала пубертатного периода [27]. Черные точки (кадаверзированные волосы) — это волосы, надломленные на уровне кожи. Волосы в виде восклицательного знака — фрагментированные волосы, характеризуемые более толстой дистальной и более тонкой и светлой проксимальной частями, формируются в результате преждевременного завершения анагена и нарушения кератинизации стержня волоса, наблюдаются при ГА по периферии очага и являются маркером активности процесса. Более редкими трихоскопическими признаками ГА могут являться: тюльпаноподобные волосы (наличие расширений, напоминающих цветок тюльпана), сужения Поля—Пинкуса, волосы в виде свиного хвостика, конические, зигзагообразные волосы, волосы по типу монилетрикс [26].

Целью проводимой терапии при ГА является полное восстановление роста волос. Хорошо известно, что при ГА существует вероятность спонтанной ремиссии. Так, на основании данных плацебо-контролируемых исследований установлено, что при легких и умеренных формах ГА ремиссия наступала у 6,4% пациентов (95% ДИ: 1,4—13,8) в течение от 1,5 до 11 мес, однако с учетом невозможности предугадать течение аутоиммунного заболевания, которое может прогрессировать до универсальной формы, а также вероятности формирования стойких очагов облысения с высокой степенью развития фиброзных процессов при увеличении продолжительности течения рекомендуется не ждать спонтанной ремиссии, а назначать адекватную терапию даже при минимальных проявлениях ГА [27].

Выбор метода терапии ГА зависит от формы заболевания, степени тяжести, а также от стадии процесса. При ограниченной ГА у детей терапией первой линии является назначение топических глюкокортикостероидов (ГКС) высокой или очень высокой степени активности [28, 29]. С учетом того, что ГА — это аутоиммунная тканеспецифическая патология с хроническим рецидивирующим характером течения, с целью предупреждения развития склеротических изменений в сосочковом слое дермы рекомендуется начинать терапию с высокоактивных противовоспалительных средств [30]. Клобетазола пропионат относится к топическим стероидам очень сильной активности и является первой линией в наружной терапии ГА. В исследовании T. Nomiyama и N. Katoh [31] у 85% пациентов с многоочаговой ГА через 6 мес терапии был отмечен рост терминальных волос. В другом исследовании сравнили эффективность применения различных ГКС: возобновление роста терминальных волос через 24 нед лечения зарегистрировано у 85% детей, получавших монотерапию кремом с 0,05% клобетазолом, и у 33% — которым наносили крем с 1% гидрокортизоном [32]. Аналогичные результаты получены и при сравнении эффективности крема с 0,05% клобетазолом и крема с 0,25% дексометазоном, полное восстановление роста волос через 3 мес отмечено у 58 и 39% пациентов соответственно [33]. Рациональность назначения топических средств с клобетазолом пропионатом в терапии активной стадии локальных форм ГА также поддерживают многие авторы, которые сообщают о высокой эффективности и значительном клиническом ответе [34, 35]. Помимо этого, в качестве наружной терапии в активную стадию для снижения риска развития побочных эффектов от топических ГКС могут применяться топические ингибиторы кальциневрина, кальципотриол, аналоги простагландина [29]. При недостаточном клиническом ответе на наружную терапию у детей старше 12 лет с локальными формами ГА возможно назначение внутрикожных инъекций дюрантных ГКС, однако данный метод достаточно болезненный, что ограничивает его применение в детской практике [36]. При недостаточном ответе и наличии прогрессирования заболевания возможно применение системных ГКС [29]. В стационарную и регрессирующую стадию возможно применение миноксидила, а также внутрикожное введение обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы в кожу волосистой части головы с целью стимуляции и ускорения роста терминальных волос [28].

В августе 2024 г. девочка 13 лет обратилась к дерматологу с жалобой на участок выпадения волос, существующий в течение 2 мес. Из анамнеза известно, что выпадение волос произошло спонтанно, не сопровождалось субъективными жалобами на зуд или жжение. Мать пациентки предположила связь с перенесенной ОРВИ незадолго до возникновения очага. По рекомендации педиатра на очаг наносили крем с бетаметазоном валерат 2 раза в сутки в течение 21 дня, без эффекта, со слов матери, очаг продолжил увеличиваться. При осмотре: кожный процесс носит ограниченный, невоспалительный, хронический характер, представлен двумя частично слившимися овальными участками выпадения волос с четкими границами, формирующими общий очаг размером 5×6 см, локализованный на теменной области головы (рис. 1, а). Кожа туловища и конечностей, а также ногти без изменений. Проба с натяжением волос на границах поражения отрицательная. При трихоскопии в пределах очага отмечено наличие желтых точек, волос в виде восклицательного знака, веллуса и обломанных и тюльпановидных волос (рис. 1, б). На основании физикального осмотра выставлен диагноз: гнездная алопеция, ограниченная форма, легкая степень тяжести, прогрессирующая (активная) стадия (SALT 15; S₁B₀N₀).

Рис. 1. Гнездная алопеция (локальная форма) у девочки 13 лет до начала лечения (а); трихоскопическая картина очага гнездной алопеции до начала лечения (б). Веллус (черная стрелка), желтые точки (оранжевая стрелка), волосы в виде восклицательного знака (зеленая стрелка), обломанные волосы (голубая стрелка) и «тюльпаноподобные» волосы (красная стрелка).

Назначено лечение: крем Кловейт (клобетазол 0,05%). Крем наносили на оба очага выпадения 2 раза в сутки в течение 21 дня. Через 3 нед отмечено значительное зарастание одного из очагов: увеличилось количество гипопигментированных терминальных волос (рис. 2).

Рис. 2. Гнездная алопеция (локальная форма) у девочки 13 лет через 21 день после начала терапии кремом Кловейт (а); трихоскопическая картина очага гнездной алопеции через 21 день после начала терапии (б). Отмечается значительный рост терминальных гипопигментированных волос в очаге.

Второй очаг демонстрировал более слабый ответ на терапию, с незначительным усилением роста веллусных волос по периферии. Через 1 мес после терапии в пределах второго очага сохранился участок диаметром 1 см без роста волос. Для уменьшения риска формирования побочных эффектов от топического кортикостероида назначен дополнительно дюрантный глюкокортикостероид (бетаметазона дипропионат + бетаметазона натрия фосфат) по 1 мл внутримышечно, всего 2 инъекции каждые 14 дней. Наружно на фоне системного лечения на очаги применяли мазь с такролимусом 0,1% 2 раза в день на протяжении 1 мес. Спустя 1 мес на очаг снова назначен крем Кловейт 2 раза в день в течение 28 дней.

Через 3,5 мес от начала терапии отмечено почти полное зарастание очагов, которое сопровождалось значительным ростом терминальных волос (рис 3, а). Интактной оставалась область 1,5×1 см, при трихоскопии которой отмечалось незначительное количество веллуса по периферии, а также выраженные желтые точки, сигнализирующие о возможной закупорке фолликулярных отверстий сально-роговыми массами (рис 3, б). Учитывая положительный эффект от терапии, который, со слов матери девочки, значительно повысил качество жизни ребенка, принято решение продолжить местную иммуносупрессивную терапию кремом Кловейт 1 раз в день, мазью с такролимусом 0,1% 1 раз в день в течение 4 нед. В схему лечения добавлен пилинг для кожи головы с целью очищения устьев волосяных фолликулов.

Рис. 3. Гнездная алопеция (локальная форма) у девочки 13 лет через 3,5 мес от начала терапии (а); трихоскопическая картина очага гнездной алопеции через 3,5 мес от начала терапии. Значительное количество желтых точек. Отсутствие роста терминальных волос.

На 4-й месяц лечения очаг почти полностью зарос, легко поддавался маскировке и не вызывал прежнего дискомфорта. При трихоскопии отмечен рост гипопигментированных терминальных волос(рис. 4).

Рис. 4. Трихоскопическая картина очага гнездной алопеции, 4-й месяц от начала терапии. Снижение количества желтых точек. Рост терминальных гипопигментированных волос.

Гнездная алопеция — хроническое аутоиммунное заболевание, которое сопровождается резким выпадением волос и заметным косметическим дефектом, что ложится тяжелым психологическим бременем на ребенка. Ранняя и эффективная терапия позволяет добиться выраженного клинического результата, вернуть рост волос и не позволить сформировать склеротические изменения в дерме. Крем с 0,05% клобетазолом является одним из препаратов первой линии терапии локализованной формы ГА и успешно применяется в клинической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Тамразова О.Б., Новик Г.А.

Сбор материала: Тамразова А.В., Жданова М.В.

Написание текста, анализ данных: Тамразова А.В, Баграмова Г.Э.

Редактирование: Тамразова О.Б., Новик Г.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Tamrazova O.B., Novik G.A.

Collecting the data: Tamrazova A.V., Zhdanova M.V.

Drafting the manuscript, data analysis: Tamrazova A.V., Bagramova G.E.

Revising the manuscript: Tamrazova O.B., Novik G.A.