Основные патогистологические реакции воспалительных заболеваний кожи‚ дерматоскопические паттерны и их корреляция (очерк)

В практической работе дерматолога гистопатологические знания помогают рассматривать проблемы в контексте корреляции с клиническими и дерматоскопическими диагнозами, более точно и четко диагностировать и классифицировать воспалительные и опухолевые заболевания кожи. Безусловно, патогистологические знания дерматологов и дерматологические знания патогистологов положительно и сильно коррелируют.

Гистологический диагноз основан на системном анализе патогистологических паттернов. В основе патогистологического диагноза большинства воспалительных заболеваний кожи лежат 6 патогистологических реакций — псориатическая, лихеноидная/интерфейсная, спонгиозная, везикуло-буллезная, гранулематозная и васкулопатическая [1—4].

Изложенные реакции впервые представлены немецким дерматопатологом Германом Пинкусом и американским дерматопатологом Альбертом Бернаром Аккерманом еще в 1978 г. [5, 6]. В настоящее время следует рассматривать проблему в контексте корреляции с современными методами оптической диагностики кожи. Дело в том, что одна и та же патология в разные периоды своего развития характеризуется разными, часто комплексными, маскирующими друг друга структурными изменениями, что создает трудности в дифференциальной диагностике. Среди методов оптической диагностики кожи основная роль для уточнения диагноза отводится дерматоскопии, тем более что дерматоскопические и патогистологические признаки часто положительно коррелируют, что, безусловно, повышает достоверность особенно комплексных дерматоскопических, клинических и патогистологических оценок [4, 7].

В основе гистопатологической диагностики воспалительных заболеваний кожи лежат сведения о диаметре и глубине расположения сосудов, наличии или отсутствии эпидермальной гиперплазии, спонгиоза и отечности, гистопатологических признаках степени самого воспаления кожи, которыми обусловлено существование дерматоскопических паттернов [8].

Дерматоскопическая диагностика воспалительных заболеваний кожи основывается на сведениях о ряде дерматоскопических признаков, в частности о фоне очага поражения (размытый красный, ярко-красный, красно-розовый, тускнеющий красный), морфологии сосудов (красные точки, глобулы, линии, клубки, запятообразные сосуды) и расположении (регулярное, нерегулярное, кластерное, периферические, кольцевидное), меланиновой (коричневые сетчатые структуры, перцевидные и депигментированные структуры), фолликулярной (непрозрачные и прозрачные белые пятна, полигональные отверстия, комедоноподобные кисты) и роговой (белые, желтые, беловато-желтые, желтовато-белые чешуйки и распределение чешуек: пятнистое, периферическое, центральное и диффузное) компонентах [4‚ 7‚ 9].

Псориазиформная патогистологическая реакция наблюдается при псориазе, хроническом простом лишае, красном волосяном лишае Девержи и т. д. Она выражается:

— патогистологическими изменениями эпидермиса (наличие нейтрофилов в роговом и шиповатом слоях эпидермиса, пролиферативный гиперкератоз шиповатого слоя, межсосочковый пролиферативный акантоз, паракератоз, аплазия гранулезного слоя, рост митотической активности клеток базального слоя);

— патогистологическими изменениями дермы (папилломатоз, истончение надсосочкового слоя, расширение сосудов сосочкового слоя, дистрофические изменения сосудов микроциркуляторного русла, отсутствие изменений сосудов сетчатой дермы).

Характерными признаками псориазиформного дерматоскопического паттерна являются (рис. 1):

Рис. 1. Псориаз на гладкой (а) и акральной (б) коже. При дерматоскопии в очаге на гладкой коже (в) определяются точечные сосуды и серебристо-белые чешуйки по всей площади. На акральной коже (г) эти структуры лучше всего видны по краю очага (Dermlite 4, ×10, поляризация).

— своеобразный цвет сосудов (преимущественно ярко-красный);

— морфология сосудистого компонента (преимущественно красные точечные и зернистые сосуды, в отличие от лихеноидной реакции отсутствие запятообразных сосудов);

— расположение сосудистого компонента (преимущественно регулярное);

— цвет рогового компонента (преимущественно белый);

— расположение рогового компонента (преимущественно распространенное);

— морфология меланинового компонента (преимущественно в виде коричневых сетчатых структур);

— проявление фолликулярного компонента (в виде равно непрозрачных и прозрачных белых пятен) [2, 4‚ 7‚ 10‚ 11].

Псориазиформный дерматоскопический паттерн и псориазиформная патогистологическая реакция максимально коррелируют.

Лихеноидная патогистологическая реакция наблюдается при лихеноидных заболеваниях кожи (лихеноидный кератоз, красный плоский лишай, лихеноидная лекарственная сыпь и др.), дискоидной красной волчанке, амилоидном лишае, множественной экссудативной эритеме и т. д.

Лихеноидная патогистологическая реакция характеризуется компактным ортокератозом, дискератозом, чередованием гипергранулеза и гипогранулеза, наличием меланофагов, лихеноидной лимфоцитарной инфильтрацией, вакуолярными или гидропическими изменениями базальных кератиноцитов, недержанием пигмента, лимфоцитарной очаговой инфильтрацией, нормальным количеством сосудов в сосочковом слое дермы и увеличением количества сосудов в сетчатом слое дермы [2, 12, 13].

Лихеноидными дерматоскопическими характерными изменениями (рис. 2) являются:

Рис. 2. Красный плоский лишай на коже голени (а). При дерматоскопии определяется сетка Уикхема, лучше заметная по краю очага вместе с точечными сосудами, и псевдофолликулярные отверстия на сиреневом фоне в центре, характерные для гипертрофической формы красного плоского лишая (б).

— своеобразный цвет сосудов (преимущественно тускло-красный и мутно-красный);

— морфология сосудистого компонента (преимущественно красные сосудистые линии, красные точечные и зернистые сосуды, в отличие от псориазиформной реакции запятообразные сосуды);

— расположение сосудистого компонента (преимущественно нерегулярное);

— цвет рогового компонента (преимущественно белый);

— расположение рогового компонента (преимущественно распространенное);

— морфология меланинового компонента (преимущественно в виде коричневых сетчатых и светло-коричневых структур);

— проявление фолликулярного компонента (преимущественно в виде непрозрачных белых пятен) [2, 4‚ 7‚ 9‚ 13].

Лихеноидные заболевания кожи разделяют на 2 группы: «лихеноидные» и «интерфейсные». Интерфейсный период развития воспалительного процесса патогистологически проявляется вакуолярными и гидропическими изменениями, наличием дискератотических и некротических кератиноцитов, подверженных апоптозу кератиноцитов (коллоидные тельца Сиватта), без лихеноидной инфильтрации. Лихеноидный период развития воспалительного процесса патогистологически проявляется расширением широкого слоя лимфоцитов и гистиоцитов; он приобретает лентовидную форму и покрывает дермоэпидермальное соединение [2, 4‚ 13].

Воспаление может быть:

— только интерфейсным (пограничное‚ в области соединения дермы и эпидермиса);

— лихеноидным (слой лимфоцитов и гистиоцитов расширяется, приобретает лентовидную форму и покрывает (мох, лишайник) дермоэпидермальное объединение, отсюда и название «лихеноидный» [2, 4, 13].

Данные о корреляции лихеноидного дерматоскопического паттерна и лихеноидной дерматоскопической реакции зачастую противоречивы.

Спонгиотическая патогистологическая реакция — одна из наиболее неспецифических патогистологических реакций воспалительного характера, охватывающая эпидермис и дерму.

Наблюдается при многих заболеваниях, чаще всего при иритантных, аллергических, атопических, себорейных дерматитах, экземах, дерматофитозах, розовом лишае и т. д. При хронизации процесса параллельно проявляются и признаки псориазоподобной тканевой реакции.

Спонгиоз — это, по существу, наличие межкератиноцитарной жидкости (интраэпидермальный межклеточный отек), которая отделяет кератиноциты друг от друга; межкератиноцитарные десмосомы становятся заметными. Он часто сопровождается экзоцитозом и, помимо жидкости в эпидермисе, обнаруживаются также воспалительные клетки — нейтрофилы (нейтрофильный спонгиоз) и/или эозинофилы (эозинофильный спонгиоз) [1, 2, 5, 12].

Спонгиотическая тканевая реакция может возникнуть:

— в виде первичной тканевой реакции (спонгиозные кожные заболевания — экзема и др.);

— в виде вторичной тканевой реакции (объединяется с другой, например псориазоподобной, тканевой реакцией и выступает комплексно — в виде спонгиозных и псориазоподобных тканевых реакций, как смешанные тканевые картины).

Спонгиотические дерматоскопические характерные изменения (рис. 3):

Рис. 3. Хроническая экзема кожи голеностопных суставов и голеней. При дерматоскопии определяются очагово сгруппированные точечные сосуды, оранжевые округлые зоны с пурпурными точками, белесые чешуйки.

— своеобразный цвет сосудов (преимущественно тускло-красный и гаснущий красный);

— морфология сосудистого компонента (преимущественно красные сосудистые линии, красные точечные сосуды);

— расположение сосудистого компонента (равно регулярное и нерегулярное);

— цвет рогового компонента (преимущественно белый и желтовато-белый);

— расположение рогового компонента (преимущественно распространенное);

— проявление меланинового компонента (преимущественно в виде обесцвеченных структур);

— проявление фолликулярного компонента (преимущественно в виде прозрачных белых пятен и комедоноподобных кист) [2, 4, 12].

В основе гранулематозной патогистологической реакции кожи лежит гранулематозное воспаление, что наблюдается при:

— гранулематозных заболеваниях кожи инфекционного характера (сифилис, лепра, туберкулез, лейшманиоз, споротрихоз, мицетома и др.);

— гранулематозных заболеваниях кожи неинфекционного характера (саркоидоз, лиопоидный некробиоз, кольцевидная гранулема, ревматоидная гранулема, гранулематозная розацеа, дискоидная красная волчанка и др.).

Клеточной основой гранулематозного воспаления кожи являются эпителиоидные гистиоциты нелангергансовского типа, гигантские клетки, лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты и неэпителиоидные макрофаги.

Различают:

— саркоидные гранулемы (содержащие эпителиоидные и гигантские клетки, астероидные тельца и тельца Шаумана);

— туберкулоидные гранулемы (имеется казеозный некроз, воспалительный компонент выражен сильнее, чем при саркоидной гранулеме);

— некробиотические или коллагенолитические гранулемы (распад коллагена/некробиоз, на периферии очага наблюдается частоколообразная воспалительная зона, характерно большое количество мукополисахаридов);

— суппуративные или гнойные гранулемы (часто грибковые и бактериальные);

— гранулемы, похожие на инородное тело (присутствуют гигантские клетки и инородное тело) [14—16].

Иными словами, гранулематозные патогистологические реакции весьма разнообразны по этиологии, и патогистологического исследования недостаточно для четкой диагностики. Необходимо провести дерматоскопию, другие дополнительные исследования.

При инфекционных и неинфекционных гранулематозных заболеваниях кожи гранулематозные дерматоскопические паттерны также совершенно различны (рис. 4).

Рис. 4. Кольцевидная гранулема кожи предплечий (а). При дерматоскопии определяются расширенные нечеткие бледные сиреневатые сосуды на розово-сиреневатом фоне (б). Саркоидоз кожи с поражением красной каймы губ (в). При осмотре с использованием дерматоскопа определяются бесструктурные желтые участки с очень тонкими, четкими, слабо ветвящимися и немногочисленными сосудами (г).

Fig. 4. Granuloma annulare of the forearms’ skin (a). In dermoscopy, enlarged indistinct pale lilac vessels on a pink-lilac background (b) are defined. Cutaneous sarcoidosis involving vermilion border (c). Unstructured yellow loci with very thin, clear, weakly branching and not numerous vessels are defined in examination using dermoscope (d). Например:

— при липоидном некробиозе обнаруживают бесструктурные желто-оранжевые участки, четко сфокусированные сосуды (морфология на разных стадиях различна), милиумообразные кисты, чешуйки, эритема, фолликулярные пробки);

— при кольцевидной гранулеме обнаруживают паттерны невоспалительного характера: белые бесструктурные бледные участки, бледные, нефокусированные сосуды на красновато-розовом фоне или полное отсутствие сосудов;

— при саркоидозе отмечают бесструктурные желто-оранжевые участки (локальные или распространенные), четко сфокусированные сосуды, фолликулярные пробки, рубцовую депигментацию;

— для гранулематозной розацеа характерны бесструктурные желто-оранжевые участки, сосудистые многоугольники, линейные и шпилькообразные сосуды;

— при дискоидной и красной волчанке обнаруживают бесструктурные желто-оранжевые участки, желто-белые кератотические пробки, сосудистые структуры;

— при туберкулезе кожи наблюдают желто-белые участки в центре, эритему и сосуды по периферии, атрофированную пигментную сетку, отсутствие волос и белых точек в очаге;

— для споротрихоза характерны на эритематозном фоне желто-оранжевые участки, белые фиброзные линии, нефокусированные сосуды и др. [17, 18].

Везикуло-буллезная патология — гетерогенная группа заболеваний, при которой поражаются кожа и слизистые оболочки. Клинически проявляется возникновением заполненных жидкостью полостных образований — булл (диаметром до 0,5 см) и везикул (диаметром более 0,5 см). Последние бывают поверхностными (располагаются в толщине эпидермиса, в любом слое — субкорнеально, супрабазально и т.д.) и глубокими (располагаются между эпидермисом и самой кожей (субэпидермально).

В основе буллезно-везикулезных морфологических элементов лежат спонгиоз (внутриклеточный отек), вакуолизация (внеклеточный отек) и акантолиз (субкорнеальный, супрабазальный), а также наличие эозинофилов и нейтрофилов, полное отсутствие воспаления в большинстве случаев.

Диагностика буллезно-везикулезной патологии является комплексной — по данным анамнестических, клинических, патогистологических, дерматоскопических и иммунофлюоресцентных исследований в совокупности. По этой причине при анализе патогистологических данных не следует забывать также о клинических особенностях. Например, пузыри с вялой покрышкой более характерны для обыкновенной пузырчатки, пузыри с напряженной покрышкой соответствуют буллезному пемфигоиду, поверхностные эрозии — листовидной пузырчатке, множественные экскориации и сильный зуд, сопровождаемые глютенчувствительной энтеропатией, — герпетиформному дерматиту Дюринга и т. д. [2, 19].

Поскольку буллезно-везикулезные заболевания весьма гетерогенны, дерматоскопические паттерны также более чем разнообразны (рис. 5). Наблюдают желтоватые геморрагические корки и фолликулярные пустулы, желтовато-белые структуры, окаймленные красным венцом, синеватая депигментация, точечные, глобульные (синевато-серо-черные, белые, оранжево-желтые) и линейные (белые линии) структуры, бесструктурные участки (белые мутные, розовые, сероватые, коричневые аморфные), перифокальные красноватые и буровато-розовые зоны, чешуйчатые структуры, белые блестящие листья клевера и т. д. [20].

Рис. 5. Буллезный пемфигоид (а). При дерматоскопии в области пузырей определяются округлые гомогенные желтые зоны, расположенные на неравномерно окрашенном в бело-розовые оттенки фоне; в проекции подсыхающих корок неравномерно окрашенные в серовато-желтый цвет бесструктурные участки с белесыми зонами по краю (б).

Васкулопатия — поражение сосудистых структур кожи различного диаметра, которая развивается травматическими, иммуноопосредованными, тромбоэмболическими и другими механизмами.

Она проявляется воспалением стенок сосудов, геморрагическими и ишемическими изменениями, в частности крапивницей, инфильтративной эритемой, петехиями, пурпурой, узелками, узлами, геморрагическими буллами, ливедо, язвами и гангреной. Различные явления обусловлены количеством пораженных сосудов, их диаметром и длиной, расположением и распространением (пандермальные изменения).

Проводим патогистологическое исследование кожи, которое является золотым стандартом диагностики васкулопатий. Наблюдаются:

— невоспалительная пурпура (экстравазация эритроцитов в дерме);

— тромбоэмболия (окклюзия сосудов, образование фибриновых и тромбоцитарных тромбов в просвете сосудов);

— крапивница (повышение проницаемости стенок сосудов);

— периваскулярный и интерстициальный воспалительный инфильтрат, часто с наличием эозинофилов;

— ядерно-лейкоцитокластический мусор и т. д. [2, 21].

Клинически васкулопатии и их дерматоскопические паттерны (рис. 6) весьма разнообразны. Наблюдают такие сосудистые структуры, как красные точки и гранулы, змеевидные и запятообразные сосуды, сетка коричневой пигментации, в некоторых случаях оранжево-коричневый или медно-красный фон, коричневые точки и линии и т. д. Дерматоскопические и патогистологические паттерны (расширенные сосочковые сосудов и т. д.) коррелируют [2, 22, 23].

Рис. 6. Васкулит мелких сосудов: на коже голеней и бедер множественные мелкие пятна папулы красно-багрового цвета (а). При дерматоскопии определяются множественные красные и багровые бесструктурные зоны, на их фоне пурпурные точки и глобулы (б). Пигментный пурпурный дерматоз (lichen aureus): на коже левой голени длительно существующий солитарный очаг золотисто-пурпурного цвета (в). При дерматоскопии видны множественные пурпурные точки на золотично-коричневатом фоне, белесые чешуйки (г).

Таким образом, в основе патогистологического диагноза большинства воспалительных заболеваний кожи лежат 6 основных патогистологических реакций: псориатическая, лихеноидная/интерфейсная, спонгиотическая, пузырно-буллезная, гранулематозная и васкулопатическая, каждая из которых по большому счету коррелирует с одноименными дерматоскопическими паттернами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.