Клинико-лабораторные особенности поражений ногтей у пациентов, самостоятельно применявших для лечения наружные противогрибковые средства

Самолечение лекарственными средствами, отпускаемыми без рецепта, становится все более актуальной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Уровень распространенности колеблется от 11,2% до 93,7%, достигая максимума в развивающихся странах [1, 2]. В РФ, согласно опросу ВЦИОМ, порядка трети россиян занимаются самолечением состояний, не угрожающих жизни [3]. Наиболее частой причиной, по мнению авторов, является сочетание легкости получения медицинской информации в сети Интернет, высокой концентрации аптечных сетей и нежелания ждать приема [1, 2, 4]. В исследовании, проведенном в Тайланде S. Chautrakarn и соавт. [2], установлено, что в 76,2% случаев самостоятельное лечение не приводило к выздоровлению и побуждало больных обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Все патологии ногтей можно разделить на две большие группы по этиологической структуре: инфекционные и неинфекционные, на каждую из которых приходится порядка половины регистрируемых случаев. Микотическое поражение ногтей занимает подавляющую часть онихопатий инфекционной природы [5, 6]. Причинами неинфекционных ониходистрофий являются множество факторов, включая физиологическое старение, травмы и микротравмы, неопластические и доброкачественные процессы, хронические дерматозы, дефицит витаминов и минеральных веществ, а также системные заболевания [7, 8]. Без своевременного лечения динамика течения онихопатии может ухудшаться и значительно усугублять качество жизни больного [7].

Инфекционные и неинфекционные заболевания ногтей имеют ряд схожих клинических признаков. Для верификации диагноза необходимы знания анатомии и физиологии ногтевого аппарата, тщательный сбор анамнеза, осмотр не только всех ногтей, но и кожного покрова пациента, а в ряде случаев и использование междисциплинарного подхода [9]. Обязательным для диагностики онихомикоза является лабораторное подтверждение наличия грибов в соскобе с ногтевых пластин [10, 11]. Ориентир исключительно на клинические проявления неправилен. Так, для псориаза ногтей характерны онихолизис и подногтевой гипрекератоз, как и при микотической инфекции, в то время как дерматофиты и плесневые грибы способны имитировать меланоцитарные патологии — меланонихии [12].

Больные, практикующие самостоятельное лечение, принимают любые изменения ногтевого комплекса за грибковое поражение и начинают использовать наружные антимикотические препараты. Топическая монотерапия онихомикоза может быть оправданной только в случае дистально-латеральной локализации изменений единичных ногтей с площадью поражения менее 50%. При этом наружное лечение менее эффективно, чем системное, в связи с недостаточной проницаемостью ногтевых пластин, что обусловлено наличием высокостабильных дисульфидных и водородных связей между сетью кератиновых волокон ногтя [6]. Российским обществом дерматовенерологов и косметологов помимо вышеперечисленных показаний к местной противогрибковой монотерапии рекомендовано дополнительное применение кератолитических средств или использование фрез [11], что при самолечении не соблюдается.

В настоящее время существует проблема глобального роста устойчивости к антифунгальным препаратам, который связывают помимо других факторов с бесконтрольным применением противогрибковых средств для лечения микозов кожи и ее придатков [13]. Грибы чрезвычайно адаптивны и имеют многочисленные физиологические механизмы приспособления к стрессу окружающей среды после воздействия антимикотических агентов. Нерациональное использование, заниженные дозы, длительная продолжительность терапии играют значимую роль в развитии противогрибковой резистентности [14], как правило, это наблюдается в случае самостоятельного лечения.

Цель исследования — изучение клинико-лабораторных особенностей поражений ногтей у пациентов, самостоятельно применявших наружные противогрибковые препараты.

Проведено клиническое наблюдательное проспективное исследование, одобренное этическим комитетом НСО «НОККВД» (протокол №1 от 25.11.2022), этическим комитетом НГУ (протоколом №1 от 02.02.2023), по оценке поражений ногтей, вариантов и эффективности самостоятельного использования топических противогрибковых средств среди пациентов в возрасте старше 18 лет, обратившихся за дерматологической помощью в Новосибирский областной клинический кожно-венерологический диспансер по поводу изменений ногтей.

В исследование включен 41 пациент в возрасте от 33 до 85 лет (средний возраст 61,3±11,3 года), в том числе 22 (53,7%) женщины и 19 (46,3%) мужчин. Критериями невключения являлись возраст менее 18 лет и изменения ногтей без предшествующего самолечения наружными антимикотическими препаратами.

Пациентам предлагали подписать информированное согласие на участие в исследовании и публикацию фотографий, собирали анамнез заболевания, проводили клинический осмотр с оценкой локального статуса пораженных ногтей, фотофиксацию. В тот же визит выполняли лабораторное исследование взятого с ногтевых пластин материала методом прямой микроскопии. У 11 из них проведен посев на питательную среду на дерматофиты, в случае идентификации роста на культуре дрожжевых колоний — посев на грибы рода Candida spp. При отсутствии мицелия гриба в результате первичного микроскопического исследования назначали последующие приемы для взятия соскоба (до 3) и проведения повторной микроскопии.

Статистическая обработка результатов исследования проведена методами описательной статистики с использованием программного обеспечения Statistica 10.1 с оценкой количественных признаков в параметре (среднего значения со стандартным отклонением) и ранжированием качественных порядковых переменных.

Независимо от заключительного диагноза, клиническими проявлениями поражений ногтей являлись изменения цвета, неровный край ногтевой пластины, онихолизис и гиперкератоз различной степени (таблица).

Распределение клинических признаков онихопатии среди пациентов

У всех больных наблюдали сочетание двух клинических признаков и более. Количество измененных ногтей варьировало от 1 до 11 (в среднем 6±4), площадь поражения составляла ⅓ у 12,2%, ⅔ у 19,5%, тотальное поражение зарегистрировано у 68,3% пациентов. Преобладание выраженных изменений связано с длительным течением онихопатии в анамнезе: от 1 года до нескольких лет.

Наиболее часто самостоятельно применялись препараты с действующим веществом нафтифин или аморолфин (рис. 1).

Рис. 1. Варианты предшествующего наружного самолечения, использованного пациентами.

Длительность и кратность нанесения препаратов варьировали от ежедневного использования в течение недели до ежемесячного использования в течение 6 лет одним пациентом. В 100% случаев самолечение проводилось не в соответствии с инструкцией к препарату или клиническими рекомендациями. Все пациенты также отмечали либо полное отсутствие эффекта от лекарственного средства, либо незначительное улучшение, что и становилось причиной обращения за дерматологической помощью.

Четырем больным ввиду неявки на повторный прием после отрицательного результата первого соскоба диагноз не верифицирован окончательно. Среди 37 пациентов, прошедших полное лабораторное обследование, у 78,4% выявлен онихомикоз, а 21,6% выставлен диагноз дистрофии ногтей.

Среди больных с диагностированным микозом ногтей мицелий гриба по результатам прямой микроскопии обнаружен на первичном приеме у 34,5%, при повторных (втором и третьем) взятиях соскоба у 51,7%, у 13,8% пациентов при отрицательных результатах микроскопических исследований выявлен рост грибных колоний на питательных средах.

В ходе 11 проведенных культуральных исследований получено 4 положительных результата. В 1 случае обнаружен Trichophyton rubrum(рис. 2), в 1 случае — Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale(рис. 3), еще в 2 случаях идентифицирован нетипичный возбудитель онихомикоза — Candida krusei(рис. 4).

Рис. 2. Клиническая картина онихомикоза, вызванного Trichophytonrubrum, у пациента 58 лет.

Пациент в течение года использовал наружное самолечение раствором нитрофунгина — без эффекта. Клинические признаки характерны для гипертрофического типа руброфитии ногтей и представлены выраженным подногтевым гиперкератозом, зазубренными краями, синдромом «две стопы — одна кисть». В дважды проведенном микроскопическом исследовании мицелий гриба не обнаружен.

Рис. 3. Клиническая картина онихомикоза, вызванного Trichophytonmentagrophytesvar.interdigitale, у пациентки 47 лет.

В течение года пациентка использовала раствор нафтифина. Клиническая картина представлена сочетанием дистальной и поверхностной форм онихомикоза, а также характерным поражением межпальцевой складки стопы. Результат микроскопического исследования соскоба отрицательный.

Рис. 4. Клиническая картина онихомикоза, вызванного Candidakrusei, у пациентки 59 лет (а) и у пациентки 58 лет (б).

В качестве самолечения пациентки применяли лак с аморолфином длительно — без какого-либо эффекта. У обеих наблюдали тотальное дистрофическое поражение ногтевых пластин пальцев стоп с незначительно выраженным подногтевым гиперкератозом. Результаты трехкратного микроскопического исследования в обоих случаях были отрицательными.

Клиническая картина изменений ногтевых пластин грибковой этиологии и ониходистрофий неинфекционной природы может совпадать, поэтому решающей в постановке диагноза является лабораторная диагностика. Самостоятельное применение пациентами наружных противогрибковых препаратов не только не приводит к выздоровлению в случаях подтвержденной в дальнейшем микотической инфекции, но и затрудняет лабораторное обследование.

Согласно проведенному исследованию, только у 34,5% больных онихомикоз диагностирован при первичной микроскопии соскоба, в то время как чувствительность микроскопического метода по данным литературы [6, 15] оценивается в 48—63% и превышает полученные нами данные. Известно, что сочетание диагностических методов повышает вероятность определения микотического поражения ногтей [15]. Так, в результате нашего исследования у 13,8% пациентов при отрицательных результатах микроскопии онихомикоз диагностирован на основании положительной культуры.

E.G. Hasche и M. Podda [16] указывают, что выявляемость микоза ногтей увеличивается спустя 4—6 нед после отмены противогрибковой терапии. В проведенном нами исследовании у 51,7% пациентов онихомикоз диагностирован при повторных (втором и третьем) взятиях соскоба. Временной интервал со дня последнего нанесения наружного антимикотического препарата, выясненный при сборе анамнеза, соотносится с данными [16].

Несмотря на тенденцию к росту онихомикозов, вызванных недерматофитными грибами (дрожжи и плесневые грибы), публикаций, посвященных этому вопросу, недостаточно. В исследовании, проведенном S. Rather и соавт. [17] в Индии, у 304 из 506 пациентов с подозрением на онихомикоз был положительным культуральный анализ. У 58% пациентов были высеяны дерматофиты, у 26,3% пациентов — дрожжевые грибы, из которых доля Candida non-albicans составила 40,6% (Candida krusei — 10%). Согласно результатам проведенного нами исследования, среди 29 больных с подтвержденным микозом ногтей выявлено 2 (6,9%) случая онихомикоза, вызванного Candida krusei.

Самостоятельное использование наружных противогрибковых препаратов при онихомикозе, независимо от действующего вещества, не приводит к клиническому и микологическому выздоровлению.

Предшествующее самолечение затрудняет лабораторное подтверждение грибкового поражения ногтей и требует сочетанных методов диагностики, что следует учитывать при проведении обследования у данных пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сергеева И.Г., Пахомова В.В.

Сбор и обработка материала — Часнык А.С., Позднякова О.Н., Шипилова Н.А., Губанова Е.Г.

Статистическая обработка данных — Часнык А.С.

Написание текста — Часнык А.С., Сергеева И.Г.

Редактирование — Сергеева И.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Sergeeva I.G., Pakhomova V.V.

Collecting and interpreting the data — Chasnyk A.S., Pozdnyakova O.N., Shipilova N.A., Gubanova E.G.

Statistical processing of the data — Chasnyk A.S.

Drafting the manuscript — Chasnyk A.S., Sergeeva I.G.

Revising the manuscript — Sergeeva I.G.