Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Або Хадиджех М.Б.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы»

Плиева К.Т.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы»

Жукова О.В.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы»;
ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы»

Касихина Е.И.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы»;
ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы»

Острецова М.Н.

ФГАУО ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы»

Маляренко Е.Н.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы»;
ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы»

Денисова Е.В.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы»

Шалагинова А.В.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы»

Бобров М.А.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы»

Хамаганова И.В.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Клиническое наблюдение нодулярной формы кожного амилоидоза

Авторы:

Або Хадиджех М.Б., Плиева К.Т., Жукова О.В., Касихина Е.И., Острецова М.Н., Маляренко Е.Н., Денисова Е.В., Шалагинова А.В., Бобров М.А., Хамаганова И.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 777 раз


Как цитировать:

Або Хадиджех М.Б., Плиева К.Т., Жукова О.В., и др. Клиническое наблюдение нодулярной формы кожного амилоидоза. Клиническая дерматология и венерология. 2024;23(3):269‑274.
Abo Khadeejeh MB, Plieva KT, Zhukova OV, et al. Clinical observation of cutaneous nodular amyloidosis. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2024;23(3):269‑274. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma202423031269

Введение

Амилоидоз — группа редких заболеваний, характерной чертой которых является отложение в различных тканях и органах фибриллярного гликопротеида амилоида [1].

Австрийский патологоанатом К. Рокитанский в XIX веке впервые предложил термин «амилоидоз», обнаружив отложения неизвестного вещества в тканях почек, печени и селезенки. Он также рекомендовал называть заболевание «сальная болезнь». В 1854 г. Рудольф Вирхов ввел термин «амилоид» [2]. Согласно Р. Вирхову амилоид представлял собой вещество, напоминающее крахмал или целлюлозу, поскольку так же, как и крахмал, становился синим при окрашивании йодом и последующей обработке разбавленной серной кислотой [3]. В 1865 г. немецкий физиолог и гистолог В.Ф. Кюне установил белковую природу амилоида [1, 4, 5]. В 1928 г. К. Гутманн впервые описал больного с клиническими признаками амилоидного лихена, а У. Фройденталь в 1930 г. ввел термин «амилоидоз лихена» [2, 6].

Современными исследованиями показано, что амилоид представляет собой специфический нерастворимый белок, состоящий из двух основных компонентов F и P [7, 8]. F-компонент (фибриллярный) состоит из параллельных разнонаправленных филаментов, которые образуют кросс-β-складчатую конформацию, определяющую способность амилоида к двойному лучепреломлению. P-компонент (плазменный белок пентраксин) представляет собой гликопротеин, идентичный сывороточному белку SAP [1, 9]. Амилоид может накапливаться в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов, интерстициальной ткани, по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон, а также на базальной мембране эпителия [3, 4, 10].

Классификация амилоидоза включает несколько характеристик. В зависимости от типа амилоида выделяют следующие формы амилоидоза: AL-амилоидоз (наследственный, первичный), AA-амилоидоз (приобретенный, вторичный), AF-амилоидоз (периодическая болезнь), AIAPP-амилоидоз (встречается при сахарном диабете), AH-амилоидоз (развивается на фоне гемодиализа), AE-амилоидоз (встречается при раке щитовидной железы), ASC1-амилоидоз (старческий системный амилоидоз), амилоидоз финского типа (обусловлен мутацией гена, кодирующего белок джелсолин), Аβ-амилоидоз (сочетается с болезнью Альцгеймера) [1, 7, 11].

В клинической практике выделяют системный (генерализованный) и кожный (локализованный) амилоидоз [1, 8]. При локализованных формах заболевания отложение амилоида происходит в месте синтеза или рядом с ним, в то время как при системных формах предшественники секретируются в кровоток с последующим отложением амилоида в отдаленных участках [12]. Кожный амилоидоз (локализованный) классифицируют в зависимости от связи с другими дерматозами: первичный (возникает на видимо неизмененной коже) и вторичный (развивается при ассоциации с лимфомой, красным плоским лишаем, атопическим дерматитом, актиническим кератозом и другими заболеваниями) [1, 13].

Кожный амилоидоз может проявляться в трех клинических формах: папулезный (узелковый), пятнистый и узловато-бляшечный [7, 14].

Папулезный (узелковый) амилоидоз характеризуется симметрично расположенными, полушаровидными, блестящими, полупрозрачными или восковидными, не сливающимися между собой папулами, разделенными узкими бороздками здоровой кожи. Из-за мучительного зуда, беспокоящего больных, на коже наблюдаются участки точечных и линейных экскориаций. Преимущественная локализация очагов поражения: передние поверхности голеней, головка полового члена и область венечной борозды, кожа вокруг наружного отверстия уретры. Кожный покров в области высыпаний уплотнен и с трудом собирается в складку [7, 14, 15].

Пятнистый амилоидоз характеризуется зудящими серо-буроватыми пятнами диаметром 5—15 см, овальной формы, с четкими границами, локализующимися на любом участке кожного покрова, но чаще на верхней половине спины [4, 7].

Узловато-бляшечный амилоидоз встречается крайне редко, проявляется гладкими, сливающимися между собой узлами диаметром 1—3 см без тенденции к изъязвлению. Преимущественная локализация — передние поверхности голеней [7]. Кроме того, на фоне полинейропатии могут развиваться трофические язвы на стопах [5, 16, 17].

Дифференциальную диагностику кожного амилоидоза проводят с узловатой почесухой, веррукозным красным плоским лишаем, липоидным протеинозом, нейродермитом, бородавчатым туберкулезом кожи и некоторыми другими заболеваниями.

Основным методом диагностики амилоидоза является гистоморфологическое исследование пораженной кожи [1, 8, 13]. При окрашивании гематоксилин-эозином амилоид напоминает гиалин и выглядит в световом микроскопе как бесструктурный, гомогенный, плотный, стекловидный белок розового цвета [3, 8, 15, 18].

Кожный амилоидоз протекает доброкачественно, однако узловато-бляшечная форма заболевания требует регулярного наблюдения с целью раннего выявления системности патологического процесса [3, 12].

Клиническое наблюдение

Пациент В., 90 лет, госпитализирован в стационар филиала «Клиника им. В.Г. Короленко» МНПЦДК 29.04.22 с жалобами на зудящие высыпания на коже туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей.

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза выяснено, что заболевание возникло около 2 лет назад, когда впервые, без видимой причины, появились высыпания на коже верхних конечностей. Поскольку заболевание прогрессировало, обратился к дерматовенерологу по месту жительства, где установлен диагноз: «экзема», по поводу которой получал амбулаторное лечение, включавшее антигистаминные препараты и наружные средства (мазь бетаметазона 0,05% и оксид цинка). В связи с отсутствием положительного эффекта больной направлен на стационарное лечение в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» МНПУДК.

На основании жалоб, данных анамнеза и клинической картины пациенту выставили следующие предварительные диагнозы: «L43.9. Лишай красный плоский неуточненный? Узловатая почесуха? Хроническая экзема, стадия обострения? L97. Трофические язвы нижних конечностей».

Пациенту выполнили диагностическую биопсию кожи; согласно заключению патоморфологического исследования выявленные изменения необходимо дифференцировать между лихеноидным амилоидозом и макроглобулинозом кожи (ассоциированным с макроглобулинемией Вальденстрема). Больному назначена комбинированная терапия, включавшая системные глюкокортикостероиды (преднизолон 25 мг/сут перорально), антибактериальные препараты (доксициклин 100 мг 2 раза в сутки перорально), дезинтоксикационные, сосудистые, антигистаминные и экстемпоральные наружные средства.

В результате проведенного лечения пациент выписан с улучшением кожного процесса. Были даны рекомендации по продолжению приема в амбулаторных условиях преднизолона в дозе 25 мг/сут с титрованием дозы по схеме. Со слов пациента, рекомендации не соблюдал. Через 3 мес после выписки из стационара пациент отметил ухудшение кожного процесса и появление новых высыпаний, в связи с чем повторно был направлен на стационарное лечение в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» МНПЦДК.

Анамнез жизни. Наследственность не отягощена, вредных привычек нет. Контактов с инфекционными больными в течение 21 дня пациент не имел; туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, психические заболевания, непереносимость лекарственных средств отрицает. За последние 6 мес за пределы Российской Федерации не выезжал.

У пациента зарегистрированы следующие сопутствующие заболевания: H25.1 OU. Незрелая катаракта; I67.8. Хроническая ишемия головного мозга сложного генеза. Когнитивные и координаторные нарушения; J31.1. Хронический назофарингит; N18.3. Хроническая болезнь почки, стадия 3; D50.9. Железодефицитная анемия легкой степени; K25.7. Язвенная болезнь желудка в стадии длительной ремиссии; R54. Старость; I70.2. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Трофическая язва подошвенной области; M42.1. Остеохондроз позвоночника у взрослых; J31.0. Хронический ринит, стадия ремиссии.

Локальный статус. При осмотре патологический процесс имеет распространенный характер, локализован на коже туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей. Кожные проявления представлены многочисленными инфильтрированными папулами ярко-розового цвета размером от 0,4 до 1,0 см, с четкими границами и округлыми очертаниями, на поверхности высыпаний небольшое серебристо-белое шелушение; отдельные очаги поражения представлены множественными гипертрофированными папулами насыщенно-розового цвета с блестящей поверхностью (рис. 1). Часть высыпаний в области верхних и нижних конечностей имеет мелкобугристую структуру по типу папилломатоза (рис. 2, 3). В пределах высыпаний отмечаются множественные точечные и линейные экскориации, покрытые геморрагическими корочками. На подошвенной поверхности левой стопы гранулирующая рана размером 1×1 см, с ровными краями, чистым дном без патологического отделяемого (рис. 4). Дермографизм смешанный.

Рис. 1. Очаги кожного амилоидоза на левом предплечье и кисти.

Рис. 2. Высыпания на коже левого бедра.

Рис. 3. Высыпания на коже спины.

Рис. 4. Трофическая язва на левой стопе.

Клинический анализ крови от 04.05.22: Hb 120,0 г/л (референсные значения 130—160 г/л), э. 9% (референсные значения 0,5—5%), тр. 342∙109/л (референсные значения 180—320∙109/л), остальные показатели в пределах референсных значений; СОЭ 120 мм/ч (референсные значения 2—10 мм/ч),

Биохимический анализ крови от 04.05.22: мочевина 7,5 ммоль/л (референсные значения 2,2—7,2 ммоль/л), остальные показатели в пределах референсных значений. Общий анализ мочи в пределах референсных значений.

Результаты исследования крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты (B, C) отрицательные. ПЦР РНК коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus) от 04.05.22: не найдено.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 05.05.22: эхографические признаки диффузных изменений почек, кист почек. Эхографические признаки диффузных изменений предстательной железы по типу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Электрокардиографическое исследование от 05.05.22: синусовая брадикардия с ЧСС 59 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Признаки гипертрофии левого желудочка с изменениями миокарда.

Морфологическое исследование биоптата кожи от 06.05.22: в эпидермисе акантоз, фокусы спонгиоза, участки атрофии. В сосочковой дерме и верхних отделах ретикулярной дермы скопления гомогенных эозинофильных масс, мелкоочаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток и эозинофилов (рис. 5, 6). Заключение: морфологическая картина может наблюдаться при узловом и лихеноидном амилоидозе кожи.

Рис. 5. Гистологический препарат биоптата пораженной кожи.

В эпидермисе наблюдаются акантоз, фокусы спонгиоза, участки атрофии. В сосочковой дерме и верхних отделах ретикулярной дермы скопления гомогенных эозинофильных масс, мелкоочаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток и эозинофилов. Микрофотография. Окраска гематоксилином и эозином, ×50.

Рис. 6. Гистологический препарат биоптата пораженной кожи.

Эозинофильные инфильтраты. Микрофотография. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

На основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатов гистологического исследования пораженной кожи выставлен диагноз: «амилоидоз кожи (код по МКБ-10: L99.0*. Амилоидоз кожи (E85.-+), узловатая форма».

Пациенту назначена терапия, включающая системные глюкокортикостероиды (преднизолон 20 мг/сут перорально), дезинтоксикационные, седативные, антигистаминные и сосудистые препараты, гепатопротекторы, ингибиторы протонной помпы, препараты кальция, калия и магния, экстемпоральные наружные средства.

При выписке отмечалась положительная динамика кожного процесса: высыпания на коже туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей приобрели застойно-розовый цвет, уменьшилась инфильтрация. На коже конечностей сохранялись множественные гипертрофированные папулы застойно-розового цвета, часть высыпаний имела мелкобугристую папилломатозную поверхность. На коже подошвы левой стопы сохранялся язвенный дефект с грануляциями размером 1×1 см, с ровными краями и чистым дном без патологического отделяемого. Пациент выписан с улучшением кожного процесса с рекомендациями продолжить амбулаторно прием преднизолона в дозе 17,5 мг (3,5 таблетки) с последующим снижением дозы по схеме до полной отмены препарата под контролем результатов лабораторного скрининга. Помимо этого рекомендовано применение ингибиторов протонной помпы, препаратов кальция, калия и магния, наблюдение смежных специалистов по месту жительства.

Заключение

Амилоидоз является редким заболеванием. Приведенный клинический случай представляет особый интерес для дерматовенерологов в связи с редкой встречаемостью нодулярной формы кожного амилоидоза в клинической практике и сложностью диагностики данного дерматоза. Основным методом верификации диагностики амилоидоза является патогистологическое исследование биопсийного материала [19, 20].

Кожный амилоидоз отличается торпидностью к проводимой терапии. Пациентам требуется постоянное динамическое наблюдение дерматовенеролога по причине нестабильности процесса и склонности к постоянному рецидивированию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Хамаганова И.В., Маляренко Е.Н.

Сбор и обработка материала: Або Хадиджех М.Б., Плиева К.Т., Бобров М.А., Денисова Е.В., Шалагинова А.В.

Написание текста: Або Хадиджех М.Б., Касихина Е.И., Острецова М.Н.

Редактирование: И Хамаганова.В., Жукова О.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Malyarenko E.N., Khamaganova I.V.

Collecting and interpreting the data: Abo Khadeejeh M.B.A., Plieva K.T., Denisova E.V., Shalaginova A.V., Bobrov M.A.

Drafting the manuscript: Abo Khadeejeh M.B.A., Kasikhina K.I., Ostretsova M.N.

Revising the manuscript: Zhukova O.V., Khamaganova I.V.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.