Введение

Традиционно микоплазменную инфекцию ассоциируют с поражением респираторного тракта, однако в настоящее время широко обсуждается вопрос о внереспираторных проявлениях микоплазменной инфекции, к которым относятся гепатит, тромбоз, перикардит, артрит, энцефалит, а также поражения кожи и слизистых оболочек [1–6]. С 2014 г., по данным различных источников, среди ее нетипичных проявлений на первый план выходят сыпь и мукозит (MIRM — Mycoplasma inducted rash and mucosits) [7].

Известно, что внереспираторные проявления микоплазменной инфекции могут дебютировать как после развития легочных симптомов, так и без них. Распространению персистирующих вариантов микоплазменной инфекции способствует увеличение количества штаммов микоплазм с резистентностью к макролидам [8–10].

Поражение кожи описывается в литературе как одно из внереспираторных проявлений микоплазменной инфекции [1, 6, 11–14]. В основе лежат патологические изменения в сосудах микроциркуляции, что можно рассматривать в рамках системного васкулита или васкулопатии.

Воздействие инфекционных антигенов и аутоантител на эндотелий сосудов способствует развитию аутоиммунных реакций, когда формируется системное иммунное повреждение тканей [7, 11, 13–15]. Примером этому может служить синдром Стивенса—Джонсона (ССД), при котором имеет место антитело-независимая гиперчувствительность замедленного типа с участием цитотоксических T-лимфоцитов, главная функция которых — лизис поврежденных клеток. Патогенез массивного апоптоза кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек до конца не ясен. Активно обсуждаются 2 пути — Fas-индуцированный (с участием рецепторов) и внутренний перфорин-опосредованный (собственный, с участием митохондрий) [16].

Поиск триггера в развитии поражений кожи и слизистых оболочек чрезвычайно важен, поскольку напрямую связан с этиотропной терапией. Тем не менее в Международной статистической классификации болезней (МКБ) в разделе «Болезни кожи и подкожной клетчатки» (L50—L54) буллезная эритема многоформная, токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) и другая эритема многоформная объединены под общим названием «эритема многоформная», но без этиологической расшифровки.

В литературе есть немногочисленные описания клинических проявлений ССД, а также многоформной эритемы (МЭ), ТЭН у пациентов с подтвержденной микоплазменной инфекцией без других триггерных факторов. Оценивая проявления ССД на фоне микоплазменной инфекции, ряд авторов описали более частое возникновение мукозита (поражено 2 и более участка слизистой оболочки), наличие пневмонии. В то же время ССД у таких детей характеризуется более мягким течением, имеет благоприятный прогноз, низкий уровень рецидивов и смертности [6, 10, 12, 17–21]. Есть мнение о необходимости выделения поражений кожи при микоплазменной инфекции в отдельную нозологию [7, 10, 20]. Следует также учитывать возможность микст-инфицирования, в том числе с герпесвирусными инфекциями (ГВИ) [5, 22–24].

Цель исследования — выявить особенности поражения кожи и слизистых оболочек у детей с микоплазменной инфекцией.

Материал и методы

В рамках исследования проанализированы данные 130 детей в возрасте от 12 мес до 16 лет, обратившихся в стационары Москвы с жалобами на субфебрильную температуру, увеличение лимфатических узлов, частые и длительные острые респираторные заболевания и вегетативные нарушения. Большинство детей были школьного возраста (89/68%), в том числе 32 (36%) ребенка в возрасте от 7 до 11 лет и 57 (64%) — от 11 до 18 лет. В возрасте от 1 года до 4 лет зарегистрировано 15 (12%) детей, от 4 до 7 лет — 26 (20%).

Диагноз устанавливали на основании эпидемиологических данных, данных клинического осмотра, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. С помощью ИФА-тестирования определяли иммуноглобулины класса M и G к микоплазмам, токсоплазмам, хламидиям; ВПГ I, II типов, ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ-6.

Поскольку из-за слабого антительного (IgM и IgG) ответа могли возникнуть сложности со своевременной диагностикой микоплазменной инфекции, одновременно в реакции агрегат-агглютинации определяли специфический антиген микоплазм.

С учетом жалоб и анамнеза детей для корректной комплексной оценки проводили диагностику на наличие и активность ГВИ (использовали комплекс лабораторно-диагностических методов, включающих ПЦР с определением количества копий, ИФА, НРИФ).

Обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ MS EXCEL и IBMSPSS 26.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования отобраны 60 детей с поражением кожи и слизистых оболочек на фоне микоплазменной инфекции.

Результаты исследования показали, что в большинстве случаев поражение кожи и слизистых оболочек у детей впервые было диагностировано в школьном возрасте (62%): 27% — дети в возрасте от 7 до 11 лет, 35% — от 11 до 18 лет. В возрастной группе от 1 года до 4 лет поражение кожи и слизистых оболочек зарегистрировано всего в 15% случаев, в группе от 4 до 7 лет — в 23% случаев.

Комбинации патогенов были вариабельны, однако в 70% случаев выявлена Mc. Pneumoniae.

На рис. 1 показано, что Mc. Pneumoniae, Mc. Hominis определялись статистически значимо чаще по сравнению с U. Ureaiticum (p<0,05).

Рис. 1. Частота встречаемости серовариантов микоплазменной инфекции (n=60).

Для более глубокого изучения характера и патогенеза поражений кожи при микоплазмозе, а также с учетом снижения иммунокомпетентности организма на фоне оппортунистических инфекций и распространенности ГВИ среди детей и взрослых было принято решение обследовать всех детей на наличие и активность ГВИ.

В ходе исследования наиболее часто выявляли микст-герпесвирус-микоплазменная инфекция (49 (82%) из 60): доминирующими патогенами из семейства герпесвирусов были ВГЧ-6 (73%) и ЭБВ (57%).

При осмотре детей основной группы диагностированы заболевания кожи. Для постановки дерматологического диагноза применяли рабочую классификацию васкулитов кожи (О.Л. Иванов, 1997 г.).

Полиморфный дермальный васкулит диагностировали статистически значимо чаще (p<0,0001) по сравнению с другими кожными синдромами (41 из 60 детей). Многоформная эритема выявлена у 7 детей, кольцевидная гранулема — у 4; 8 детей с поражением кожи и слизистых оболочек наблюдали с диагнозом «герпетический везикулярный дерматит».

У детей с полиморфным дермальным васкулитом определены уртикарный (19), геморрагический (4) и петехиальный (18) типы сыпи. При уртикарном типе сыпи у 10 из 19 детей в анамнезе отмечены длительные и частые респираторные заболевания. Дети поступали в стационар с подозрением на пневмонию (1), жалобами на лимфаденопатию неясного генеза (2), вегетативные реакции и синдром хронической усталости (1), длительную субфебрильную лихорадку (1) (рис. 2). Три ребенка обратились с жалобами на рецидивирующие кожные поражения на кистях рук, сопровождаемые чувством жжения и возникающие в виде небольших розовых волдырей различного размера, с тенденцией к распространению. Углубленный анамнез показал, что только у 1 ребенка с диагнозом «острая пневмония» наблюдался дебют высыпаний, у других 18 детей регистрировались периоды обострений и ремиссий данного типа дермального васкулита.

Рис. 2. Мальчик Т., 4 года.

Геморрагический тип сыпи наблюдали у 4 детей с полиморфным дермальным васкулитом. Все пациенты проконсультированы у дерматолога и ревматолога и прошли комплексное обследование, включающее исследование иммунного, в том числе интерферонового, статуса. У всех детей выявлено снижение абсолютных показателей нейтрофилов; повышение абсолютных показателей лимфоцитов, снижение продукции спонтанного альфа-интерферона. Поражение кожи проявлялось разными по форме и величине геморрагическими пятнами, локализующимися на голенях и тыле стоп, сопровождающимися отеком нижних конечностей. После разрешения патологических элементов у детей в течение нескольких недель сохранялась пигментация.

Выявлено 18 детей с петехиальным типом сыпи. У всех отмечена многочисленная и мелкая (точечная) сыпь без зуда и других субъективных ощущений преимущественно на нижних конечностях.

У всех детей с полиморфным дермальным васкулитом в ходе исследования определялись серотипы микоплазменной и герпесвирусной инфекций. Данные представлены на рис. 3.

Рис. 3. Выявленные серотипы микоплазменной инфекции при полиморфном дермальном васкулите (n=41).

Как представлено на рис. 3, наиболее часто у детей с полиморфным васкулитом обнаружена активность таких патогенов, как Mc. Pneumoniae (68%) и Mc. Hominis (51%). Реже всего встречались U. Urealiticum (17%) и одинаково часто — Mc. Artritidis (34%) и Mc. Fermentalis (32%).

При исследовании активности ГВИ у детей данной группы наиболее часто выявляли ВГЧ-6 (76%), ЭБВ (56%).

У 7 из 60 детей диагностирована МЭ, к которой относились МЭ неуточненная (3), ССД (3) и ТЭН (1) [16]. Так же как у детей с полиморфным дермальным васкулитом, у детей с МЭ наиболее часто выявляли Mc. Pneumoniae (57%) и Mc. Hominis (43%) (рис. 4).

Рис. 4. Выявленные инфекционные агенты при многоформной эритеме (n=7).

У 6 детей отмечена смешанная микоплазменная инфекция и лишь у 1 — моноинфекция. Из серовариантов ГВИ наиболее часто у детей с МЭ выявляли ВПГ-1 (4/57%) и ВГЧ-6 (4/57%).

Клинически возникновение эритематозных элементов происходило внезапно, они были с четкими краями и западением в центре (симптом мишени). При повреждении слизистых оболочек на месте везикулярных элементов возникали болезненные очаги.

У 3 детей диагностирован ССД, при этом во всех случаях выявлена Mc. Pneumoniae. У 2 детей отмечена смешанная микоплазменная инфекция: Mc. Pneumoniae + Mc. Hominis + U. Urealiticum и Mc. Pneumoniae + Mc. Hominis + Mc.Arhtritidis + Mc. Fermentans).

Клинически в остром периоде инфекционного процесса (до начала антибактериальной терапии) наблюдали множественные полиморфные высыпания, которые распространялись по всему телу, отмечалось поражение слизистых оболочек ротовой полости и носа, гиперемия и зуд глаз. При поражении слизистых оболочек полости рта пациенты жаловались на выраженную болезненность и трудность при глотании, жжение, образование плотного налета на губах. У 1 пациента ССД трансформировался в ТЭН.

У 4 из 60 детей выявлена локализованная форма кольцевидной гранулемы на коже, проявляющаяся в виде средних, слегка уплощенных узлов. Три ребенка поступили с жалобами на рекуррентные респираторные инфекции, 1 — на поражение кожи. При осмотре выявлена типичная локализация элементов на тыльных поверхностях кистей и стоп. У 3 детей выявлена Mc. Pneumoniae, в том числе в сочетании с Mc. Fermentans (2), U. urealiticum (1) и у 1 — Mc. Hominis + Mc. Fermentans. Из серовариантов ГВИ наиболее часто у детей с кольцевидной гранулемой выявляли ЭБВ (4/100%) и ВГЧ-6 (2/50%).

Заключение

Проведенные исследования показали, что у детей с активной микоплазменной инфекцией, протекающей с поражением кожи и слизистых оболочек, наиболее часто по сравнению с другими кожными синдромами диагностировали полиморфный дермальный васкулит (68%; p<0,0001). Среди других синдромов отмечены МЭ (12%) и кольцевидная гранулема (7%).

Несмотря на то что доминирующим патогеном у детей с различными кожными синдромами была Mc. Pneumoniae (70%), также выявляли Mc. hominis (52%), U. Urealiticum (20%), Mc. Arthritidis (35%) и Mc. Fermentans (35%) в моно- и микст вариантах течения, в том числе с герпесвирусной инфекцией (82%).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шамшева О.В., Полеско И.В.

Сбор и обработка материала — Кувардина Н.О.

Статистическая обработка данных — Кувардина Н.О.

Написание текста — Кувардина Н.О.

Редактирование — Шамшева О.В., Полеско И.В., Васенова В.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Kuvardina N.O., Polesko I.V.

Collecting and interpreting the data — Kuvardina N.O.

Statistical analysis — Kuvardina N.O.

Drafting the manuscript — Kuvardina N.O.

Revising the manuscript — Polesko I.V., Shamsheva O.V., Vasenova V.Yu.