Современные подходы к диагностике ИППП

Внедрение новых организационных форм тестирования на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в сочетании с традиционными может обеспечить более быструю и эффективную диагностику ИППП [1].

На 69-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2016 г. разработана и утверждена Глобальная стратегия сектора здравоохранения по ИППП на 2016—2021 гг. Эксперты организации информируют о необходимости разработки комплекса мер, направленных на профилактику передачи и инфицирования ИППП; внедрение ранней диагностики ИППП с использованием финансово доступных средств с внедрением ускоренной, достоверной и простой самодиагностики, адекватное лечение ИППП, обследование и лечение половых партнеров [2].

В странах Европейского союза и США действует множество скрининговых программ, направленных на раннюю диагностику ИППП, обследование половых партнеров, выявление ИППП среди групп населения, наиболее подверженных инфицированию [3]. В частности, в соответствии с руководством CDC (США) рекомендуется проводить ежегодный скрининг на C. trachomatis сексуально активных женщин в возрасте от 16 до 25 лет в связи с субъективно асимптомным течением хламидийной инфекции у 90% пациенток [4].

В Российской Федерации, согласно ст. 12 ФЗ от 21.11.11 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», установлен приоритет общественной и индивидуальной профилактики в сфере охраны здоровья населения, который обеспечивается путем:

— обязательной регистрации всех случаев ИППП;

— осуществления мероприятий по предупреждению заболеваний, в том числе социально значимых заболеваний и борьбе с ними, к которым отнесены ИППП;

— обследования всех лиц, находящихся в половом контакте с больными ИППП;

— лечения пациентов с манифестными и скрытыми формами ИППП;

— раннего выявления заболеваний, проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации;

— клинико-лабораторного обследования после завершения лечения ИППП;

— увеличения доступности и повышения качества диагностики и лечения в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ИППП [5, 6].

Известно, что у 70—90% женщин гонококковая и хламидийная инфекции протекают бессимптомно и выявляются наиболее часто уже на этапе осложнений. Такие пациентки, как правило, находятся в компетенции акушеров-гинекологов и должны выявляться в соответствующих учреждениях [3]. Установлено, что этиологическими агентами воспалительных заболеваний малого таза являются возбудители ИППП: Chlamydia trachomatis (30%) и Neisseria gonorrhoeae (50%). При получении отрицательных результатов лабораторных методов исследования биологического материала из цервикального канала не исключена вероятность контаминации возбудителями ИППП вышележащих отделов женских половых органов. Раннее выявление ИППП и адекватное лечение позволяют предотвратить развитие осложнений воспалительных заболеваний малого таза, трубного бесплодия, эктопической беременности [7—11].

Скрининг на ИППП с использованием современных методов лабораторной диагностики и профилактика восходящей инфекции могут способствовать решению проблемы бесплодия [12].

Среди лабораторных методов диагностики ИППП следует отметить метод амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР), который используется в мире с начала 1990-х годов, когда впервые признали его способность обнаруживать патогены, которые трудно культивировать на питательных средах, и C. trachomatis стала первым микроорганизмом, для которого были разработаны тест-системы [13—15]. Внедрение тестов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) для выявления C. trachomatis, N. gonorrhoeae и T. vaginalis произвело революцию благодаря их высокой чувствительности и специфичности, возможности использования неинвазивных образцов биологического материала и высокой степени автоматизации. Для идентификации M. genitalium используются только молекулярно-биологические методы диагностики [16].

Разработанные к настоящему времени молекулярно-биологические тесты для одновременного определения наиболее распространенных возбудителей ИППП позволяют значительно повысить эффективность скрининга и снизить нагрузку на лабораторию [17].

В ЦНИИ эпидемиологии впервые в нашей стране разработан тест на основе мультиплексной ПЦР в реальном времени — «АмплиСенс-N. gonorrhoeae/C. trachomatis/M. genitalium/T. vaginalis — МУЛЬТИПРАЙМ-FL», который предназначен для качественного и количественного определения в биологическом материале ДНК 4 ключевых возбудителей ИППП: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis в процессе одной реакции [18]. Показано, что данную методику можно успешно применять для обследования половых партнеров и скрининга на ИППП бессимптомных пациентов [3, 16, 19, 20].

Перспективы оптимизации результатов обследования на ИППП

Внедрение инновационных методов получения биологического материала в сочетании с современными методами лабораторной диагностики ИППП, а также информационная поддержка пациента могут обеспечить более быструю и эффективную диагностику ИППП [1].

В мировой практике наравне со стандартными методиками успешно используется самостоятельное получение биологического материала, например мочи у мужчин или биологического материала влагалища у женщин для тестирования на ИППП. Самостоятельное получение биологического материала целесообразно применять у пациентов с отсутствием субъективных симптомов. При наличии каких-либо симптомов урогенитальных заболеваний необходимо провести физикальное обследование с получением образцов биологического материала в условиях медицинской организации [21].

У мужчин образец первой порции мочи может быть собран в любое время суток при условии, что с момента последнего мочеиспускания прошло более 20 мин [21].

Для женщин исследование образца первой порции мочи менее чувствительно, чем биологического материала влагалища [21].

Биологический материал влагалища может быть получен врачом в клинических условиях или самостоятельно пациенткой. Собранные пациентками образцы влагалищного отделяемого эквивалентны по чувствительности и специфичности образцам, полученным врачом, в связи с чем эта стратегия скрининга весьма приемлема для женщин.

Недавние исследования показали, что у мужчин эффективность выявления ИППП при самостоятельном сборе биологического материала из уретры сопоставима с результатами исследования мочи. В мировой практике имеется опыт самостоятельного получения биологического материала уретры мужчиной, когда пациент не может предоставить мочу либо предпочитает проводить обследования на ИППП с применением стандартной методики получения образца в клинических условиях [22].

Преимущество скринингового обследования на ИППП с применением неинвазивных методик заключается в том, что значительно проще привлечь больше пациентов с отсутствием субъективных симптомов [23—25]. Данная методика экономически эффективнее, чем традиционное получение биологического материала, особенно при обследовании большого числа пациентов [26—29].

Использование устройства для сбора мочи при первом мочеиспускании для самостоятельного взятия проб в домашних условиях с целью выявления ИППП может быть особенно актуальным для групп населения, нуждающихся в частом тестировании, например для мужчин, практикующих секс с мужчинами [30].

Методика самостоятельного получения биологического материала и отправки образцов по почте в лабораторию или пункты их приема для тестирования на ИППП стала развиваться в США и Европе в конце 1990-х гг. [31—35]. В настоящее время международные эксперты считают первую порцию мочи рекомендуемым типом образца для проведения диагностики ИППП молекулярно-биологическими методами у мужчин, а сравнительные исследования продемонстрировали высокую долю совпадения результатов тестирования мочи и биологического материала уретры мужчин [36—38].

В отношении исследования мочи у женщин для выявления ИППП установлено, что эффективность исследования биологического материала влагалища на 20% превосходит все другие типы образцов, в том числе первую порцию мочи [38]. По данным зарубежных источников, частота выявления N. gonorrhoeae и C. trachomatis в самостоятельно полученных образцах влагалища сопоставима с таковой при исследовании биологического материала, полученного медицинскими работниками в условиях клиники [39].

Известно, что методика самостоятельного получения биологического материала повышает частоту выявления хламидийной и гонококковой инфекций и снижает количество осложнений, связанных с ИППП, благодаря раннему назначению лечения [39].

В мировой практике метод самостоятельного получения биологического материала активно используется не только для выявления хламидийной, гонококковой и трихомонадной инфекций, но и для скрининга на вирус папилломы человека (ВПЧ). Во французском исследовании 2021 г. анонимно исследовали приверженность женщин в возрасте от 25 до 65 лет методике самозабора биологического материала для идентификации ВПЧ. По результатам анализа 349 анкет установлена высокая приемлемость получения биологического материала влагалища (81%), предпочтительно в домашних условиях (82,6%) [40].

Исследования, подтверждающие эффективность метода самостоятельного получения биологического материала для тестирования на ИППП, проводились не только в Европе и США, но и в странах Африки. Так, рандомизированное исследование в Нигерии охватило 400 женщин в возрасте от 30 до 65 лет, отнесенных либо в группу взятия образцов в клинике, либо в группу самостоятельного получения образцов, с целью оценки приемлемости самозабора для проведения скрининга рака шейки матки (РШМ) по наличию ДНК ВПЧ. Большинство участниц, входящих в группу, где применялась методика самостоятельного забора биологического материала, в 93% (185/200) случаев представили полученные образцы на исследование. В то же время лишь 56% (113/200) приглашенных явились в клинику для взятия биологического материала медицинскими работниками [41].

В Российской Федерации неинвазивные методики получения биологического материала (самозабор) с недавнего времени используются в качестве скрининга женщин на наличие ВПЧ. Установлено, что методика самостоятельного получения образца не снижает частоту идентификации ДНК ВПЧ по сравнению с взятием биологического материала медицинскими работниками [42—44].

В одной из работ доказано, что основной мерой первичной профилактики ВПЧ-инфекции является вакцинация восприимчивого населения, а вторичная профилактика РШМ основана на проведении обследования всех женщин целевой группы (21—65 лет) с использованием простого унифицированного метода выявления предраковой патологии шейки матки (скрининга). Показана высокая (99,5%) чувствительность отечественных ВПЧ-тестов марки «АмплиСенс» на основе ПЦР real-time при скрининге женщин на наличие онкологической патологии шейки матки. При использовании методики самостоятельного получения клинического материала для тестирования на ДНК ВПЧ ВКР (высокого канцерогенного риска) охват скринингом целевой группы возрастал в 1,5—2 раза [44].

Проведена также сравнительная оценка прогностической ценности определения ВПЧ с помощью системы самозабора и при взятии материала врачом урогенитальным зондом у двух групп женщин: обращающихся на амбулаторный прием к врачу-гинекологу и находящихся в местах лишения свободы. Установлено, что выявление ВПЧ высокого онкогенного риска при взятии материала с помощью устройства самозабора Qvintip сопоставимо с результатом при взятии материала медицинским работником. Итоговый анализ эффективности двух методик проводили по коэффициенту согласованности κ (каппа Коэна) и проценту согласия. Коэффициент согласованности между обоими методами забора материала для ВПЧ-тестирования составил 0,93 в группе женщин амбулаторного приема и 0,7 в группе женщин, находящихся в местах лишения свободы. Таким образом, доказано, что оба метода имеют сопоставимую прогностическую ценность у пациенток амбулаторного приема [42].

Помимо этого, было определено, что применение методики самозабора не снижает частоту идентификации ДНК ВПЧ по сравнению с взятием биологического материала клиницистом. Установлена высокая комплаентность пациенток репродуктивного возраста к методике самостоятельного забора биологического материала для ВПЧ-тестирования с профилактической целью [43].

Европейский центр по профилактике и контролю ИППП (European Centre for Disease Prevention and Control) в марте 2021 г. представил отчет, в котором проанализированы используемые технологии, стратегии и подходы к обследованию групп населения, подверженных риску инфицирования ИППП. Перед экспертами стояли 2 основные задачи: сформулировать новые стратегии и подходы к тестированию на ИППП и проследить влияние доступности тестирования ИППП и проведение лечения таких заболеваний, как сифилис, гонококковая, трихомонадная и Mycoplasma genitalium-инфекции [45].

В рамках данного обзора опубликовано 19 работ, в которых оценена эффективность стратегии самостоятельного получения биологического материала в выбранном пациентом месте (в условиях лечебных учреждений или на дому) с дальнейшим отправлением биологического материала в лабораторию. Основной вывод обзора: лабораторное исследование самостоятельно полученных в домашних условиях проб биологического материала увеличило охват тестированием населения и частоту выявления хламидийной и гонококковой инфекций по сравнению с мероприятиями по отбору проб в клинике. Из недостатков применения инновационных методов обследования на ИППП в странах ЕС установлено отсутствие адекватной связи с медицинским учреждением при отборе проб на дому, так как на территории ЕС продажа наборов для самозабора биологического материала ведется не только в клиниках и через сайты общественного здравоохранения, но и через коммерческие интернет-ресурсы, которые иногда оказывались несостоятельными в предоставлении данных услуг [1, 46—61].

Недостаточно изучен вопрос логистики уведомления пациентов о возможности обследования на ИППП с применением методики самостоятельного получения биологического материала. Так, например, в Великобритании проведено исследование, в рамках которого изучалась приверженность пациенток обследованию на ИППП с применением методики самозабора биологического материала из влагалища. Врачи общей практики уведомляли пациенток по электронной почте, но о намерении обследования заявили всего лишь 155 (7,8%) из 2000 женщин, что является достаточно низким показателем [61].

Подобные исследования проводились также в Нидерландах, где обследование на ИППП является бесплатным и доступным. Службами общественного здравоохранения отправлено 4922 приглашения молодым людям в возрасте от 16 до 29 лет, в которых предлагалось посетить веб-сайт, чтобы анонимно заказать набор для самостоятельного забора биологического материала с целью обследования на наличие хламидийной инфекции. Далее у пациентов была возможность отправки образца отделяемого влагалища или порции мочи в лабораторию, и в течение 2 нед их ознакомили с результатами теста в режиме онлайн и дали рекомендации о необходимости лечения у своего врача. Однако число откликнувшихся участников оказалось невелико — 581 (11,80%), был сделан вывод, что приглашение целевой группы населения с помощью письма не является экономически эффективным и не приводит к повышению уровня участия в скрининге на хламидийную инфекцию, в связи с этим необходимо продолжить научные исследования по разработке альтернативных подходов к привлечению населения к обследованию на ИППП [50].

В то же время по результатам французского РКИ, проведенного в группе сексуально активных молодых людей в возрасте 18—24 лет, установлен более широкий охват тестирования на C. trachomatis с применением методики самостоятельного сбора биологического материала на дому (мочи у мужчин и отделяемого влагалища у женщин) по сравнению с обследованием пациентов в клинике (29,2% против 8,7%) [52].

По данным другого РКИ, в возрастной группе 16—30 лет также констатирован более широкий охват тестированием на N. gonorrhoeae, C. trachomatis (мочи у мужчин и отделяемого влагалища у женщин) или сифилис (кровь) при самостоятельном сборе биологического материала на дому по сравнению обследованными в клинике (28,8% против 26,6%) [62].

При изучении тезисов докладов, представленных авторами Научного комитета BASHH (British Association for Sexual Health and HIV) в Оксфорде 10—12 июля 2016 г., выявлено, что в 6 публикациях оценивается влияние самозабора биологического материала на приверженность лечению. В 5 из 6 публикаций, сравнивающих выборку обследованных на базе клиники и обследованных на дому, обнаружена меньшая доля адекватно пролеченных случаев хламидийной инфекции у пациентов, выбравших домашнее обследование. Было также зафиксировано, что у пациентов, выбравших метод самостоятельного получения биологического материала с целью обследования на ИППП, до начала лечения проходило больше времени, чем у тех, кто обследовался в клинике [58]. В одной публикации сообщается о более высокой доле получивших лечение пациентов, обследованных в клинике, по сравнению с лицами, использовавшими самозабор биологического материала для обследования на ИППП (90 и 60% соответственно) [59].

В США также проведены исследования, доказывающие, что использование инновационных методов в качестве дополнения к традиционным методам скрининга на ИППП открывает перспективы для оптимизации выявления данных инфекций [36].

До настоящего времени в нашей стране не проводились научные исследования по оценке клинико-эпидемиологического и профилактического значения метода самостоятельного получения биологического материала для диагностики ИППП. В связи с этим не вызывает сомнений необходимость проведения научной оценки методики самостоятельного получения биологического материала у мужчин и женщин при контроле эффективности лечения ИППП, обследовании половых партнеров пациентов с ИППП по сравнению с традиционными рутинными технологиями обследования в условиях медицинского учреждения.

Заключение

Результаты анализа изученной литературы свидетельствуют о наличии противоречивых мнений экспертов о возможности использования самостоятельно собранных образцов мочи или биологического материала влагалища для оптимизации результатов обследования на ИППП. Остается открытым вопрос об организации способа уведомления пациентов о возможности обследования на ИППП с применением методики самостоятельного получения биологического материала. Актуальным является вопрос оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с ИППП с помощью таких инструментов, как клинико-экономический анализ результатов использования метода самостоятельного получения биологического материала и связанных с ним затрат, по сравнению с традиционными методами обследования. Единичные работы продемонстрировали, что обследование на ИППП с применением методики самостоятельного получения биологического материала позволяет экономить финансовые ресурсы [63], однако данный вопрос требует дополнительного изучения.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проведения научных исследований по оценке клинической и профилактической значимости методов самостоятельного получения биологического материала для выявления бактериальных и вирусных ИППП, в том числе половых партнеров больных ИППП; установления эффективности лечения ИППП и наличия факторов риска ИППП.

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи — А.Е. Гущин, В.И. Кисина

Сбор и обработка материала — Л.С. Анохина, А.Е. Гущин

Написание текста — Л.С. Анохина, В.И. Кисина, А.Е. Гущин

Редактирование — В.И. Кисина, И.В. Романова, А.Е. Гущин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — A.E. Guschin,

V.I. Kisina

Collecting and interpretng the data — L.S. Anokhina, A.E. Guschin

Drafting the manuscript — L.S. Anokhina, V.I. Kisina, A.E. Guschin

Revising the manuscript — V.I. Kisina, I.V. Romanova, A.E. Guschin