Введение

Карцинома вульвы (КВ) является относительно редкой онкологической патологией, частота которой составляет 2–3 случая на 100 тыс. населения. К группе риска зачастую относят женщин постменопаузального возрастного периода с вульварной атрофией, дистрофическими поражениями вульвы, а также с интраэпителиальными неоплазиями [1–3]. Вместе с тем за последние несколько десятилетий произошло «омоложение» КВ, о чем свидетельствует увеличение ее частоты среди молодых женщин. При этом КВ может сопровождаться разнообразными симптомами, что затрудняет ее раннюю диагностику [3, 4].

Существует доказанная связь между развитием КВ и инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ), а персистенция вируса оказывает выраженное влияние на дифференцировку опухоли. При этом наличие метастатического поражения лимфатических узлов, опухолевая инфильтрация стромы и лимфатических сосудов имеют закономерную связь с вирусной инвазией [5]. По данным ряда авторов [5, 6], при наличии метастазов в лимфатические узлы ВПЧ выявляют у 100% обследованных, при наличии отдаленных метастазов — у 94,1%, при опухоли G3 — у 87,5%, лимфоваскулярная инвазия — у 94,4%, сосудистая инвазия — у 92,6% пациентов.

Показано [4, 6], что среди больных с КВ наибольшая вирусная нагрузка наблюдается у лиц молодого возраста. Причем в возрасте до 40 лет находятся около 82% зараженных ВПЧ пациенток, в возрасте 41–50 лет — 93% [4].

Развитие КВ напрямую связано с заражением и персистенцией ВПЧ высокого онкогенного риска 16-го и 18-го типов. В патогенезе опухолевой трансформации эпителиоцитов вульвы ведущая роль принадлежит ВПЧ-ассоциированному белку E6, который блокирует ингибитор p53 и потенцирует нарушение клеточного цикла. Белок E7 инактивирует опухолевый супрессор RB и высвобождает факторы транскрипции E2F, что обусловливает клеточную гиперпролиферацию и атипизм [7].

Зачастую местные изменения при КВ регистрируют в области больших и малых половых губ либо в проекции задней спайки половых губ. У женщин в постменопаузе КВ почти всегда развивается на фоне длительных воспалительных дерматозов, таких как склерозирующий лихен, простой хронический лишай, красный плоский лишай. У молодых женщин ведущей причиной, способствующей персистенции ВПЧ и развитию неоплазии, являются дисбиотические нарушения в дистальных отделах генитального тракта, воспалительные заболевания, ассоциированные с облигатными и условно-патогенными микроорганизмами [8, 9].

Цель исследования — демонстрация наблюдения карциномы вульвы у пациентки репродуктивного возраста, выявленной на приеме у дерматовенеролога.

Клиническое наблюдение

Пациентка Х., 42 года, обратилась к дерматовенерологу в Челябинский областной клинический кожно-венерологический диспансер с жалобами на наличие образования в области половых губ, жжение, зуд, умеренные слизистые выделения из половых путей. Образование на половых губах отмечает в течение 2 мес, за помощью не обращалась. Четыре года назад получала превентивное лечение по поводу сифилиса. Гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию отрицает. В анамнезе операции по поводу ножевых ранений туловища (15 лет назад). Половой анамнез: в течение жизни было 3 половых партнера, последние 7 лет имеет постоянного полового партнера, он обследован — здоров. Беременностей не было. Вредные привычки: курит 1 пачку сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно. Прием наркотиков отрицает.

При объективном осмотре: кожные покровы без высыпаний, периферические лимфатические узлы не увеличены. Половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу. Губки уретры розовые, свободных выделений нет. Уретра несколько пастозна, безболезненна при пальпации. В аногенитальной области эритематозный очаг с четкими границами, лихенизацией, более выраженной в области больших половых губ (рис. 1, а). В области вульвы образование размером 1,5×2,0 см, красного цвета, неправильной формы, хрящевой плотности (см. рис. 1, б), на поверхности изъязвления, бело-желтый налет (фибрин), плотно прилегающий к поверхности (см. рис. 1, в). Слизистая оболочка влагалища и шейки матки умеренно гиперемирована, выделения умеренные гомогенные с небольшим количеством слизи, отмечается запах аминов.

Рис. 1. Результаты осмотра аногенитальной зоны пациентки Х.

а — выраженная лихенизация преимущественно в области больших половых губ; б — образование вульвы размером 1,5×2 см, красного цвета, неправильной формы, хрящевой плотности, в — на поверхности образования изъязвления с бело-желтым фибринозным налетом, плотно прилегающим к поверхности.

Сформулирован предварительный диагноз: Z11.3. Специальное скрининговое обследование на инфекции, передаваемые половым путем. Новообразование вульвы неуточненное.

При первичном осмотре пациентке выполнена дерматоскопия с помощью аппарата Dermline 3 (рис. 2), в ходе которой обнаружено наличие неровных линейных сосудов и сосудов-шпилек.

Рис. 2. Дерматоскопическая картина новообразования вульвы, наличие неровных линейных сосудов и сосудов-шпилек.

При обследовании методом ПЦР во влагалище и цервикальном канале выявлены следующие микроорганизмы: M. hominis, G. vaginalis, U. parvum. Тест на ВПЧ типов 16, 18 позитивный. При микроскопии мазка из генитального тракта выявлено повышенное количество гранулоцитов: в уретре 15–20 в поле зрения, в цервикальном канале 25–30, во влагалище 20–25. Исследование на сифилис: ИФА (IgG кп = 4,2), РИФ абс 2+, иммуноблот — отрицательно. ИФА: гепатиты, ВИЧ — отрицательно.

С учетом наличия неуточненного новообразования вульвы пациентка направлена на консультацию к онкологу.

Локальный статус при первичном обращении в Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины (ЧОКЦО и ЯМ): в области правой большой половой губы с переходом на правую малую половую губу обнаружено образование протяженностью до 1×1,5 см с экзофитным компонентом, белесого цвета, мягкоэластической консистенции. В области задней спайки с переходом на заднюю стенку влагалища, половые губы с двух сторон и до средней трети промежности, кожа и слизистая оболочка рыхлые, кровоточащие на протяжении 7–8 см. Параметральная область мягкая с двух сторон. Стенки прямой кишки мягкие. С целью верификации процесса взята биопсия образования вульвы. Гистологическое заключение: плоскоклеточная ороговевающая карцинома вульвы (G1) (рис. 3).

Рис. 3. Гистологическая характеристика биоптата вульвы.

Рост плоскоклеточной высокодифференцированной карциномы. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

При УЗИ паховых областей обнаружен единичный лимфатический узел справа размером 20–12 мм и слева размером 21–10 мм. Заподозрены метастазы в паховые лимфатические узлы. Выполнена пункционная биопсия паховых лимфатических узлов, однако в представленном для гистологического исследования материале обнаружена лишь стертость картины строения лимфатических узлов с явлениями реактивного синусового гистиоцитоза.

Заключение проведенной мультиспиральной компьютерной томографии: признаки злокачественной опухоли вульвы с распространением на промежность, нижнюю треть влагалища, высока вероятность инвазии в стенку анального канала; умеренно выраженная паховая лимфаденопатия.

Заключение консилиума онколог—радиолог—химиотерапевт: карцинома вульвы (гистологически — плоскоклеточный ороговевающий рак), II стадия (T2NxM0). Лимфаденопатия паховых лимфатических узлов. Рекомендовано начать лечение с проведения неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) с целью определения чувствительности опухоли к проводимому лечению для достижения операбельности или минимизации объема хирургического вмешательства. Запланирована НАПХТ по схеме паклитаксел + 3 цикла карбоплатин с проведением последующего контроля для решения вопроса о проведении хирургического лечения.

В последующем с учетом положительной динамики локального статуса на фоне проведенной НАПХТ намечен хирургический этап терапии, который включал вульвэктомию и операцию Дюкена.

Согласие на хирургическое вмешательство пациентка дала лишь спустя 4 мес. Предоперационное обследование: аногенитальная область чистая; на вульве опухоль не визуализируется; в области задней спайки белесоватое пятно до 3 см (100% резорбция опухоли). Паховые лимфатические узлы справа не увеличены. Слева пальпируется увеличенный до 4 см в поперечнике лимфатический узел плотноэластической консистенции, смещаемый, безболезненный. Стенки влагалища мягкие, слизистая оболочка не изменена. Шейка матки визуально чистая. Матка и придатки не пальпируются из-за выраженного слоя подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке. Стенки прямой кишки мягкие. Выделения из половых путей скудные, светлые, без запаха.

Произведена биопсия левого пахового лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования. Гистологически верифицирован метастаз плоскоклеточной ороговевающей карциномы в ткань лимфатического узла (рис. 4).

Рис. 4. Гистологическая характеристика биоптата левого пахового лимфатического узла.

Метастаз плоскоклеточной ороговевающей карциномы в лимфатический узел с субтотальным замещением лимфоидной ткани опухолью. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

С учетом результатов предоперационного обследования сформулирован диагноз: карцинома вульвы, IIIa стадия (Т2N1M0).

На первом этапе хирургического лечения пациентке выполнена вульвэктомия. Гистологическое исследование операционного материала: лоскут кожи с очаговым фиброзом, дезорганизацией структур дермы и фокальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией сосочкового слоя. Заключение: морфологическая картина хронического неспецифического продуктивного неактивного воспаления и фокальных рубцовых изменений дермы большой половой губы. Наличие атипичных клеток (в том числе по линиям резекции, в стенке нервных стволиков, в стенке и в просвете сосудов) в исследованном материале не выявлено. Описанные изменения могут соответствовать карциноме вульвы в состоянии полного терапевтического патоморфоза (рис. 5).

Рис. 5. Ложе опухоли после курса неоадъювантной полихимиотерапии и вульвэктомии.

Гистологическая картина хронического продуктивного неактивного воспаления (а) с локальными рубцовыми изменениями дермы большой половой губы (б). Атипичные клетки в объеме представленного материала отсутствуют. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

На втором этапе хирургического лечения произведена операция Дюкена слева. Удалены поверхностные и глубокие лимфатические узлы единым блоком с подкожной жировой клетчаткой левой пахово-бедренной области с участком широкой фасции бедра и резекцией большой подкожной вены. В жировой клетчатке определяется конгломерат из группы плотных лимфатических узлов размером 4,5×3,5×4,4 см. После гистологического исследования материала сформулировано заключение: в 1 из 6 лимфатических узлов метастаз плоскоклеточной ороговевающей карциномы с экстранодальным распространением на расстоянии 0,2 см. В остальных 5 лимфатических узлах реактивный синусовый гистиоцитоз, липоматоз, наличия атипичных клеток не обнаружено.

С учетом проведенных диагностических, лечебных мероприятий и анализа полученных данных сформулирован следующий диагноз:

C51.8. Рак вульвы, IIIa стадия (Т2N1М0) после 3 циклов НАПХТ (100% резорбция опухоли) и 2 этапов хирургического лечения (вульвэктомия, операция Дюкена слева).

Решение консилиума: с учетом стадии заболевания, полученного гистологического заключения планируется послеоперационная лучевая терапия на левую пахово-подвздошную область.

Заключение

Исследования последних лет свидетельствуют о многогранности этиологии и сложных механизмах развития плоскоклеточной КВ, особенно у пациенток молодого возраста, роли ВПЧ. Неспецифические жалобы могут обусловить обращение женщины с КВ к врачу-дерматовенерологу. Диагностический поиск должен включать скрининг для исключения инфекций, передаваемых половым путем, в том числе папилломавирусной инфекции, консультацию онколога, гистологическое, а при необходимости и иммуногистохимическое исследование биоптата опухоли. Представленное наблюдение направлено на привлечение внимания специалистов-дерматовенерологов к проблеме КВ у пациенток репродуктивного возраста, что позволит при раннем обращении женщины вовремя диагностировать патологический процесс и своевременно начать лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.