Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Коннов П.Е.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Орлов Е.В.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Особенности клинического случая: что скрывается за диагнозом?

Авторы:

Коннов П.Е., Орлов Е.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 933 раза


Как цитировать:

Коннов П.Е., Орлов Е.В. Особенности клинического случая: что скрывается за диагнозом? Клиническая дерматология и венерология. 2022;21(5):595‑598.
Konnov PE, Orlov EV. A clinical case: what’s behind the diagnosis? Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2022;21(5):595‑598. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma202221051595

Введение

В клинической практике определенные трудности представляют случаи заболеваний кожи, имеющих сходную симптоматику и требующих дифференциальной диагностики. Кроме того, некоторые клинико-лабораторные тесты могут вносить путаницу при выделении диагностических критериев заболевания, хотя и являются уточняющими диагностическими критериями.

Хронический актинический дерматит (ХАД) — представитель дерматозов с аномальной фоточувствительностью. Некоторое время назад считалось, что этот дерматоз встречается относительно редко, в 1–5 случаях на 10 тыс. населения, но сегодня отдельные исследователи отмечают увеличение его распространенности [1]. Заболевание присуще преимущественнно мужчинам старшей возрастной группы [2] и является фоточувствительным дерматозом с иммунологически опосредованными реакциями, которые проявляются зудящими поражениями с явлениями экзематизации на участках кожи, подверженных воздействию инсоляции [3, 4].

Механизмы развития ХАД в настоящее время уточняются, и в литературе по этому вопросу до сих пор ведутся споры. Некоторые исследователи считают, что данное заболевание относится к псевдолимфоме, индуцированной инсоляцией, причем существует мнение, что регулярное эпизодическое воздействие антигена и провоцирование обострения давно существующего активного ХАД может привести к трансформации ХАД в кожную Т-клеточную лимфому (КТКЛ). В то же время предполагается, что ХАД может быть связан с атопическим дерматитом [5]. В развитии ХАД в ряде случаев играют роль те же механизмы, что и при развитии контактной аллергии, той самой, которая или предшествует, или/ и сопутствует ХАД в виде аллергического контактного дерматита и экземы [6—8]. Механизмы, приводящие к развитию ХАД посредством развития и проявления реакций контактной аллергии (или фотоаллергии), до сих пор не до конца понятны.

Большинство исследователей при изучении клинических и гистологических особенностей выделяют наличие в основном CD8+-Т-клеток в дерме и паттерны адгезии активированных молекул в ХАД. Эти явления могут напоминать картину как аллергического контактного дерматита, так и атопического экзематозного процесса [9].

Принимая во внимание аномальную чувствительность хронического актинического дерматита, применение и фиксирование фотопробы является необходимым тестом для верификации окончательного диагноза [10], так как пациенты с ХАД имеют аномальную чувствительность к УФ-А и УФ-В и иногда к видимому свету [11, 12].

Клинический случай

Представляем клинический случай, демонстрирующий проявления контактной аллергии на фоне фотосенсибилизации у пожилого пациента

Пациент К., 63 года (рисунок), поступил в дерматологическое отделение клиники СамГМУ в мае 2020 г. с жалобами на распространенные экзематозные высыпания на коже лица, шеи и верхних конечностей.

Больной К., 63 года. Клинические проявления хронического актинического дерматита.

Анамнез. Болен в течение 5 лет. Высыпания появились во второй половине лета 2015 г. на лице и предплечьях во время пребывания за городом (на даче). В анамнезе поллиноз на березу и сорные травы в течение нескольких лет. Заболевания кожи в детском периоде отрицает. С учетом экзематозного характера высыпания и наличия сенной лихорадки в 2015 г. выставлен диагноз атопического дерматита и назначены топические глюкокортикостероиды (ТГКС) в сочетании со смягчающим кремом. В сентябре того же года во время уборки урожая в солнечную погоду повторно возникло обострение кожного процесса на тех же участках. Повторное назначение ТГКС в виде мази в течение 2 нед значительно улучшило состояние. В осенне-зимний период отмечал ремиссию заболевания. Однако в июне следующего года во время пребывания на даче состояние вновь ухудшилось, причем дальнейшее пребывание на солнце приводило к еще большему обострению. После повторного обращения к дерматологу лечился с диагнозом экземы коротким курсом парентеральных ГКС (дексаметазон 4 мг/сут) и ТГКС с дополнительным использованием эмолентов и фотозащитных средств. В дальнейшем, в течение 5 лет, отмечал преимущественное обострение в летний период, осенью-зимой наступала ремиссия. Настоящее обострение возникло уже в апреле, причем кожный процесс осложнился вторичной инфекцией. После назначения комбинированных ТГКС состояние купировалось, однако спустя 3 нед вновь обострилось. Был госпитализирован в дерматовенерологическое отделение клиник СамГМУ.

Объективные данные на момент поступления. Общее состояние удовлетворительное. Поражение кожного покрова носит распространенный, симметричный характер и располагается на коже лица, надплечья, груди и верхних конечностей. Очаги поражения представлены папуловезикулезными эффлоресценциями на эритематозном фоне бордового цвета с выраженной инфильтрацией и лихенизацией на лице, шее и кистях. Отмечаются множественные экскориации с образованием серозно-геморрагических корок. Субъективно — выраженный зуд.

Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Со стороны органов и систем — без выраженной патологии.

С учетом возраста и пола пациента, анамнеза заболевания, клинических проявлений предположен ХАД, актинический ретикулоид по МКБ-10.

Диагностическое обследование включало общеклинические исследования, фотопробу, стандартную серию аппликационных кожных проб «Аллертест», исследование уровня общего и аллерген-специфических IgE к сорным травам, культуральное микробиологическое обследование, биопсию с гистологическим исследованием, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов гепатобилиарной системы.

Результаты фотопроб выявили зачительно сниженный порог для УФ-А (2,0 Дж/см2) и УФ-Б (0,016 Дж/см2) индуцированной эритемы.

При постановке патч-теста выявлены положительные реакции на смесь карбаматов (++), канифоль (++), кобальта хлорид (+).

В анализе периферической крови отмечены эозинофилия до 9%, уровень общего IgE до 988 Ед/мл, а также выявлены положительные аллерген-специфические IgE к амброзии, тимофеевке, полыни.

Гистологическое исследование биопсии с зон, подверженных солнечному облучению, соответствует хроническому экзематозному процессу: наличие густого периваскулярного лимфоцитарного инфильтрата в поверхностном слое дермы и во внутриэпидермальном очаге наряду с фокальным спонгиозом акантозом и паракератозом.

Видовой состав микробиома с очагов поражения отличается увеличением колонизации S. aureus (103 lg КОЕ/см2).

УЗИ органов гепатобилиарной системы с последующей консультацией гастроэнтеролога выявило наличие признаков жирового гепатоза и хронического холецистопанкреатита вне обострения.

ХАД верифицирован на основании клинических проявлений, фоточувствительности пациента к УФ-А и УФ-Б, гистологических данных.

Пациенту проведен курс медикаментозной терапии согласно клиническим рекомендациям, включающий селективный иммуносупрессор (циклоспорин), системные ГКС, антигистаминные, дезинтоксикационные препараты и наружные средства. В результате проведенного лечения пациент выписан с улучшением на амбулаторное долечивание с рекомендациями.

Заключение

Приведенный клинический случай подчеркивает, что тщательный сбор анамнеза, объективный осмотр и дифференциальная диагностика очень важны, так как многие заболевания кожи могут имитировать ХАД, включая аллергические и фотоаллергические контактные дерматиты, высыпания, связанные с приемом лекарственных препаратов, Т-клеточную лимфому кожи и коллагенозы. Трудность своевременного распознавания и хроническое течение заболевания указывают на целесообразность совершенствования методов диагностики и лечения.

Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Financing. The study was done without sponsorship.

Литература / References:

  1. Huang CM, Asai Y. Chronic actinic dermatitis. CMAJ. 2018 Mar 12; 190(10):E297.
  2. Murphy GH, White IR, Hawk JLM. Allergic airborne contact dermatitis to compositae with photosensitivity — chronic actinic dermatitis in evolution. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 1990;7:38-39. 
  3. Menage H, Hawk JLM. The idiopathic photodermatoses: chronic actinic dermatitis. In: Hawk JLM, ed. Photodermatology. London: Arnold; 1999:127-142. 
  4. Paek SY, Lim HW. Chronic Actinic Dermatitis. Dermatol Clin. 2014 July; 32(3):355-361. 
  5. Pacheco D, Fraga A, Travassos AR, et al. Actinic reticuloid imitating s´ezary syndrome. Acta Dermatovenerologica Alpina, Panonica et Adriatica. 2012; 21:55-57. 
  6. Booth AV, Mengden S, Soter NA, Cohen D. Chronic actinic dermatitis. Dermatol Online J. 2008;14(5):10. 
  7. Geier J, Bauer A, Becker D, et al. Empfehlungen der Arbeitsgruppe “Photopatchtest” der Deutschen Kontaktallergie-Gruppe (DKG) zur Durchführung des Photopatchtests. JDDG: Journal Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2018;16(11):1363-1364. (In German).
  8. Потекаев Н.С., Олисова О.Ю., Виноградова Ю.Э., Игнатьев Д.В. Актинический ретикулоид. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013;4:14-18. 
  9. Forsyth EL, Millard TP. Diagnosis and pharmacological treatment of chronic actinic dermatitis in the elderly: An update. Drugs Aging. 2010;27(6):451-456. 
  10. Van de Pas CB, Kelly DA, Seed PT, et al. Ultravioletradiation induced erythema and suppression of contact hypersensitivity responses in patients with polymorphic light eruption. J Invest Dermatol. 2004;122(2):295-299. 
  11. Sidiropoulos M, Dionizio J, Martinez-Escala ME, Gerami P, Guitart J. Chronic actinic dermatitis/actinic reticuloid: A clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 37 cases. The American Journal of Dermatopathology. 2014;36(11):875-881. 
  12. Dawe RS. Chronic actinic dermatitis in the elderly. Drugs Aging. 2005;22(3): 201-207. 

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.