Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Елькин В.Д.

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

Седова Т.Г.

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

Плотникова Е.В.

Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий

Жукова А.А.

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

Гангренозная пиодермия: патогенетические ассоциации и клинические проявления, особенности течения у детей

Авторы:

Елькин В.Д., Седова Т.Г., Плотникова Е.В., Жукова А.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2853

Загрузок: 133


Как цитировать:

Елькин В.Д., Седова Т.Г., Плотникова Е.В., Жукова А.А. Гангренозная пиодермия: патогенетические ассоциации и клинические проявления, особенности течения у детей. Клиническая дерматология и венерология. 2022;21(2):207‑213.
Elkin VD, Sedova TG, Plotnikova EV, Zhukova AA. Pyoderma gangrenosum, pathogenetic associations, clinical presentation, and course features in children. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2022;21(2):207‑213. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma202221021207

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ред­кие фор­мы ауто­сом­но-ре­цес­сив­ных спи­но­це­ре­бел­ляр­ных атак­сий, ас­со­ци­иро­ван­ные с му­та­ци­ями в ге­нах ANO10 (ATX-ANO10) и SYNE1 (ATX-SYNE1). Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):32-38

Список сокращений:

БГП — буллезная гангренозная пиодермия

БК — болезнь Крона

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ВПП — вегетирующий пиодерматит-пиостоматит

ГП — гангренозная пиодермия

ПГП — поверхностная гангренозная пиодермия

ЯК — язвенный колит

ФНО-α — фактор некроза опухоли α

PAPA — Pyogenic sterile Artritis, Pyoderma gangrenosum, Acne

PAPASH — Pyogenic sterile Artritis, Pyoderma gangrenosum, Acne, Suppurative Hidradenitis

PASH — Pyoderma gangrenosum, Acne, Suppurative Hidradenitis

PASS — Pyoderma gangrenosum, Acne conglobata, Suppurative hidradenitis, axial Spondiloarthritis

Введение

Гангренозная пиодермия (ГП) представляет собой редкий стерильный воспалительный нейтрофильный дерматоз, проявляющийся полиморфной сыпью с доминирующими язвенными поражениями кожи на высоте развития. Впервые заболевание описано французским дерматологом L. Brocq в 1916 г., а современное название дали L. Brunsting, W. Goeckerman и P. O’Leary в клинике Мейо в 1930 г. [1].

Этиопатогенез заболевания сложен и до конца не изучен. Первоначально ошибочно считалось, что возникающие в процессе болезни язвы на коже имеют инфекционное происхождение и являются результатом распространения стрептококков и стафилококков из очагов поражения в кишечнике или легких. Позднее установлено участие в развитии заболевания различных нарушений иммунитета (иммунодефицитные состояния, дефекты миграции хемотаксиса и фагоцитоза нейтрофилов, аберрантные иммунные реакции, вовлекающие Т-лимфоциты, цитокины и др.) [2, 3]. Существенное значение имеет генетическая предрасположенность, что подтверждается развитием ряда синдромов, включающих ГП (синдромы PAPA1, PAPASH2, PASH3, PASS4) [3, 4]. Важным патогенетическим фактором является сочетание ГП с различными системными заболеваниями — воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит — ЯК и болезнь Крона — БК), болезнями крови (лейкозы, множественные миеломы, моноклональная гаммапатия), аутоиммунными заболеваниями (красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, аутоиммунный гепатит, васкулиты) [5—9]. Описаны случаи обнаружения у больных ГП злокачественных заболеваний (рак простаты, щитовидной железы, толстого кишечника) [10]. ГП может быть следствием лекарственной терапии ароматическими ретиноидами и хирургических вмешательств [11, 12]. В 25—50% случаев ассоциации ГП с другой патологией не отмечено.

Частота встречаемости ГП колеблется от 3 до 10 случаев на 1 млн популяции в год. Чаще болезнь регистрируют у взрослых в возрасте от 20 до 50 лет, преимущественно у женщин. В детском возрасте ГП встречается в 4—4,6% всех случаев заболевания [13, 14].

Клиника заболевания довольно разнообразна. Выделяют следующие основные формы ГП: классическую (язвенную), пустулезную, вегетирующий пиодерматит — пиостоматит, буллезную и поверхностную гранулематозную. ГП может также наблюдаться при ряде генетически обусловленных синдромов: PAPA, PAPASH, PASH, PASS, которые относят к группе аутовоспалительных заболеваний.

При классической форме первоначальные пузырьковые или пустулезные элементы быстро превращаются в язвы с неровными, элевирующими, часто подрытыми краями ярко-красного или синюшно-красного цвета. В процессе дальнейшего развития язвы медленно серпегинируют и могут занимать довольно большие участки кожи. Результатом заживления элементов являются атрофические неравномерно пигментированные и/или крибриформные рубцы. Обычная локализация очагов поражения — голова, туловище и конечности (рис. 1).

Рис. 1. Серпегинирующие язвы на коже спины, в области левой лопатки, покрытые толстыми корками, гипертрофические рубцы.

Одним из подтипов классической формы является генитальная ГП. При ней язвенное поражение, клинически напоминающее гангрену Фурнье, развивается в области вульвы, мошонки, полового члена. Одной из особенностей этого подтипа является частое поражение детей грудного возраста.

У больных ЯК или БК наблюдается другой подтип — перистомальная ГП с появлением характерных язв в перианальной области. Этот подтип часто возникает после илеостомии или колостомии. Провоцирующими факторами также могут являться раздражение кожи каловыми массами и/или адгезивными материалами повязок [15—17].

Другим маркером воспалительных заболеваний кишечника — ВЗК (ЯК и БК) считается вегетирующий пиодерматит-пиостоматит (ВПП). Связь этих заболеваний друг с другом подтверждается частой ассоциацией ВПП с ЯК (53% случаев) и с БК (11% случаев). ВПП под названием pyodermite vegetante описан французским дерматологом H. Hallopeau в 1889 г., он характеризуется появлением пустулезной сыпи на коже и слизистой оболочке полости рта с последующим образованием язв. Название, близкое к современному названию заболевания (pyostomatitis vegetans), дал P. McCarthy в 1949 г. (цит. по F. de Abreu Toledo Matias и соавт., 2011 [18]). В последние годы накопилось много сообщений, посвященных ВПП. Часть авторов считают его самостоятельной единицей [19], однако большинство расценивают как форму ГП. Помимо ассоциаций с ВЗК встречаются случаи ВПП с идиопатическим процессом, а также ассоциации с патологией печени (хроническим гепатитом, холангитом, перихолангитом), дефицитом цинка. Но в качестве основных причин, как и при классической ГП, рассматривают иммунные нарушения [20].

ВПП развивается преимущественно у взрослых, у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Дети болеют исключительно редко. В клинике преобладают сочетанные поражения слизистой полости рта и кожи (58—60% случаев). На слизистой оболочке полости рта возникают пустулезные высыпания с эритематозным ободком и быстро вскрывающейся покрышкой. Изъязвления располагаются по типу следа улитки, покрываются вегетациями и могут напоминать проявления вегетирующей пузырчатки [21, 22]. Наиболее частая локализация патологического процесса на слизистой полости рта — губы, десны, твердое и мягкое нёбо, миндалины. Кожные поражения характеризуются эволюционным полиморфизмом и представлены стерильными пустулами и везикулами, участками изъязвлений, покрытых толстыми, грубыми многослойными корками (рис. 2). Очаги поражения, как правило, асимметричны и располагаются в подмышечных ямках, паховых областях и наружных половых органах, реже поражаются лицо, туловище и конечности [23, 24].

Рис. 2. Распространенные толстые, грубые, многослойные корки, келоидные рубцы на коже нижних конечностей.

Другим редким вариантом ГП, ассоциированным с ВЗК, является пустулезная гангренозная пиодермия, описанная S. O’Loughlin и H. Perry в 1978 г. [25]. Для нее характерно появление множественных болезненных пустул с венчиком гиперемии, располагающихся преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и верхних отделах туловища. В процессе развития заболевания язвы не образуются, что затрудняет постановку диагноза.

Для поверхностной гангренозной пиодермии (ПГП) характерно возникновение поверхностных язв с вегетирующими грануляциями. Чаще всего они располагаются на лице, шее, туловище, реже — в области гениталий. Особенностью ПГП считают отсутствие ассоциированных заболеваний [26].

Буллезная (геморрагическая) гангренозная пиодермия (БГП) отличается возникновением бляшек красного цвета или крупных пузырей с серозным или геморрагическим содержимым. Дальнейшая эволюция высыпаний проходит через образование поверхностных язв, окруженных фиолетово-красным валиком, и более мелких пузырей по периферии. Итогом развития элементов является формирование атрофических и/или крибриформных рубцов. Как правило, БГП ассоциируется с миелодиспластическими синдромами, реже — с ВЗК, бронхиальной астмой, раком легкого [27]. Мы наблюдали больного с БГП, у которого после тщательного обследования был диагностирован рак щитовидной железы [10].

Кроме рассмотренных выше вариантов ГП сравнительно недавно описан ряд синдромов: PAPA, PAPASH, PASH, PASS, относимых к группе аутовоспалительных заболеваний.

Название синдрома PAPA является аббревиатурой, состоящей из начальных букв таких заболеваний, как Pyogenic sterile Artritis, Pyoderma gangrenosum, Acne. Синдром PAPA впервые описан J. Jacobs и E. Goetzl в 1975 г. [28] у 14-летнего мальчика, страдавшего в течение 12 лет рецидивами стерильного артрита и ГП, и выделен в самостоятельную нозологическую единицу N. Lindor и соавт. в 1997 г. [29]. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и обусловлено мутациями гена PSTPIP1/CD2BP1, картируемого на длинном плече 15-й хромосомы (15q) [30, 31]. В патогенезе также принимает участие избыточная секреция фактора некроза опухоли α и интерлейкина-1В, что доказывается положительными результатами лечения заболевания их ингибиторами [32]. В практике полная триада синдрома встречается не всегда. Стерильный пиогенный артрит появляется раньше, обычно в возрасте 1—5 лет. Частые рецидивы его могут заканчиваться деструкцией суставов. Конглобатные и кистозные акне возникают в юношеском возрасте, а гангренозная пиодермия встречается на любом этапе развития синдрома, чаще как феномен патергии.

Сведения о другом клинически похожем синдроме, названном синдромом PASH (Pyoderma gangrenosum, Acne, Suppurative Hydradenitis), появились в 2012 г. (M. Braun-Falco и соавт.) [4]. В отличие от синдрома PAPA при данном синдроме наблюдаются проявления ГП, острых или рецидивирующих акне и гнойного гидраденита. В связи с отсутствием мутации гена PSTPIP1 авторы расценили его как новую нозологию из группы аутовоспалительных синдромов.

V. Bruzzese в 2012 г. предложил аббревиатуру PASS для обозначения другого нового синдрома, включающего ГП, гнойный гидраденит, акне и спондилоартрит в разных сочетаниях. Симптоматология синдрома может быть более разнообразной в случае дополнительно возникающих у отдельных больных конъюнктивита, уретрита, узловатой эритемы, а также изъязвлений в полости рта и на половом члене [33].

В 2013 г. A. Marzano и соавт. [34] описали еще одно аутосомно-доминантное аутовоспалительное заболевание с тем же генетическим дефектом, что и у PAPA. В отличие от последнего этот синдром включает в себя еще одну патологию — гнойный гидраденит, он получил название PAPASH. В настоящее время в литературе описано 14 случаев ГП с семейной предрасположенностью [35].

В связи с разнообразием клинических проявлений и различной локализацией очагов поражения дифференциальный диагноз ГП достаточно затруднителен. Определенную помощь в постановке диагноза могут оказать диагностические критерии, предложенные W. Su и соавт. в 2004 г. [36]. Их делят на главные и малые. К главным критериям относят появление быстро прогрессирующих болезненных некролитических язв с фиолетовыми краями неправильной формы, а также отсутствие каких-либо причин изъязвления кожи (бактериальной и грибковой инфекции, сифилиса, туберкулеза и пр.). Малыми критериями предлагается считать наличие патергии в анамнезе и/или пестрых крибриформных рубцов неправильной формы с неровным рельефом; наличие системных заболеваний (воспалительные заболевания кишечника, гематологические заболевания и др.); характерные гистологические признаки (неспецифическое воспаление, стерильный нейтрофильный инфильтрат, лимфоцитарный васкулит); быстрый положительный эффект на системное лечение кортикостероидами. Для подтверждения диагноза требуется наличие обоих главных критериев и двух или более малых критериев.

ГП у детей в основных своих проявлениях соответствует ГП взрослых и развивается в тех же клинических формах. ГП среди детей обычно диагностируется в возрасте 3—17 лет (средний возраст 15,6 года) [9]. По данным J. Graham и соавт. (1994), из 46 детей с ГП только 4 ребенка были в возрасте до 1 года, наиболее ранний случай отмечен в возрасте 3 нед [37]. По данным E. Kechichian и соавт. (2017), обследовавших 170 больных моложе 18 лет, средний возраст заболевших детей составил 9,5 года, а средний интервал между дебютом заболевания и постановкой диагноза — 2 мес, при этом наиболее часто (у 83,6% больных) выявляли диссеминированные язвенные поражения [8]. ГП у детей часто начинается с пустул с последующей эволюцией в характерные язвы и рубцы [37, 38].

Локализация ГП у взрослых и детей примерно одинаковая, но в педиатрической популяции заметно чаще в патологический процесс вовлекаются голова и шея [37].

H. Bell и R. Parslew (2002) отмечают важность ранней диагностики поражений лица, так как последствием их может быть формирование обезображивающих крибриформных рубцов [39]. В наблюдаемом нами случае пиодерматита-пиостоматита рубцевание язв, локализовавшихся в углах рта, привело к формированию микростомы (рис. 3), а поражение конечностей явилось причиной формирования частичных рубцовых сгибательных контрактур в области локтевого и коленного суставов (рис. 4) [41]. По нашему мнению, при язвенных поражениях любой локализации важные факторы профилактики тяжелых осложнений — ранняя диагностика и своевременно начатое лечение.

Рис. 3. Микростома.

Рис. 4. Рубцовые сгибательные контрактуры в области локтевого (а) и коленного (б) суставов.

Характерной особенностью ГП у детей является более частое, чем у взрослых, обнаружение феномена патергии [40]. По наблюдениям J. Schoch и соавт. (2017), наличие феномена патергии отмечено у 62% больных ГП [9].

Спектр ассоциированной патологии у детей, больных ГП, примерно тот же, что и у взрослых. Однако в детском возрасте чаще регистрируют воспалительные заболевания кишечника [42, 43], артриты и лейкемию [39]. Реже, чем у взрослых, наблюдают сочетание заболевания с иммунодефицитами, генетическими синдромами и семейной предрасположенностью [9].

Лечение ГП у детей и взрослых строится на одних и тех же принципах. У большинства больных наблюдается хороший ответ на системные кортикостероиды. Типичные терапевтические подходы с целью контроля заболевания заключаются в применении системных и дополнительно топических кортикостероидов или ингибиторов кальциневрина с постепенной заменой оральных кортикостероидов другими иммуносупрессивными препаратами [9]. Вместо традиционно применяемых циклоспорина, метотрексата, дапсона и сульфасалазина все чаще рекомендуют использовать биологические препараты.

Заключение

ГП — редкий нейтрофильный хронический дерматоз, представляющий определенные трудности в диагностике и лечении. Сложность верификации диагноза во многом связана с разнообразием клинических проявлений. Существенную практическую помощь в плане постановки правильного диагноза может оказать использование больших и малых диагностических критериев. Клиническая картина заболевания у взрослых и детей практически одинакова, но у детей чаще встречается язвенное поражение кожи с локализацией в области головы и шеи, а также феномен патергии. Прогноз ГП во многом зависит от тяжести ассоциированной висцеральной патологии, а также определяется своевременностью диагностики заболевания и назначения адекватной терапии. При лечении ГП у детей важна совместная работа педиатра, дерматолога и других специалистов по максимально ранней санации выявленных нарушений и профилактике осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Д. Елькин, Т.Г. Седова

Сбор и обработка материала: Е.В. Плотникова, А.А. Жукова

Написание текста: В.Д. Елькин, Т.Г. Седова

Редактирование: В.Д. Елькин, Т.Г. Седова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: V.D. Elkin, T.G. Sedova

Collecting and interpreting the data: E.V. Plotnikova, A.A. Zhukova

Drafting the manuscript: V.D. Elkin, T.G. Sedova

Revising the manuscript: V.D. Elkin, T.G. Sedova


1PAPA — Pyogenic sterile Artritis, Pyoderma gangrenosum, Acne.

2PAPASH — Pyogenic sterile Artritis, Pyoderma gangrenosum, Acne, Suppurative Hidradenitis.

3PASH — Pyoderma gangrenosum, Acne, Suppurative Hidradenitis.

4PASS — Pyoderma gangrenosum, Acne conglobata, Suppurative hidradenitis, axial Spondiloarthritis.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.