Введение

Одна из самых популярных инъекционных манипуляций в косметологии — процедура контурной пластики. В последние годы становятся все более популярными процедуры введения филлеров с целью коррекции возрастных изменений рук (визуализация вен и сухожилий) для возмещения потерянного с возрастом объема жировой клетчатки тыла кисти, что дает длительный визуальный омолаживающий эффект [1—4]. С этой целью применяют различные филлеры на основе полимолочной кислоты, гидроксиапатита кальция, стабилизированной гиалуроновой кислоты или их сочетание. Как правило, филлеры вводят с помощью канюли. Кроме того, все филлеры анатомически обоснованно вводить в самый поверхностный уровень подкожно-жирового слоя кисти, где отсутствуют крупные сосуды и мышечные сухожилия, а именно над дорсальной поверхностной фасцией [5]. Однако при нарушении техники введения и при попадании в слишком глубокие слои, под дорсальную мембрану, или при введении слишком больших объемов филлера наблюдаются отсроченные отеки и нарушение чувствительности кожи тыла кисти вследствие механического сдавления сосудов и влагалищ сухожилий, что отрицательно отражается на качестве жизни пациентов.

При контурной пластике области тыла кисти безопаснее всего пользоваться канюлей. При введении филлера иглой или нарушении техники в раннем реабилитационном периоде могут возникать гематомы, экхимозы, сопровождаемые отеком различной степени выраженности, ощущением тяжести в кисти.

Вместе с тем растет и потребность в поиске наружных средств, ускоряющих восстановление кожи в месте проведенной ранее инъекции для сокращения реабилитационного периода. В данном случае обоснованно наружное применение Детрагеля — препарата, значительно уменьшающего восстановительный период и вероятность образования спаечного процесса и появления отсроченных осложнений после контурной пластики кистей.

Детрагель — уникальный комбинированный препарат, который оказывает комплексное местное действие, в частности обладает антикоагулянтным, противовоспалительным, венотонизирующим и антиагрегантным свойствами.

В составе Детрагеля 3 действующих вещества: гепарин натрия, эссенциальные фосфолипиды и эсцин, которые работают в синергии. Рассмотрим роль каждого компонента более подробно, опираясь на инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата¹.

Гепарин натрия — широко известный компонент с антикоагулянтными свойствами. В рамках реабилитации после косметологических процедур большое значение имеют такие свойства гепарина, как улучшение микроциркуляции и регенерация соединительной ткани за счет угнетения активности гиалуронидазы.

Эсцин представляет собой венотонизирующее средство растительного происхождения. В косметологии имеют особое значение такие характеристики эсцина, как противодействие активации лизосомальных ферментов, расщепляющих протеогликан, уменьшение проницаемости и ломкости капилляров, снижение процессов воспаления и улучшение микроциркуляции. Важно, что эсцин помогает ускорить устранение отека за счет уменьшения экссудации жидкости.

Тем не менее долгое время основной проблемой в применении местных лекарственных форм оставалось преодоление действующими компонентами кожного барьера. Благодаря наличию эссенциальных фосфолипидов в Детрагеле эта задача решается с помощью формирования липосомальной системы доставки [13]. В составе липосом эсцин и гепарин преодолевают кожный барьер и оказывают необходимое описанное ранее действие.

Часто в качестве филлера на область кисти используют гидроксиапатит кальция, с успехом применяемый в клинической практике с 2004 г. Его основными преимуществами являются быстрая коррекция благодаря гелю-носителю и продолжительный эффект за счет синтеза собственного коллагена [6—11]. Доказано, что микросферы гидроксиапатита кальция стимулируют фибробласты и оказывают мощное коллагенстимулирующее действие [12]. Минусом использования данного филлера является отсутствие специфического антидота, что предполагает более пристальное отношение к уровню введения и технике его использования. При возникновении поздних осложнений обычно применяются физико-фармакологическое воздействие, дарсонвализация, магнитотерапия. В качестве препаратов для физиотерапевтического воздействия применяют гормональные, ферментные препараты. Наружно ранее врачи-косметологи чаще всего использовали гомеопатическое средство на основе растительных компонентов в форме мази.

С целью более глубокого введения различных веществ и создания в коже их депо используют различные физические факторы, из которых наиболее часто применяют диадинамические токи. Данный вид глубокого фореза в кожу обладает рядом преимуществ перед другими видами физиотерапевтического введения благодаря обезболивающему, трофическому, дефиброзирующему и рассасывающему эффектам. Поскольку при глубоком введении филлера или введении большого объема препарата на основе гидроксиапатита кальция локальные отеки, проявления местной нейропатии, уплотнение со временем могут усиливаться из-за неконтролируемой стимуляции коллагена вокруг введенного препарата, применение диадинамофореза Детрагеля, с одной стороны, окажет более глубокое противовоспалительное действие посредством снижения проницаемости вен и улучшения микроциркуляции, с другой — уменьшит реабилитационный период за счет активации фибринолитической системы, что ускоряет деградацию патологически продуцируемого ригидного коллагена и процессов гидролиза. Физико-фармакологическое введение Детрагеля является обоснованным лечением возникших поздних нежелательных явлений и осложнений после введения филлеров, содержащих гидроксиапатит кальция, в область тыла кисти, положительно влияющим как на эстетический профиль, так и на качество жизни пациентов.

Цель исследования — изучение эффективности диадинамофореза лекарственного препарата Детрагель при коррекции поздних осложнений после введения филлеров на основе гидроксиапатита кальция (CaHA) в области кисти.

Материал и методы

Под наблюдением находились 34 женщины, средний возраст 35,7±4,1 года, с отсроченными осложнениями после введения филлера на основе гидроксиапатита кальция на тыле кисти, обратившихся из сторонних организаций. Из анамнеза: все пациентки около 1,5 мес назад получили процедуру введения препарата на основе гидроксиапатита кальция с целью коррекции возрастных изменений тыла кисти. Врач инъецировал иглой. После процедуры отмечены умеренный отек и болезненность, гематомы. По рекомендации лечащих врачей проводился массаж и «размывание» физиологическим раствором очагов гиперкоррекции, пациентки использовали внутрь НПВС, антигистаминные и обезболивающие препараты. Симптомы несколько уменьшились, но не разрешились полностью. Пациенток продолжали беспокоить различной степени выраженности преходящие отеки, местами онемение, гипо- или парестезии. На момент осмотра кожа тыла кисти розового цвета, несколько бледнее окружающих тканей, местами умеренно болезненная при пальпации. У всех пациенток при ультразвуковой сонографии определялись близко прилегающие к поверхностному слою кожи гиперэхогенные единичные диффузные очаги линейной формы, дерма — гиподермальная граница «стерта», а эхогенность окружающих тканей снижена, что соответствует ультразвуковой картине после введения филлеров на основе гидроксиапатита кальция и косвенным признакам отека окружающих тканей. Пациентки в зависимости от метода лечения разделены на 3 группы — наружно гомеопатическое средство на основе растительных компонентов в форме мази, Детрагель или диадинамические токи с нанесением Детрагеля. Распределение пациенток по группам проводили методом простой рандомизации: 1-я группа сравнения (n=11) — наружно гомеопатическое средство на основе растительных компонентов в форме мази** 2 раза в день, 20 дней; 2-я группа сравнения (n=12) — наружно Детрагель 2 раза в день, 20 дней; 3 группа, основная (n=11), — курс диадинамофореза Детрагеля, 10 процедур через день. Длительность лечения в каждой из групп 20 дней.

Для объективной оценки состояния больных и его динамики проведены следующие исследования:

1) дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) — цифровой показатель оценки негативного воздействия возникшего осложнения на разные аспекты жизни пациента, характеризующего качество его жизни в целом. Измеряется в интервале от 0 до 30.

2) визуально-аналоговая шкала (ВАШ, Visual Analogue Scale, VAS) — оценка степени болевого синдрома;

3) ультразвуковое сканирование кожи на аппарате Skin Scaner Dub («TPM», Германия) датчиком 30 МГц (регистрационное удостоверение №РЗН 2016/5165 от 26.04.17, бессрочно) с целью морфологической оценки дермы и измерения толщины и коэффициента плотности дермы и эпидермиса.

Данные показатели дают косвенную оценку наличия и степени выраженности внутридермального отека области тыла кисти. Пациенток обследовали до лечения, сразу после и через 1 мес после лечения.

Методика нанесения гомеопатического средства на основе растительных компонентов в форме мази² или Детрагеля: на чистую сухую кожу тыла кисти в месте отека или явлений пара- или гипостезии кожи 2 раза в день пациентки наносили гель до полного впитывания. Курс 20 дней, ежедневно. Наружное лечение пациентки переносили хорошо. Методика введения Детрагеля методом диадинамофореза: смачивали 4 прокладки дистиллированной водой (по 2 прокладки на каждую кисть). Использовали раздвоенный электрод размером 60×80 мм, воздействуя сразу на две кисти, расположение электродов поперечное, вид модуляции — короткий период. Одну прокладку размещали на тыле кисти, вторую — на ладонной поверхности, две другие — аналогично на другой кисти. На тыл каждой кисти предварительно наносили Детрагель, сверху помещали прокладку, смоченную дистиллированной водой. Препарат вводили с отрицательного полюса. Длительность процедуры 10 мин, через день, 10 процедур на курс лечения. Сила тока соответствовала уровню появления умеренных вибрационных ощущений. Все пациентки отметили хорошую переносимость физиопроцедур. Дополнительная анестезия не требовалась. При статистических расчетах использовали программу Statistica for Windows 10 фирмы «Statsoft».

Результаты

У всех пациенток при осмотре до проведения процедур уделяли внимание состоянию кожных покровов. Визуально, пальпаторно и при ультразвуковом исследовании кожи определяли единичные очаги уплотнения или контурации в зоне ранее введенного препарата на основе гидроксиапатита кальция, умеренные явления отечности области тыла кисти. Для оценки эффективности лечения использовали ДИКЖ — пациентки заполняли опросник на контрольных визитах (до лечения, после, через 1 мес после окончания лечения), результаты которого показали значительное положительное влияние диадинамофореза Детрагеля на изучаемый показатель. Об этом свидетельствует значительное сокращение восстановительного периода в основной группе как на 20-й день исследования (ДИКЖ в основной группе в 1,4 раза меньше, чем в 1-й группе сравнения, и в 1,2 раза меньше, чем во 2-й группе сравнения), так и через 1 мес после начатого исследования (ДИКЖ в основной группе меньше, чем в 1-й группе сравнения, в 2,5 раза, и в 1,8 раза меньше, чем во 2-й группе сравнения), что свидетельствует о более выраженном положительном результате диадинамофореза Детрагеля как в ближайший, так и в отдаленный исследовательский период (табл. 1). Болевой синдром характеризовался периодически возникающим чувством онемения кожи тыла кисти, явлениями повышенной или измененной местной чувствительности, периодическими умеренными болезненными ощущениями при движении кистей и оценивался по ВАШ. Во всех исследуемых группах отмечена положительная динамика оценки по ВАШ как сразу после, так и через 1 мес после лечения, однако в основной группе оценка по ВАШ снижалась значительно более интенсивно: в конце лечения показатель ВАШ в основной группе был меньше, чем в 1-й группе сравнения, в 1,9 раза, и меньше в 1,6 раза, чем во 2-й группе сравнения, а через 1 мес после проведенного лечения — меньше в 2,9 раза, чем в 1-й группе сравнения (табл. 2).

Таблица 1. Динамика ДИКЖ у пациенток до и после лечения

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий в группе в динамике по сравнению с 1-и сутками; ^# — p<0,05 — достоверность различий аналогичных показателей между группами.

Таблица 2. Показатели ВАШ у пациентов за период наблюдения

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий в группе по сравнению с показателем до лечения; ^# — p<0,05 — достоверность различий между аналогичными показателями основной группы и групп сравнения.

Кроме того, оценивали ультразвуковые показатели кожи в области патологического процесса: толщину и коэффициент плотности дермы, а также толщину эпидермиса исследуемой области. Толщина эпидермиса в исследуемых группах в дни наблюдения статистически достоверно не различалась. Однако данные ультразвукового сканирования кожи датчиком 30 МГц показали, что применение диадинамофореза Детрагеля дает значительный эффект уменьшения толщины дермы и увеличения коэффициента плотности дермы, что, вероятно, может быть связано с уменьшением внутрикожного отека, возникающего как реакция на сдавление поверхностно расположенных плотных участков в виде конгломератов, состоящих из кристаллов гидроксиапатита кальция и патологически продуцированного коллагена. Отмечены улучшение показателей ультразвуковой картины и достоверное уменьшение признаков внутрикожного отека в основной группе уже в конце лечения — по сравнению с исходными показателями толщина дермы в основной группе уменьшилась на 18% по сравнению с 1-й и 2-й группами сравнения, где уменьшение данного показателя составило 7 и 10% соответственно, а коэффициент ультразвуковой плотности дермы увеличился в основной группе на 14% против 4% и 8% в 1-й и 2-й группах соответственно (табл. 3). Динамика указанных показателей свидетельствует о более быстром уменьшении внутрикожного отека в основной группе по сравнению с группами сравнения как в ранние сроки наблюдения (сразу после лечения), так и через 1 мес после лечения.

Таблица 3. Данные ультразвукового сканирования кожи до и после лечения

Примечание. * — p<0,01 — уровень достоверности различий до и после лечения; ^# — p<0,05 — достоверность различий между аналогичными показателями основной группы и групп сравнения.

Визуально в основной группе уже в конце лечения явления отека и локальной нейропатии не определялись. В группах сравнения также наблюдалось клиническое улучшение в виде уменьшения явлений отечности и неприятных ощущений на коже тыла кисти. Через 1 мес после лечения визуально во всех группах отек не наблюдался. Это дает основание рекомендовать применение Детрагеля как наружно, так и путем более глубокого введения — диадинамофорезом, что значительно ускоряет период восстановления, быстро и эффективно устраняет отек и местные нейропатические явления, оказывает положительное влияние на эстетический профиль пациента, а также на качество его жизни.

Заключение

Несмотря на то что применение препаратов для контурной пластики на основе гидроксиапатита кальция с целью коррекции возрастных изменений для возмещения утраченного объема подкожно-жирового слоя тыла кисти является давним и популярным видом малоинвазивного омоложения, при несоблюдении техник введения или введении больших объемов препарата могут возникать как ранние, так и отсроченные серьезные осложнения, такие как длительные, постоянные или преходящие отеки и уплотнение кожи, нейропатические явления в зоне введения филлера, которые сложно корректируются из-за отсутствия специфического антидота и могут длительно ухудшать качество жизни пациента. Для недопущения подобных осложнений специалистам необходимо совершенствовать анатомические знания, отдавать предпочтения канюльным методикам и точно соблюдать рекомендуемую технику введения филлеров, тщательно оценивая уровень введения препаратов. Диадинамофорез Детрагеля показал себя как высокоэффективный, легко переносимый метод лечения. Кроме того, Детрагель рекомендовано применять и в ранний постинъекционный период локально на тыл кистей при гематомах, экхимозах и локальных отеках, возникающих при введении филлеров в область тыла кисти, что ускоряет их регресс и уменьшает риски возникновения поздних осложнений.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

¹Инструкция по медицинскому применению препарата Детрагель. ЛП-001044. Instruktsiya po meditsinskomu primeneniyu preparata Detragel’. LP-001044.

²Инструкция по медицинскому применению препарата Траумель мазь. ЛП-№(000264)-(РГ-RU). Instruktsiya po meditsinskomu primeneniyu preparata Traumel’ maz’. LP-№(000264)-(RG-RU).